LAPORAN MUTU DAN

INSIDEN KESELAMATAN
TRIWULAN I TAHUN 2023
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ....................................................................................................... 2

BAB I ............................................................................................................... 4
A. Pengumpulan Data dan Validasi Data Indikator Mutu .................................... 5
B. Analisis Hasil Capaian ............................................................................... 5
C. Laporan Capaian, Analisis, dan Rencana Tindak Lanjut INM ......................... 5
1. Kepatuhan KebersihanTangan .................................................................... 6
2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri ................................................. 7
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien ..................................................................... 8
4. WaktuTungguRawatJalan(≤60menit) ......................................................... 9
5. Kepatuhan Waktu Visite Dokter(sebelum pukul 20.00) ................................ 10
6. PelaporanHasilKritisLaboratorium ............................................................ 11
7. KepatuhanPenggunaanFormulariumNasional(≥80%) ................................. 12
8. KepatuhanUpaya Pencegahan RisikoPasienJatuh ........................................ 13
9. Kecepatan waktu tanggap terhadap Komplain............................................. 14
10. Kepuasan Pasien ..................................................................................... 15
11. Kepatuhan terhadap Clinical Patway ......................................................... 16
12. respon time pelayanan sectio caesaria ........................................................ 17
INDIKATOR MUTU PRIORITAS (IMP) RUMAH SAKIT .................................. 18
A. Pengumpulan Data dan Validasi Data Indikator Mutu Prioritas (IMP) RS ...... 18
B. Analisis Hasil Capaian ............................................................................. 18
C. Laporan Capaian, Analisis, dan Rencana Tindak Lanjut IMP-RS .................. 19
1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP): Kepatuhan pemasangan gelang
identitas pada pasien rawat inap ................................................................ 20
2. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas: Tingkat Kelengkapan Pengisian Surgical
Safety Checklist ...................................................................................... 21
3. Indikator Strategis Rumah Sakit: Persentase Kepuasan Pasien dan Keluarga .. 22
4. Indikator Perbaikan Sistem: Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium ................. 23
5. Indikator Manajemen Risiko: Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
............................................................................................................. 24
BAB III ............................................................................................................. 25
INDIKATOR MUTU PRIORITAS (IMP) UNIT .................................................... 25
A. Pengumpulan Data dan Validasi Data Indikator Mutu Prioritas (IMP) Unit .... 25
B. Analisis Hasil Capaian ............................................................................. 25
C. Laporan Capaian, Analisis, dan Rencana Tindak Lanjut IMP-Unit ................ 25
1. Cleaning Service: .................................................................................... 26
2. Farmasi .................................................................................................. 27
3. Gizi ....................................................................................................... 28
4. ICU ....................................................................................................... 29
5. IGD ....................................................................................................... 30
6. IT .......................................................................................................... 31
7. Kamar Bersalin ....................................................................................... 33
8. Kamar Operasi........................................................................................ 34
9. Keuangan ............................................................................................... 35
10. Laboratorium.......................................................................................... 36
11. Laundry ................................................................................................. 37
12. Neonatus ................................................................................................ 38
13. Pendaftaran ............................................................................................ 39
14. Ponek .................................................................................................... 40
15. Radiologi ............................................................................................... 41
16. Rawat Jalan ............................................................................................ 42

2
17. Rekam Medik ......................................................................................... 43
18. SDM ..................................................................................................... 44
BAB IV .......................................................................................................... 45
BAB V ........................................................................................................... 46
A. Indikator Nasional Mutu (INM) ................................................................ 46
B. Indikator Mutu Prioritas RS (IMP-RS) ....................................................... 47
Persentase Kepuasan Pasien dan Keluarga ........................................................... 47
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh............................................... 47
C. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) ................................................... 47
Hasil pengukuran data IMP-Unit, memperlihatkan tren capaian sebagai berikut: ...... 47
D. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) ............................................................. 49
Laporan insiden pada Triwulan I Nihil. Berdasarkan hasil tersebut dan berdasarkan
analisis yang telah dijabarkan dalam Bab IV, Komite Mutu memberi beberapa
rekomendasi perbaikan sebagai berikut. ..................................................... 49
BAB VI .......................................................................................................... 52
PENUTUP ...................................................................................................... 52

3
 BAB I
INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

Indikator Nasional Mutu (INM) pelayanan kesehatan yang ditetapkan

pemerintah (PMK Nomor 30 Tahun 2022 tentang Indikator Nasional Mutu
Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik,
Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, dan Unit
Transfusi Darah), adalah :
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
3. Kepatuhan Identifikasi
4. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visite dokter
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
12. Kecepatan waktu tanggap komplain
13. Kepuasan pasien
Profil INM ini diatur dalam Kamus Profil Indikator Mutu Rumah Sakit Musi
Medika Cendikia Tahun 2023. Untuk indikator “Ketepatan Waktu Visite Dokter”
mengalami penyesuaian dengan keadaan di RS Musi Medika Cendikia. Waktu
visite di INM dikatakan tepat waktu apabila visite dilakukan pada pukul 06.00-
14.00. Akan tetapi, di RS Musi Medika Cendikia, waktu visite dokter dikatakan
tepat waktu apabila visite dilakukan pada pukul 08.00-20.00. Penyesuaian ini
dilakukan dengan pertimbangan bahwa sebagian besar dokter di RS Musi Medika
Cendikia merupakan ASN yang bekerja pada RS milik pemerintah pada jam
kerja, yaitu pukul 08.00-14.00.

4
A. Pengumpulan Data dan Validasi Data Indikator Mutu

Data Indikator Nasional Mutu (INM) yang terkait dengan Unit

layanan/klinis tertentu, akan menjadi Indikator Mutu Unit tersebut. Data INM
dikelola oleh Subkomite Mutu Komite Mutu RS. Pengumpulan datanya
dilakukan oleh Staf Pengumpul Data Unit. Pemantauan pengumpulan data
INM di unit dilakukan oleh Penanggung Jawab Data Unit yang merupakan
Kepala Unit layanan/klinis dan/atau Subkomite Mutu.
Verifikasi dan validasi data INM tingkat unit klinis/layanan dilakukan
oleh Penanggungjawab Data Unit yang merupakan Kepala Unit
Klinis/Layanan sebelum data INM dilaporkan ke Subkomite Mutu pada awal
bulan, sama halnya dengan indikator mutu unit lainnya. Untuk data INM
yang termasuk dalam syarat harus dilakukan validasi, maka validasi tingkat
rumah sakit akan dilaksanakan oleh Subkomite Mutu.

