finalSYLDA NAMARA RIZKIKA (074) LAPORAN PK III PDF

LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) III
Disusun oleh :
Sylda Namara Rizkika P2.06.37.0.18.074
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
TASIKMALAYA
2020
i
ii
KATA PENGANTAR
Puji Syukur penyusun panjatkan Alloh SWT atas limpahan rahmat-Nya

penyusun dapat menyelesaikan Laporan Praktik Klinik III tepat pada
waktunya. penyusunan laporan ini tentunya tidak terlepas dari berbagai pihak.
Oleh karena itu penyusun mengucapkan terima kasih kepada yang terhormat :
1. Ibu Ani Radiati, S.Pd, M.Kes., Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya;
2. Bapak Dedi Setiadi, SKM, M.Kes., Ketua Jurusan Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan , Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya;
3. Ibu Ida Wahyuni, AMd., Perkes., SKM, Pembimbing Praktik Klinik III;
4. Dosen dan staff Jurusan Rekam dan Informasi Kesehatan, Politeknik

Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya;
5. Seluruh pihak yang telah membantu dalam terselesainya penyusunan
laporan Praktik Klinik III yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu.
Penyusun menyadari bahwa laporan yang telah kami susun masih jauh
dalam kesempurnaan. Oleh sebab itu, diharapkan kritik dan saran yang
membangun demi penyusunan laporan yang selanjutnya. Penyusun berharap
laporan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Tasikmalaya, Juli 2020
Penyusun
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN PERSETUJUAN ............................................................................ i
HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................ ii
KATA PENGANTAR ..........................................................................................iii
DAFTAR ISI ..........................................................................................................iv
DAFTAR TABEL ............................................................................................... vii
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... viii
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ix
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................1
A. Latar Belakang Pelaporan ........................................................................1
B. Tujuan pelaporan.......................................................................................2
C. Manfaat Pelaporan ....................................................................................3
D. Ruang Lingkup Pelaporan .......................................................................4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..........................................................................5
A. Desain Formulir .........................................................................................5
1. Pengertian Desain Formulir ....................................................................5
2. Prinsip Desain Formulir ..........................................................................8
3. Aspek Desain Formulir............................................................................8
4. Pengertian Design Interface ....................................................................10
B. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan .................................................11
1. Statistik Data Administrasi......................................................................11
2. Statistik Data Case-Mix ...........................................................................13
iv
C. Manajemen Unit Kerja ............................................................................14
1. Perencanaan SDM Unit Rekam Medis ................................................... 14
2. Pengorganisasian Unit Kerja RMIK ..................................................... 16
3. Perencanaan Fasilitas Unit Kerja RMIK............................................... 19
D. Quality Assurance dan Manajemen Resiko ..........................................22
1. Quality Assurance .................................................................................. 22
2. Manajemen Resiko ................................................................................. 28
3. Patient Safety .......................................................................................... 32
4. Analisa Kuantitatif ................................................................................. 35
E. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang

berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) ................39
1. Sistem Reproduksi.................................................................................. 39
2. Sistem Kehamilan, Persalinan, dan Nifas ............................................. 41
3. Kondisi Perinatal .................................................................................... 42
4. Malformasi Kongenital .......................................................................... 43
BAB III HASIL KEGIATAN ............................................................................45
A. Desain Formulir .......................................................................................45
1. Formulir Manual ........................................................................................45
2. Formulir Elektronik ...................................................................................49
B. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan ...............................................53
1. Statistik Data Administrasi ........................................................................53
2. Statistik Data Klinis dan Case-Mix ...........................................................61
C. Manajemen Unit Kerja ...........................................................................78
1. Perencanaan SDM Unit Kerja RMIK .......................................................78

v
2. Struktur Organisasi Unit RMIK ............................................................... 82
3. Produktifitas Unit Kerja RMIK .................................................................92
4. Perencanaan Kebutuhan Rak DRM di Ruang Filing ...............................93
5. Desain Rak Elektronik ...............................................................................95
D. Quality Assurance dan Manajemen Resiko ..........................................96
1. Quality Assurance ......................................................................................96
2. Manajemen Resiko.....................................................................................98
3. Standar Pelayanan Minimal RMIK dalam Pelayanan RS .....................103
4. Patient Safety............................................................................................109
5. Analisis Kuantitatif ..................................................................................112
E. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang

berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT)120
1. Sistem Reproduksi……………………………………………………121
2. Sistem Kehamilan, Persalinan, dan Nifas ...............................................132
3. Kondisi Perinatal ......................................................................................137
4. Malformasi Kongenital ............................................................................143
BAB IV SIMPULAN DAN SARAN ...............................................................147
A. Simpulan ..................................................................................................147
B. Saran ........................................................................................................148
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
v
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
................................................................................................................ 25
Tabel 2.2 Kelengkapan Informed concent Setelah Mendapatkan Informasi
yang Jelas ............................................................................................... 26
Tabel 2.3 Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan.. 26
Tabel 2. 4 Waktu Penyediaan Dokumen rekam medis Pelayanan Rawat Inap .... 27
Tabel 2. 5 Anatomi Sistem Reproduksi Laki-laki .................................................. 39
Tabel 2. 6 Anatomi Sistem Reproduksi Perempuan ............................................... 39
Tabel 2. 7 Terminologi Medis Sistem Reproduksi Laki-laki................................. 40
Tabel 2. 8 Terminologi Medis Sistem Reproduksi Perempuan ............................. 40
Tabel 2. 9 Terminologi Medis Sistem Kehamilan, Persalinan, dan Nifas ............ 42
Tabel 2. 10 Terminologi Medis Periode Perinatal ................................................... 43
Tabel 2.11 Terminologi Medis Malformasi Kongenital...........................................44
Tabel 3.1 Evaluasi Formulir Assesmen Rehabilitasi Medik ....................................47
Tabel 3.2 Analisis Formulir Elektronik ....................................................................49
Tabel 3.3 Rekapitulasi Bulanan Sensus Harian ........................................................55
Tabel 3.4 Rekapitulasi Bulanan .................................................................................56
Tabel 3.5 10 Besar Penyakit Rawat Jalan .................................................................69
Tabel 3.6 10 Besar Penyakit Rawat Inap ..................................................................71
Tabel 3.7 10 Penyakit Penyebab Kematian Terbanyak Rawat Inap .......................73
Tabel 3.8 10 Tindakan Operasi Terbanyak Rawat Inap...........................................75
Tabel 3.9 Jumlah Pasien Rawat Inap Berdasarkan Kelas Perawatan ......................77
Tabel 3.10 Average, Max, Min .................................................................................78
Tabel 3. 11 Kualifikasi Pendidikan SDM Unit Kerja RMIK di RSUD Kabupaten
Ciamis 2019 .............................................................................................. 87
Tabel 3.12 Identifikasi……………………………………………………………….112
Tabel 3.13 Pelaporan yang Penting…………………………………………………..114
Tabel 3.14 Otentikasi………………………………………………………………...116
Tabel 3.15 Pencatatan dan Pendokumentasian yang Benar………...………………….119
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 3.1 Formulir Assesmen Rehabilitasi Medik .............................................................. 45

Gambar 3.2 Desain Interface Specify Requirement................................................. 50
Gambar 3.3 Desain Interface Responsiveness ......................................................... 51
Gambar 3.4 Desain Interface protection .................................................................. 51
Gambar 3.7 Sensus Harian ........................................................................................ 53
Gambar 3.10 Sensus Harian...................................................................................... 54
Gambar 3.11 Rekapitulasi Tahunan ......................................................................... 57
Gambar 3.12 Grafik Barber Johnson........................................................................ 59
Gambar 3.13 Kinerja Pelayanan ............................................................................... 63
Gambar 3.14 Data Pelayanan Rawat Jalan .............................................................. 66
Gambar 3.15 Data Pelayanan IGD ........................................................................... 66
Gambar 3.16 Data Pelayanan Penunjang Medis ..................................................... 67
Gambar 3.17 Data Pelayanan Rawat Inap ............................................................... 68
Gambar 3.18 10 Besar Penyakit Rawat Jalan .......................................................... 70
Gambar 3.19 10 Besar Penyakit Rawat Inap ........................................................... 72
Gambar 3.20 10 Besar Penyakit Penyebab Kematian Rawat Inap......................... 74
Gambar 3.21 10 Operasi Terbanyak Rawat Inap……………………………….. 76
Gambar 3.22 Jumlah Pasien Rawat Inap Berdasarkan Kelas Perawatan ............... 77
Gambar 3.23 Average, Max, Min ............................................................................. 78
Gambar 3.24 Desain Rak Elektronik........................................................................ 95
Gambar 3.25 Standar Prosedur Operasional……………………………………106
Gambar 3.26 Identifikasi………………………………………………………..112
Gambar 3.27 Pelaporan yang Penting…………………………………………..114
Gambar 3.28 Otentikasi………………………………………………………...117
Gambar 3.29 Pencatatan atau Pendokumentasian yang Benar…………………119
viii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Formulir Assesmen Rehabilitasi Medis

Lampiran 2 Formulir Monitoring Efek Samping Obat
Lampiran 3 Formulir Assesmen Keperawatan IGD
Lampiran 4 Desain Ulang Formulir Assesmen RM
Lampiran 5 Desain Ulang Formulir Monitoring E.S.O
Lampiran 6 Struktur Organisasi RMIK RSUD Ciamis
Lampiran 7 Dokumen Rekam Medis CM 4
Lampiran 8 SOP RSUD Ciamis
Lampiran 9 Soal Kodefikasi
ix
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan suatu hal yang sangat penting dalam menilai
kesejahteraan suatu negara. Dalam Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spritual maupun sosial yang
memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis.
Berbagai upaya telah dilakukan oleh pemerintah Indonesia untuk meningkatkan taraf
kesehatan masyarakatnya, salah satunya dengan meningkatkan kualitas pelayanan di
berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Kualitas pelayanan kesehatan dapat
ditingkatkan melalui manajemen informasi kesehatan yang baik.
Peningkatan manajemen informasi kesehatan dapat dicapai melalui
penyempurnaan pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan. Menurut
(Permenkes 269/ MENKES /PER/ III/ 2008) Rekam Medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang
telah diberikan serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Profesi Rekam Medis dan informasi kesehatan, diakui sebagai salah satu profesi
tenaga kesehatan seperti yang terdapat dalam Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan, disebutkan bahwa Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk
dalam kelompok tenaga keteknisian medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
j terdiri atas perekam medis dan informasi kesehatan, teknik kardiovaskuler, teknisi
pelayanan darah, refraksionis optisien/optometris, teknisi gigi, penata anestesi, terapis
gigi dan mulut, dan audiologis, oleh karena itu peran rekam medis dalam peningkatan
mutu pelayanan adalah dengan memberikan pelayanan yang cepat, pengolahan data
yang tepat, dapat memberikan pengamanan pada dokumen rekam medis, juga selalu
bersikap ramah dan memberikan pelayanan yang baik. Hal tersebut akan terwujud
apabila data yang dimasukan lengkap dan benar, kemudian produktivitas kerja yang
baik serta di tunjang dengan sarana dan prasarana yang memadai.
Peningkatan mutu di fasilitas pelayanan kesehatan perlu dilakukan perencanaan
sumber daya manusia diperlukan untuk melihat beban kerja yang dilakukan oleh
tenaga perekam medis sehingga sesuai dengan kapasitas dan kemampuan petugas.
Fasilitas pendukung dalam kinerja pun perlu diperhatikan agar terciptanya kelancaran
sistem di unit rekam medis agar sarana dan prasarana yang ada lebih efektif dan
efisien.
1
2
Berdasarkan hal tersebut, pembelajaran praktik klinik merupakan bagian yang