B. Analisis Hasil Capaian

Hasil capaian indikator mutu dianalisis menggunakan grafik garis dan
memperlihatkan tren capaian. Bila indikator mutu ini adalah output dan
terkait dengan insiden keselamatan pasien, maka analisis akan
memperlihatkan band hasil grading matriksnya dan akan dianalisis sesuai
band tersebut.

Untuk memudahkan Direktur mengambil prioritas langkah perbaikan,

maka penilaian tren disimbolisasi dengan beberapa warna sebagai berikut :
: Telah mencapai target, capaian tetap/ meningkat
: Telah mencapai target, capaian menurun
: Belum mencapai target tapi capaian meningkat
: Belum mencapai target, capaian menurun

C. Laporan Capaian, Analisis, dan Rencana Tindak Lanjut INM

Laporan capaian, analisis dan rencana tindak lanjut yang disampaikan
dalam laporan ini sesuai dengan Laporan INM ke Kemenkes melalui SIMAR
Fasyankes.

5
 1. Kepatuhan KebersihanTangan

Nama
Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
Denominator dilakukan dalam periode observasi
Standar ≥85%

Grafik
Tren Menurun dengan capaian melebihi standar
Pada bulan Januari-Maret, tren pencapaian indikator kepatuhan
kebersihan tangan mengalami penurunan di bulan febuari dan
Analisis mulai meningkat kembali di bulan maret.
Upaya yang
telah
dilakukan Menyiapkan dan memperbanyak hand rub dan sabun cuci tanggan
Rekomendasi meningkatkan edukasi dan road show cuci tangan secara langsung
komite mutu maupun tidak langsung.

6
 2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri

Nama
Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Numerator jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
Denominator jumlah proses pelayanan yang sudah diobservasi
Standar 100%

Grafik

Tren Tetap dengan capaian sesuai standar

Pada bulan Januari-Maret, tren pencapaian indikator kepatuhan
Analisis
APD tetap stabil
Upaya yang
telah Tetap saling mengingatkan dengan tim - tim yang lain soal
dilakukan kepatuhan APD
Rekomendasi
komite mutu Tetap pertahankan pencapaian dan tetap di evaluasi perbulan.

7
 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Nama
Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Numerator jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
Denominator jumlah proses pelayanan yang sudah diobservasi
Standar 100%

Grafik

Tren Tetap dengan capaian sesuai standar

Pada bulan januari - maret Kepatuhan untuk pemasangan gelang
Analisis
identitas pasien tetap stabil.
Upaya yang
telah Tetap saling mengingatkan dengan tim - tim yang lain soal
dilakukan identitas pasien.
Rekomendasi
komite mutu tetap pertahankan pencapaian dan tetap d evaluasi perbulan.

8
 4. WaktuTungguRawatJalan(≤60menit)

Nama
Indikator Waktu tunggu rawat jalan
Jumlah dokter yang datang terlambat ≥ 15 menit dari jadwal
Numerator praktik yang telah ditentukan
Denominato
r Jumlah seluruh dokter yang praktik
Standar ≥80%

Grafik
Tren Tetap dengan capaian melebihi standar
Pada bulan Januari-Maret, tren pencapaian indikator waktu tunggu
Analisis rawat jalan mengalami peningkatan di bulan febuari dan maret
Upaya yang
telah Menghubungi dan mengingatkan lagi dokter via telpon atau chat
dilakukan pada saat waktu dokter praktek.
- Terus melakukan upaya mengingatkan dokter saat waktu praktek
Rekomendas - Perlu diadakan koordinasi dengan bagian manajemen/direksi
i komite untuk dapat ditindaklanjuti, mengingat pentingnya ketepatan waktu
mutu praktek poliklinik

9
 5. Kepatuhan Waktu Visite Dokter(sebelum pukul 20.00)

Nama
Indikator Ketepatan waktu jam visite dokter spesialis
Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00-20.00 yang
Numerator disurvei
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey dalam 1
Denominator bulan
Standar ≥80%

Grafik
Tren Tetap dengan capaian sesuai standar
Pada bulan Januari-Maret,tren pencapaian bulan febuari
Analisis meningkat dan mengalami penurunan kembali di bulan maret
Upaya yang
telah Mengingatkan kembali visite dokter dengan menghubungi via telp
dilakukan dan Chat ( whatapp ).
- Terus melakukan upaya mengingatkan dokter saat ada pasien
yang perlu divisite pada hari tersebut
- Perlu diadakan koordinasi dengan bagian manajemen/direksi
untuk dapat ditindaklanjuti, mengingat pentingnya ketepatan
waktu visite untuk tindak lanjut perawatan pasien dan
Rekomendasi memungkinkannya timbul komplain dari pasien/keluarga pasien
komite mutu atas keterlambatan visite dokter

10
 6. PelaporanHasilKritisLaboratorium

Nama
Indikator Angka penyerahan hasil pemeriksaan tidak lebih dari 1 jam
Jumlah Hasil laboratorium dari RJ/ RI / IGD (hematologi, urine,
kehamilan, faeces, albumin, globulin, total protein, sgot/ sgpt,
Numerator
bilirubin, lemak, faal ginjal, gula darah, hbsag, widal) yang tidak
melebihi 1 jam
Denominator Jumlah pemeriksaan dari RJ/ RI/ IGD
Standar 100%

Grafik

Tren Tetap dengan capaian sesuai standar

Pada bulan Januari-Maret 2023, angka pelaporan hasil kritis tidak
lebih dari 30 menit telah tercapai dengan tren pencapaian tetap
Analisis
sesuai standar. Hal ini dapat terjadi karena tertibnya petugas
laboratorium dalam menganalisis dalam mengeluarkan hasil kritis.
Upaya yang Meminta setiap petugas laboratorium agar tertib dalam
telah mengeluarkan hasil kritis dalam waktu yg ditentukan sehingga
dilakukan tidak terjadi hal yg tidak diinginkan
Rekomendas Pertahankan capaian dan tetap dilakukan pengawasan terhadap
i komite pelaporan hasil kritis agar setiap hasil kritis dapat dilaporkan
mutu dalam waktu <30 menit.

11
 7. KepatuhanPenggunaanFormulariumNasional(≥80%)

Nama
Indikator Kecepatan pelayanan resep obat di farmasi rawat jalan
Jumlah resep dengan waktu tunggu pelayanan obat pasien yang
disurvei dan tercapai dalam 1 bulan (obat racik ≤60 menit, obat
Numerator tablet ≤30 menit)
Denominator Jumlah resep yang disurvei dalam 1 bulan
Standar ≥80%

Grafik
Tren Tetap dengan capaian melebihi standar
Pada bulan Januari-Maret, tren pencapaian indikator kepatuhan
Analisis penggunaan formularium nasional bulan januari - maret stabil
Upaya yang
telah
dilakukan menyediakan obat - obatan berdasarkan formularium nasional
Rekomendasi terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan
komite mutu daftar yang di tetapkan secara nasional

12
 8. KepatuhanUpaya Pencegahan RisikoPasienJatuh

Nama
Indikator Kepatuhan Pencegahan Resiko Jatuh Pada Pasien
Jumlah pasien beresiko jatuh yang mendapatkan upaya
Numerator pencegahan resiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap beresiko jatuh
Standar 100%

Grafik
Tren Tetap dengan capaian sesuai standar
Pada bulan Januari-Maret, tren pencapaian indikator kepatuhan
Analisis pasien resiko jatuh tetap stabil

Upaya yang
telah Melakukan pemasangan pagar pengamanan pada pasien yang
dilakukan dapat stiker kuning
Rekomendasi Melakukan pemasangan pagar pengamanan pada pasien yang
komite mutu dapat stiker kuning

13
 9. Kecepatan waktu tanggap terhadap Komplain

Nama
Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
Numerator waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang disurvei
Standar ≥80%

Grafik
Tren Tetap dengan capaian sesuai standar
Pada bulan Januari-Maret, tren pencapaian indikator kecepatan
Analisis waktu tanggap komplain stabil dari bulan januari sampai maret
Upaya yang
telah
dilakukan meningkatkan pelayanan dengan sebaik- baiknya
Rekomendasi
komite mutu Efisiensi, efektifitas, keselamatan dan kesinambungan

14
 10. Kepuasan Pasien

Nama
Indikator Kepuasan Pasien
Numerator Jumlah Pasien puas terhadap layanan rumah sakit
Denominator Jumlah keseluruhan pasien
Standar 76,61%

Grafik
Tren Tetap dengan capaian sesuai standar
Pada bulan Januari-Maret, tren pencapaian kepuasan pasien
Analisis stabil
Upaya yang
telah dilakukan meningkatkan pelayanan dengan sebaik- baiknya
Rekomendasi
komite mutu Efisiensi, efektifitas, keselamatan dan kesinambungan

15
 11. Kepatuhan terhadap Clinical Patway

Nama
Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
Numerator pathway
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
Denominator diobservasi
Standar ≥80%

Grafik
Tren Tetap dengan capaian melebihi standar
Pada bulan Januari-Maret, tren kepatuhan terhadap alur kilis
clinical patway pada bulan febuari dan maret menurun dari pada
Analisis bulan januari
Upaya yang meningkatkanperencanaan terpadu yang di berikan kepada pasien
telah berdasarkan pelayanan medis, palayanan keperawatan dan standar
dilakukan pelayanan PPA.
Rekomendasi
komite mutu Efisiensi, efektifitas, keselamatan dan kesinambungan

16
 12. respon time pelayanan sectio caesaria

Nama
Indikator Angka keterlambatan pelayanan SC emergency
Jumlah pelayanan SC emergency dikamar bersalin lebih
Numerator dari/sama dengan 30 menit
Denominator Jumlah pelayanan SC emergency dikamar bersalin
Standar ≥80%

Grafik
Tren Tetap dengan capaian di bawah standar
Pada bulan Januari-Maret, tren pencapaian indikator respon time
Analisis pelayanan sectio caesaria pencapaian tetap dibawah standar.
Upaya yang
telah mengutamakan kecepatan dan ketepatan pada pasien cito agar
dilakukan keselamatan ibu dan anak
Rekomendasi mengutamakan kecepatan dan ketepatan pada pasien cito agar
komite mutu keselamatan ibu dan anak

17
 BAB II
INDIKATOR MUTU PRIORITAS (IMP) RUMAH SAKIT

Sesuai dengan Standar Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2022, Rumah Sakit
Musi Medika Cendikia memiliki beberapa Indikator Mutu yang dijadikan sebagai
Indikator Mutu Prioritas-Rumah Sakit (IMP-RS). Penetapan IMP ini berdasarkan
prioritas perbaikan di tingkat RS berdasarkan data mutu, insiden keselamatan
pasien dan tujuan strategis RS.

A. Pengumpulan Data dan Validasi Data Indikator Mutu Prioritas (IMP)

RS
Data IMP-RS yang terkait dengan Unit layanan/ klinis tertentu, akan
menjadi Indikator Mutu Prioritas (IMP) Unit tersebut. Data IMP RS
dikelola oleh Subkomite Mutu Komite Mutu RS. Pengumpulan datanya
dilakukan oleh Staf Pengumpul Data Unit. Pemantauan pengumpulan
data INM di unit dilakukan oleh Kepala Unit layanan/klinis dan
Subkomite Mutu.
Verifikasi dan validasi data IMP-RS dilakukan oleh Kepala Unit
Klinis/ Layanan sebelum data IMP-RS dilaporkan ke Subkomite Mutu
pada awal bulan, sama halnya dengan indikator mutu unit lainnya. Data
tersebut akan diverifikasi dan validasi lagi oleh Subkomite Mutu
apabila dibutuhkan.
Untuk IMP-RS yang merupakan angka Insiden keselamatan pasien
(IKP), maka data diambil dari Laporan Internal IKP yang diterima oleh
Subkomite Keselamatan Pasien.

B. Analisis Hasil Capaian

Hasil capaian indikator mutu dianalisis menggunakan grafik garis
dan memperlihatkan tren capaian. Bila indikator mutu ini adalah output
dan terkait dengan insiden keselamatan pasien, maka analisis akan
memperlihatkan band hasil grading matriksnya dan akan dianalisis
sesuai band tersebut.
Untuk memudahkan Direktur mengambil prioritas langkah

18
 perbaikan, maka penilaian tren disimbolisasi dengan beberapa warna
sebagai berikut :
: Telah mencapai target, capaian tetap/ meningkat
: Telah mencapai target, capaian menurun
: Belum mencapai target tapi capaian meningkat
: Belum mencapai target, capaian menurun

C. Laporan Capaian, Analisis, dan Rencana Tindak Lanjut IMP-RS

Laporan capaian, analisis dan rencana tindak lanjut IMP-RS
disampaikan dalam laporan ini.

19
 1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP): Kepatuhan
pemasangan gelang identitas pada pasien rawat inap

Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien rawat

Nama Indikator
inap
Numerator jumlah pasien masuk rawat inap memakai gelang identitas
Denominator jumlah semua pasien rawat inap 1 bulan
Standar 100%

Grafik

Tren Tetap dengan capaian sesuai standar

Pada bulan Januari-Maret, pencapaian tetap stabil di trimester
Analisis
I
Upaya yang telah
dilakukan Tetap melakukan identifikasi pasien dengan tim
Rekomendasi
komite mutu Tetap melakukan identifikasi pasien dengan tim

20
 2. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas: Tingkat Kelengkapan
Pengisian Surgical Safety Checklist

Nama
Indikator Tingkat kelengkapan pengisian surgical safety checklist (SSC)
Numerator Jumlah formulir SSC yang diisi lengkap
Denominator Total jumlah sampel formulir SSC yang dianalisis
Standar 100%

Grafik

Tren Tetap dengan capaian sesuai standar

meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
Analisis
kesesuaian tindakan prosedur yang telah di tetapkan
Upaya yang
telah
dilakukan kelengkapan pengisian surgical shefty checlist
Rekomendasi
komite mutu keselamatan pasien, fokus pada pasien, dan kesinambungan

21
 3. Indikator Strategis Rumah Sakit: Persentase Kepuasan Pasien dan
Keluarga

Nama
Indikator Ketepatan waktu Tanggap Komplain
Numerator Jumlah pasien komplain
Denominator Jumlah keseluruhan pasienn kompain
Standar 100%

Grafik
Tren Tetap dengan capaian sesuai standar
Pada bulan Januari-Maret, tren pencapaian indikator kecepatan
Analisis waktu tanggap komplain stabil dari bulan januari sampai maret
Upaya yang
telah
dilakukan meningkatkan pelayanan dengan sebaik- baiknya
Rekomendasi
komite mutu Efisiensi, efektifitas, keselamatan dan kesinambungan

22
 4. Indikator Perbaikan Sistem: Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Nama
Pelaporan hasil kritis laboratorium
Indikator
Numerator Jumlah hasil kritis yang dilaporkan ≤ 30 menit
Denominator Total jumlah hasil kritis yang diamati
Standar 100%

Grafik

Tren Tetap dengan capaian sesuai standar

Pada bulan Januari-Maret 2023, angka pelaporan hasil kritis tidak
lebih dari 30 menit telah tercapai dengan tren pencapaian tetap
Analisis
sesuai standar. Hal ini dapat terjadi karena tertibnya petugas
laboratorium dalam menganalisis dalam mengeluarkan hasil kritis.
Upaya yang Meminta setiap petugas laboratorium agar tertib dalam
telah mengeluarkan hasil kritis dalam waktu yg ditentukan sehingga
dilakukan tidak terjadi hal yg tidak diinginkan
Pertahankan capaian dan tetap dilakukan pengawasan terhadap
Rekomendasi
pelaporan hasil kritis agar setiap hasil kritis dapat dilaporkan
komite mutu
dalam waktu <30 menit.

23
 5. Indikator Manajemen Risiko: Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
Pasien Jatuh
Nama
Indikator Kepatuhan Pencegahan Resiko Jatuh Pada Pasien
Jumlah pasien beresiko jatuh yang mendapatkan upaya
Numerator pencegahan resiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap beresiko jatuh
Standar 100%

Grafik
Tren Tetap dengan capaian sesuai standar
Pada bulan Januari-Maret, tren pencapaian indikator kepatuhan
Analisis pasien resiko jatuh tetap stabil

Upaya yang
telah Melakukan pemasangan pagar pengamanan pada pasien yang
dilakukan dapat stiker kuning
Rekomendasi Melakukan pemasangan pagar pengamanan pada pasien yang
komite mutu dapat stiker kuning

24
 BAB III
INDIKATOR MUTU PRIORITAS (IMP) UNIT

Sesuai dengan Standar Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2022, Rumah

Sakit Musi Medika Cendikia menetapkan Indikator Mutu Prioritas (IMP)
Unit.

A. Pengumpulan Data dan Validasi Data Indikator Mutu Prioritas (IMP)

Unit
Pengumpulan data IMP-Unit dilakukan oleh Staf Pengumpul Data
Unit. Pemantauan pengumpulan data dilakukan oleh Kepala Unit
layanan/klinis dan Subkomite Mutu.

Verifikasi dan validasi data IMP-Unit dilakukan oleh Kepala Unit

Klinis/ Layanan sebelum data IMP-Unit dilaporkan ke Subkomite Mutu
pada awal bulan, sama halnya

B. Analisis Hasil Capaian

Hasil capaian indikator mutu dianalisis menggunakan grafik garis
dan memperlihatkan tren capaian. Bila indikator mutu ini adalah output
dan terkait dengan insiden keselamatan pasien, maka analisis akan
memperlihatkan band hasil grading matriksnya dan akan dianalisis
sesuai band tersebut.

Untuk memudahkan Direktur mengambil prioritas langkah

perbaikan, maka penilaian tren disimbolisasi dengan beberapa warna
sebagai berikut :
: Telah mencapai target, capaian tetap/ meningkat
: Telah mencapai target, capaian menurun
: Belum mencapai target tapi capaian meningkat
: Belum mencapai target, capaian menurun

C. Laporan Capaian, Analisis, dan Rencana Tindak Lanjut IMP-Unit

Laporan capaian, analisis dan rencana tindak lanjut IMP-Unit
disampaikan dalam laporan ini.

25
 1. Cleaning Service:

Nama Respon tanggapan petugas kebersihan ruangan kurang dari 15

Indikator menit
Jumlah ruangan yang mendapat respon pelayanan kebersihan
Numerator
kurang dari 15 menit
Jumlah ruangan yang mendapat pelayanan kebersihan selama 1
Denominator
bulan

Standar ≥90%

Grafik

Tren Tetap dengan capaian melebihi standar

Pada bulan Januari-Maret 2023, indikator respon tanggapan
petugas kebersihan ruangan kurang dari 15 menit telah mencapai
standar dengan tren pencapaian tetap. Hal ini dapat terjadi karena
Analisis adanya komitmen petugas CS dalam melaksanakan tugas dan
adanya koordinasiyang baik antara petugas CS dengan PJ shift
maupun dengan kepala bagian dalam melaksanakan tugas
pembersihan ruangan.
1. Komitmen Petugas CS Dalam Melaksanakan Tugas
Upaya yang
2. Koordinasi Petugas CS dengan PJ Shift Dalam Membersihkan
telah
Ruangan
dilakukan
3. Koordinasi Petugas CS dengan Kepala Bagian dalam Bekerja
Rekomendas
i komite Mempertahankan komitmen petugas dan koordinasi yang baik
mutu antara petugas CS dengan PJ Shift maupun Kepala Bagian.

26
 2. Farmasi
Nama
Indikator Kecepatan pelayanan resep obat di farmasi rawat jalan
Jumlah resep dengan waktu tunggu pelayanan obat pasien yang
Numerator disurvei dan tercapai dalam 1 bulan (obat racik ≤60 menit, obat
tablet ≤30 menit)
Denominator Jumlah resep yang disurvei dalam 1 bulan

Standar ≥80%

Grafik

Tren Tetap dengan capaian melebihi standar

Analisis memberikan pelayanan yang cepat dan berkualitas
Upaya yang
telah
dilakukan memberikan pelayanan yang cepat dan berkualitas
Rekomendasi
komite mutu efektivitas , efisien dan berkesinambungan

27
 3. Gizi
Nama
Indikator Ketepatan diet pasien rawat inap
Numerator Jumlah diet yang sesuai
Denominator Total jumlah diet pasien yang diamati (50 diet pasien/bulan)
Standar 100%

Grafik

Tren Menurun dengan capaian belum memenuhi standar

Terjadi Penurunan di bulan Maret 2023 dikarenakan kelalaian
petugas dalam mengidentifikasi pasien, sehingga menyebabkan
Analisis terjadinya kesalahan dalam pemberian diet pasien(tertukar antara
pasien Diet dengan Non Diet) dan keterlambatan dalam
mendistribusi makan pasien
Petugas bersangkutan sudah diberi teguran secara lisan,
Upaya yang mengingatkan kembali tentang SOP identifikasi pasien sebelum
telah menyajikan makan pasien, dan mengingatkan kembali kepada
dilakukan petugas untuk selalu berkoordinasi dan konfirmasi ke perawat
ranap inap mengenai data dan diet pasien.
Rekomendasi
komite mutu efektivitas , efisien dan berkesinambungan

28
 4. ICU
Nama Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
Indikator yang sama <72 jam
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
Numerator
yang sama <72 jam
Denominator Jumlah pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
Standar <3%

Grafik

Tren Tetap dengan capaian sesuai standar

Sejak Bulan Januari sampai dengan Maret, standar telah tercapai.
Analisis Tidak ada pasien yang kembali lagi ke ICU untuk kasus yang
sama <72 jam.
Upaya yang
telah Memastikan seluruh pasien yang pindah ke rawat inap sudah
dilakukan dalam keadaan stabil dan layak dipindahkan
Pertahankan capaian dengan terus memastikan bahwa saat keluar
Rekomendasi
dari ICU pasien sudah dalam keadaan stabil dan layak
komite mutu
dipindahkan.

29
 5. IGD
Nama
Indikator Respon time pelayanan dokter IGD ≤5 menit
Jumlah pasien dengan kumulatif waktu ≤5 menit dihitung sejak
Numerator
kedatangan sampai dilayani dokter yang di sampling secara acak
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50)
Standar ≤5 menit

Grafik

Tren Tetap dengan capaian sesuai standar

melakukan dengan cepat dan tepat sehingga mampu
Analisis
menyelamatkan pasien gawat darurat
Upaya yang
telah melakukan dengan cepat dan tepat sehingga mampu
dilakukan menyelamatkan pasien gawat darurat
Rekomendasi
komite mutu efektifitas dan keselamatan

30
6. IT

Nama
Indikator Angka penyelesaian permasalahan perangkat komputer
Jumlah permasalahan perangkat komputer (hardware dan
Numerator
software) di unit-unit RS MMC yang selesai dalam 1 bulan
Seluruh permasalahan perangkat komputer (hardware dan
Denominator
software) di unit-unit RS MMC dalam 1 bulan
Standar ≥80%

Grafik

Tren Menurun dengan capaian belum memenuhi standar

Berdasarkan grafik yang ada untuk capaian terget bulan Januari
sampai Maret sudah mecapai target mengalami penurunan dari
Analisis
sebelumnya sudah mencapai 100% menjadi 75%. Hal ini
disebabkan adanya perbaikan yang harus di service diluar.
Upaya yang Melakuan upaya perbaikan hardware dan software sesuai dan
telah tepat waktu, Memaintenance Hardware dan Software serta Follow
dilakukan Up pengajuan di pihak manajemen
Pada saat ada perbaikan yang melibatkan pihak ke 3, sebisa
Rekomendasi mungkin memastikan bahwa pihak ke 3 dapat menyelesaikan
komite mutu permasalahan secepatnya dalam bulan yang sama sehingga tidak
menurunkan pencapaian indikator mutu unit pada bulan tersebut.

31
32
7. Kamar Bersalin
Nama Ketersediaan tenaga dokter dan bidan untuk pertolongan
Indikator persalinan normal
Numerator Persalinan normal dibantu dokter terlatih dan bidan
Denominator Jumlah seluruh persalinan normal
Standar ≥75%

Grafik

Tren Meningkat dengan capaian melebihi standar

Sejak Bulan Januari sampai dengan Maret, standar telah tercapai.
Analisis Ketersediaan tenaga dokter dan bidan untuk pertolongan
persalinan normal.
Upaya yang Memastikan Ketersediaan tenaga dokter dan bidan untuk
telah pertolongan persalinan normal. memastikan ketersediaan tenaga
dilakukan dokter dan bidan untuk pertolongan persalinan normal.
Rekomendasi Pertahankan capaian dengan terus memastikan ketersediaan
komite mutu tenaga dokter dan bidan untuk pertolongan persalinan normal.

33
 8. Kamar Operasi
Nama
Indikator Tingkat kelengkapan pengisian surgical safety checklist (SSC)
Numerator Jumlah formulir SSC yang diisi lengkap
Denominator Total jumlah sampel formulir SSC yang dianalisis
Standar 100%

Grafik

Tren Tetap dengan capaian sesuai standar

meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
Analisis
kesesuaian tindakan prosedur yang telah di tetapkan
Upaya yang
telah
dilakukan kelengkapan pengisian surgical shefty checlist
Rekomendasi
komite mutu keselamatan pasien, fokus pada pasien, dan kesinambungan

34
 9. Keuangan
Nama
Indikator Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan
Numerator Jumlah laporan yang tidak tepat waktu (> 2 jam)
Denominator Jumlah seluruh laporan rawat inap
Standar ≤2%

Grafik

Tren Tetap dengan capaian melebihi standar

Pada bulan Januari dan Maret target pelaporan tercapai. Akan
tetapi, terjadi keterlambatan pada bulan Februari dikarenakan
Analisis
pengisian form jaminan belum lengkap sehingga waktu tunggu
konfirmasi akhir lebih lama.
Upaya yang
telah Mensosialisasikan untuk pengisian form diisi tepat waktu dan
dilakukan lebih awal sehingga waktu tunggu konfirmasi tidak terhambat.
Melakukan sosialisasi kepada petugas terkait agar tepat waktu dan
Rekomendasi
lebih awal dalam mengisi form sehingga waktu tunggu konfirmasi
komite mutu
tidak terhambat.

35
 10. Laboratorium
Nama
Indikator Angka penyerahan hasil pemeriksaan tidak lebih dari 1 jam
Jumlah Hasil laboratorium dari RJ/ RI / IGD (hematologi, urine,
kehamilan, faeces, albumin, globulin, total protein, sgot/ sgpt,
Numerator
bilirubin, lemak, faal ginjal, gula darah, hbsag, widal) yang tidak
melebihi 1 jam
Denominator Jumlah pemeriksaan dari RJ/ RI/ IGD
Standar ≥90%

Grafik

Tren Tetap dengan capaian sesuai standar

Pada bulan Januari-Maret 2023, angka penyerahan hasil
pemeriksaan tidak lebih dari 1 jam telah tercapai dengan tren
Analisis pencapaian tetap dan melebihi standar. Hal ini dapat terjadi karena
adanya kerja sama dan pemahaman yang baik mengenai indikator
mutu unit oleh seluruh staf laboratorium.
- Melakukan sosialisasi kepada petugas laboratorium mengenai
Upaya yang
indikator mutu unit untuk dapat menyerahkan hasil pemeriksaan <
telah
1 jam
dilakukan
- Tetap dalam pengawasan untuk tepat dalam mengeluarkan hasil
Pertahankan capaian dan tetap melakukan pengawakan agar
Rekomendasi
laboratorium selalu dapat tepat waktu dalam mengeluarkan hasil
komite mutu
pemeriksaan.

36
 11. Laundry

Nama
Indikator Ketepatan waktu distribusi linen bersih
Jumlah ruangan yang mendapat distribusi linen bersih tepat waktu
Numerator
sesuai jadwal
Jumlah seluruh ruangan yang mendapat distribusi linen bersih
Denominator
pada periode yang sama

Standar 100%

Grafik

Tren Meningkat dengan capaian melebihi standar

Pada bulan Januari-Maret 2023, indikator respon tanggapan
petugas linen kurang dari 15 menit telah mencapai standar dengan
tren pencapaian tetap. Hal ini dapat terjadi karena adanya
Analisis
komitmen petugas dalam melaksanakan tugas dan adanya
koordinasiyang baik antara petugas linen dengan PJ shift maupun
dengan kepala bagian dalam melaksanakan tuga.
1. Komitmen Petugas linen Dalam Melaksanakan Tugas
Upaya yang
2. Koordinasi Petugas linen dengan PJ Shift Dalam
telah
Membersihkan linen
dilakukan
3. Koordinasi Petugas linen dengan Kepala Bagian dalam Bekerja
Rekomendas
i komite Mempertahankan komitmen petugas dan koordinasi yang baik
mutu antara petugas linen dengan PJ Shift maupun Kepala Bagian.

37
 12. Neonatus
Nama Angka keberhasilan perawatan bayi dengan berat badan lahir
Indikator rendah
Numerator Jumlah bayi dengan berat badan lahir rendah yang berhasil dirawat
Denominator Jumlah bayi dengan berat badan lahir rendah
Standar 80%

Grafik

Tren Tetap dengan capaian sesuai standar

Tidak terdapat kasus bayi dengan BBLR pada bulan Januari-
Analisis
Maret.
1. Pemberian ASI / PASI ondeman
Upaya yang
2. Pengecekan berat badan oleh perawat setiap shift yang
telah
dilaprkan kepada DPJP
dilakukan
3. Menghangatkan bayi dalam inkubator
Tetap dilakukan sosialisasi internal unit mengenai upaya-upaya
yang harus dilakukan unit neonatus apabila terdapat bayi dengan
Rekomendasi
BBLR. Sehingga apabila terdapat kasus tersebut, maka setiap
komite mutu
petugas di unit neonatus telah mengetahui upaya apa saja yang
perlu dilakukan.

38
 13. Pendaftaran

Nama Tidak terjadi kesalahan penulisan dan pemberian dokumen rekam

Indikator medis
Numerator Jumlah rekam medis yang benar identitas dalam 1 bulan
Denominator Jumlah semua RM pasien dalam 1 bulan
Standar 100%

Grafik

Tren Tetap dengan capaian sesuai standar

Pada bulan Januari-Maret, indikator tidak terdapat kesalahan pada
penulisan dan pemberian dokumen rekam medis tercapai dengan
Analisis
tren pencapaian tetap dan sesuai dengan standar. Hal ini dapat
terjadi karena .....
Upaya yang
telah
dilakukan (yang sudah unit lakukan apa saja)
Pertahankan pencapaian. Selalu bekerja dengan teliti karena
kesalahan identitas atau kesalahan pemberian berkas rekam medis
Rekomendasi
dapat berdampak pada kesalahan pemberian
komite mutu
tindakan/obat/nutrisi/pemeriksaan yang bisa membahayakan
pasien.

39
 14. Ponek
Nama
Indikator Angka keterlambatan pelayanan SC emergency
Jumlah pelayanan SC emergency dikamar bersalin lebih dari/sama
Numerator
dengan 30 menit
Denominator Jumlah pelayanan SC emergency dikamar bersalin
Standar 0%

Grafik

Tren Tetap dengan capaian di bawah standar

Pada bulan Januari-Maret, tren pencapaian indikator respon time
Analisis
pelayanan sectio caesaria pencapaian tetap dibawah standar.
Upaya yang
telah mengutamakan kecepatan dan ketepatan pada pasien cito agar
dilakukan keselamatan ibu dan anak
Rekomendasi mengutamakan kecepatan dan ketepatan pada pasien cito agar
komite mutu keselamatan ibu dan anak

40
 15. Radiologi
Nama
Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax ≤ 3 jam
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
Numerator
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang di foto thorax dalam 1 bulan
Standar ≤ 4 jam atau ≤ 240 menit

Grafik

Tren Menurun dengan capaian melebihi standar

Analisis pencapaian target sesuai standar
Upaya yang
telah
dilakukan mempertahankan pencapaian sesuai standar antar petugas
Rekomendasi
komite mutu mempertahankan pencapaian sesuai standar antar petugas

41
 16. Rawat Jalan
Nama
Indikator Angka keterlambatan dokter terhadap jadwal praktik
Jumlah dokter yang datang terlambat ≥ 15 menit dari
Numerator
jadwal praktik yang telah ditentukan
Jumlah seluruh dokter yang praktik dalam waktu yang
Denominator
sama
Standar ≤5%

Grafik

Tren Meningkat dengan capaian melebihi standar

Pada bulan januari mengalami penurunan dan pada bulan
Analisis febuari mengalami peningkatan dan stabil pada bulan
maret.
Upaya yang
telah
dilakukan mempertahankan pencapaian sesuai standar antar petugas
Rekomendasi
komite mutu mempertahankan pencapaian sesuai standar antar petugas

42
 17. Rekam Medik
Nama Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
Indikator pelayanan
Jumlah rekam medis yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi
Numerator
lengkap
Denominator Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan
Standar 100%

Grafik

Tren Tetap dengan capaian sesuai standar

Pada bulan Januari-Maret, tren pengisian kelengkapan berkas
rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan tetap, dengan
capaian sesuai standar. Standar dapat tercapai karena pengisian
Analisis
kelengkapan berkas rekam medis maksimal 24 jam setelah selesai
layanan sudah tersosialisasikan dan diterapkan secara disiplin oleh
dokter/petugas pelayanan yang pengisi rekam medis.
Upaya yang
telah Mensosialisasikan kelengkapan berkas rekam medis 24 jam
dilakukan setelah selesai pelayanan
Pertahankan capaian. Petugas rekam medik sebisa mungkin terus
Rekomendasi mengingatkan unit terkait untuk melakukan pengisan rekam medis
komite mutu secara lengkap dalam waktu maksimal 24 jam setelah selesai
pelayanan.

43
 18. SDM

Nama
Indikator Kehadiran kerja yang datang tidak terlambat dan tidak mangkir
Jumlah karyawan dalam periode 1 bulan yang:
Numerator 1. tidak datang terlambat atau cepat pulang
2. tidak mangkir
Denominator Jumlah seluruh karyawan dalam periode satu bulan
Standar 98%

Grafik

Tren Menurun dengan capaian belum memenuhi standar

Terjadi Penurunan di bulan Maret 2023 dikarenakan masih
Analisis banyaknya karyawan yg kurang kesadaran diri untuk taat dan
tertib administrasi untuk melakukan finger print
Membuat surat edaran tentang wajib melakukan finger print bagi
Upaya yang seluruh karyawan dan surat edaran finger print ditempel di area
telah mesin finger print, menulis dibuku izin terlambat baik jam
dilakukan terlambat maupun alasan terlambat di bagian sdm, dan melapor ke
sdm apabila izin terlambat bisa melaui wa atau telepon
Mengusulkan kepada pihak manajemen/direksi untuk
Rekomendasi memberlakukan pemotongan gaji untuk karyawan yang terlambat,
komite mutu cepat pulang atau mangkir apabila tidak terdapat perbaikan setelah
surat edaran dibuat dan disosialisasikan.

44
 BAB IV
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

Tidak pernah ada laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP Nihil) pada bulan
Juni, Juli dan Agustus 2023. Hal ini perlu menjadi perhatian karena ada beberapa
kemungkinan penyebab mengapa tidak pernah terdapat laporan Insiden
Keselamatan Pasien.
1. Rumah sakit benar-benar telah berjalan dengan sangat baik sehingga tidak
pernah terjadi satu pun insiden. Sehingga laporan KPC, KTC, KNC, KTD
maupun Kejadian Sentinel nihil.
2. Civitas hospitalia belum memiliki pemahaman yang baik mengenai jenis-
jenis Insiden Keselamatan Pasien.
3. Civitas hospitalia belum memiliki pemahaman yang baik mengenai cara
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
4. Kurangnya kesadaran civitas hospitalia untuk melaporkan terjadinya Insiden
Keselamatan Pasien, baik karena takut disalahkan, malas menulis laporan,
dan sebagainya.
Akan tetapi, dari berbagai kemungkinan tersebut, tidak adanya laporan
Insiden Keselamatan Pasien di RS Musi Medika Cendikia kemungkinan besar
lebih disebabkan karena tidak pernah diadakannya pelatihan ataupun sosialisasi
berkelanjutan di RS Musi Medika Cendikia mengenai Insiden Keselamatan Pasien
sehingga pemahaman maupun kesadaran civitas hospitalia mengenai Insiden
Keselamatan Pasien belum terbentuk dengan baik. Adanya anggapan bahwa yang
harus dilaporkan adalah yang menyebabkan cedera ke pasien saja juga perlu
diubah. Pelaporan yang berjalan baik mengenai KPC, KNC ataupun KTC juga
akan sangat berguna untuk mencegah terjadinya insiden yang lebih berat pada
pasien lain di masa depan.
Usaha peningkatan kesadaran untuk melaporkan insiden perlu diupayakan
bersama dari tingkat unit hingga ke tingkat manajemen. Berjalannya pelaporan
dari unit tanpa adanya umpan balik dan dukungan dari manajemen akan
menyebabkan pelaporan sia-sia tanpa adanya tindak lanjut. Adanya semangat dari
manajemen tanpa keterlibatan unit tidak akan pernah menghasilkan suatu
pengambilan keputusan yang berdasarkan data riil di lapangan.

45
 BAB V
KESIMPULAN DAN RENCANA PERBAIKAN

A. Indikator Nasional Mutu (INM)

Hasil pengukuran data INM, memperlihatkan nilai tren capaian sebagai berikut :

No Judul Indikator Nilai Tren

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan
2 Kepatuhan Penggunaan APD
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien
4 Waktu Tunggu Rawat Jalan 60 Menit
5 Kepatuhan Waktu visite Dokter (< jam 20.00)
6 Pelaporan Hasil kritis Laboratorium (< 30 menit)
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
8 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
10 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
11 Kepuasan Pasien

Dari data didapatkan beberapa INM yang memerlukan rencana perbaikan yaitu
sebagai berikut.

1. Kepatuhan terhadap Clinical pathway

2. Untuk INM ini, RS telah memberlakukan CP penyakit fisik prioritas nasional,

namun belumadahasil audit klinis CP tersebut.
3. Kepuasan pasien, dengan capaian yang menurun meski masih sesuai target

Rekomendasi rencana perbaikan yang dapat disampaikan Komite Mutu

adalah:

1. Tim Audit Klinis perlu mengadakan pertemuan dan membahas

kendala belum adanya hasilaudit klinis. Sehingga hasil tersebut dapat
segera dilaporkan RS kepada Kemenkes.
2. Hasil SKM perlu dianalisis untuk mengetahui unsur pelayanan yang
mengalami penurunan nilai pada semester I ini.

46
B. Indikator Mutu Prioritas RS (IMP-RS)
Hasil pengukuran data IMP-RS, memperlihatkan tren capaian sebagai berikut:

No Judul Indikator Nilai

Tren
Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas pada Pasien
1
Rawat Inap
2 Tingkat Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist
3 Persentase Kepuasan Pasien dan Keluarga
4 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
5 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Dari data yang ada, dapat dilihat bahwa seluruh IMP RS telah
mencapai standar. Upaya yang harus dilakukan ke depannya adalah
bagaimana mempertahankan capaian agar dapat selalu tercapai.

C. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

Hasil pengukuran data IMP-Unit, memperlihatkan tren capaian sebagai
berikut:
Nilai
No Unit Judul Indikator
Tren
1 Cleaning Service Respon tanggapan petugas
kebersihan ruangan <15 menit
2 Farmasi Kecepatan pelayanan resep obat di
farmasi rawat jalan
3 Gizi a. Ketepatan diet pasien rawat inap
b. Ketepatan waktu distribusi
makan pasien
4 ICU Rata-rata pasien yang kembali ke
pelayanan intensif dengan kasus
yang sama <72 jam
5 IGD Respon time pelayanan dokter IGD
≤5 menit
6 IT Angka penyelesaian permasalahan
komputer
7 Kamar Bersalin Ketersediaan tenaga dokter dan

47
 Nilai
No Unit Judul Indikator
Tren
bidan untuk persalinan normal
8 Kamar Operasi Penundaan Operasi Elektif
9 Keuangan Ketepatan waktu penyampaian
laporan keuangan
10 Laboratorium Angka penyerahan hasil
pemeriksaan <1 jam
11 Laundry Ketepatan waktu distribusi linen
bersih
12 Neonatus Angka keberhasilan perawatan bayi
dengan berat badan lahir rendah
(BBLR)
13 Pendaftaran Tidak terjadi kesalahan penulisan
dan pemberian dokumen rekam
medis
14 Ponek Angka keterlambatan pelayanan SC
Emergency
15 Radiologi Waktu tunggu pelayanan pasien
thorax ≤4 jam
16 Rawat Jalan Angka keterlambatan dokter
terhadap jadwal praktik
17 Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam
medis 24 jam setelah selesai
pelayanan
18 SDM Kehadiran kerja yang datang tidak
terlambat dan tidak mangkir

Dari data yang ada, terdapat beberapa warna yang tidak hijau. Hal ini
menunjukkan perlunya dilakukan analisis lebih lanjut mengenai akar masalahnya
ataupun melakukan prosedur PDSA agar masalah yang ada dapat teratasi sehingga
capaian indikator mutu dapat sesuai dengan standar yang ada.
Unit-unit yang masih memerlukan perbaikan yaitu:
1. Gizi
2. IT
3. SDM
4. Ponek

48
D. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Laporan insiden pada Triwulan I Nihil. Berdasarkan hasil tersebut dan
berdasarkan analisis yang telah dijabarkan dalam Bab IV, Komite Mutu
memberi beberapa rekomendasi perbaikan sebagai berikut.
1. Mengadakan pelatihan oleh pakar yang kompeten mengenai Insiden
Keselamatan Pasien, pelaporannya, grading, analisis dan usaha tindak
lanjutnya dengan sasaran peserta utama Komite Mutu dan Komite
KPRS.
2. Mengadakan sosialisasi berkelanjutan mengenai Insiden Keselamatan
Pasien untuk seluruh staf/karyawan RS Musi Medika Cendikia setiap 1-3
bulan sekali.
3. Adanya dukungan dari manajemen berupa reward (bukan malah
blaming/menyalahkan) untuk staf yang melakukan pelaporan insiden
agar pelaporan bisa menjadi budaya di RS Musi Medika Cendikia
Palembang.

E. PDSA Untuk Indikator Mutu yang Belum Tercapai

PDSA dilakukan pada unit SDM karena hasil capaian indikator mutu
masih sangat jauh dari target sehingga perlu dilakukan evaluasi dan
perbaikan ke depannya. Adapun hasil capaian indikator mutu SDM adalah
sebagai berikut.
Indikator Target Jan Feb Mar
Kehadiran kerja yang ≥98% 47% 49% 43%
datang tidak terlambat dan
tidak mangkir

Masalah:

 Masih banyak karyawan yang lupa presensi datang/presensi pulang.

Apabila presensi datang/pulang saja (hanya salah 1), maka terhitung
tidak hadir.
 Masih banyak karyawan yang terlambat tanpa izin.

49
Upaya Tindak Lanjut:
Masalah 1. Pegawai lupa presensi datang/pulang (lupa salah
satu)
2. Masih banyak pegawai yang terlambat tanpa izin
Plan 1. Meningkatkan kedisiplinan karyawan untuk
fingerprint saat datang dan pulang.
2. Meningkatkan kesadaran karyawan untuk izin saat
tidak bisa hadir tepat waktu/tidak bisa hadir di waktu
kerjanya.
Do 1. Mengingatkan kembali karyawan RS MMC untuk
fingerprint datang dan pulang sesuai edaran tata tertib
kehadiran.
2. Mengingatkan karyawan untuk mengisi buku izin
terlambat/WA/telepon apabila hendak izin.
Study Melakukan pemantauan ketertiban kehadiran karyawan
selama 3 bulan (Juli-September 2023).
Action 1. Melakukan evaluasi kehadiran karyawan pada bulan
Juli-September 2023.
2. Memberlakukan mekanisme pemotongan gaji
karyawan yang terlambat/tidak hadir mulai TW IV
apabila tidak efektif dengan diingatkan saja (3 bulan
berturut-turut kedisiplinan kehadiran <98%).

Berikut merupakan bukti perbaikan hasil proses PDSA unit SDM:

1. Edaran Tata Tertib Kehadiran

Periode penerapan: Januari-September 2023, akan dievaluasi kembali akhir
September 2023

50
2. Mesin Fingerprint

51
 BAB VI
PENUTUP

Demikian Laporan Triwulan I tahun 2023 yang berisi hasil pengukuran

Indikator Mutu yang terintegrasi dengan Laporan Insiden Keselamatan Pasien di
RS Musi Medika Cendikia. Harapan kami, data yang telah dikumpulkan dan
dianalisis dapat menjadi bahan pertimbangan bagi direksi, dewan pengawas,
pemilik maupun pemangku kebijakan lain di RS Musi Medika Cendikia untuk
menlakukan pengambilan keputusan guna melakukan perbaikan ke depan.

Palembang, 15 April 2023

Ketua Komite Mutu

dr. Raden Achmad Hussein Fachruddin, Sp.B

52