tidak terpisahkan dari sistem program pengajaran untuk mengaplikasikan
pengetahuan, sikap dan keterampilan, namun karena bersamaan dengan wabah
COVID-19 maka Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya melaksanakan Praktik Klinik ini
secara online sebagai cara atau upaya pencegahan penularan virus tersebut. Sehingga
mahasiswa mampu memahami kompetensi sebagai perekam medis dan informasi
kesehatan, walaupun melalui Praktik Klinik (PK) III online ini mahasiswa diharapkan
dapat mendalami kompetensi PMIK sesuai dengan perananya sebagaimana tertuang
pada PERMENKES No 377 Tahun 2007 tentang kompetensi Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan, khususnya dalam kompetensi Desain Formulir, Statistik
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Manajemen Unit Kerja (MUK), Quality Assurance
dan Manajemen Resiko, serta Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah-
masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis.
B. Tujuan Pelaporan
1. Tujuan Umum
Memberikan gambaran mengenai pengelolaan dan pelayanan rekam medis
pada bidang Desain Formulir, Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Manajemen
Unit Kerja, Quality Assurance dan Manajemen Resiko, Klasifikasi dan Kodefikasi
Penyakit serta masalah-masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan
Medis.
2. Tujuan Khusus
a. Desain Formulir meliputi:
1) Memberikan gambaran hasil identifikasi, analisis dan evaluasi tentang
formulir manual;
2) Memberikan gambaran hasil identifikasi, analisis dan evaluasi tentang
formulir elektronik yaitu SIMRS sesuai dengan prinsip umum design
interface.
b. Statistik Rumah Sakit meliputi :
1) Memberikan gambaran hasil intrerpretasi dan analisis data rawat jalan
(Sensus Harian, BOR, LOS, TOI, BTO);
2) Memberikan gambaran hasil intrerpretasi dan analisis data rawat inap (Grafik
Barber Johnson);
3) Memberikan gambaran hasil intrerpretasi dan analisis perhitungan statistik.
3
c. Manajemen Unit Kerja (MUK) meliputi:

1) Memberikan gambaran pengelolaan SDM dan fasilitas yang ergonomis di
Unit RMIK;
2) Memberikan gambaran pengelolaan prosedur kerja sistem RMIK.
d. Quality Assurance dan Manajemen Resiko
1) Memberikan gambaran hasil identifikasi dan analisis tentang sasaran mutu
unit rekam medis;
2) Memberikan gambaran hasil identifikasi dan analisis tentang kebijakan dan
standar prosedur operasional (SPO);
3) Memberikan gambaran hasil identifikasi dan analisis tentang standar
pelayanan minimal (SPM);
4) Memberikan gambaran hasil identifikasi dan analisis tentang analisis
kuantitatif rekam medis;
5) Memberikan gambaran hasil identifikasi dan analisis tentang manajemen
resiko dan patient safety.
e. Klasifikasi dan kodefikasi penyakit serta masalah-masalah yang terkait dengan
kesehatan dan tindakan medis (KKPMT IV A dan IV B) meliputi :
1) Mampu menentukan klasifikasi dan kodesikasi penyakit, tindakan dan
permasalahan kesehatan berdasarkan ICD-10, ICD-9-CM dan ICOPIM pada
sistem reproduksi, malformasi kongenital, deformasi, dan abnormal
kromosom, meliputi kondisi klinis, pemeriksaan penunjang, diagnosis, dan
terapi
2) Mampu menelusuri kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk
mendapatkan kode penyakit dan masalah terkait kesehatan serta kode
tindakan yang akurat.
3) Mampu memahami Clinical Documentation Improvement (CDI) dalam
menyelenggarakan pendokumentasian dokumen rekam medis.
B. Manfaat Pelaporan
1. Bagi Rumah Sakit
Sebagai masukan untuk meningkatkan manajemen mutu pengelolaan dan
pelayanan rekam medis di Rumah Sakit.
2. Bagi Akademik
a. Dapat memberikan masukan informasi serta sebagai sarana menambah
pengetahuan dan bahan perbandingan atau referensi serta bahan penelitian.
4
b. Menjadi tolak ukur keberhasilan mahasiswa dalam pencapaian kompetensi

pembelajaran.
3. Bagi Mahasiswa
Sebagai bahan untuk memperdalam pengetahuan dan wawasan tentang sistem
pengelolaan rekam medis, khususnya mengenai Desain Formulir, Statistik
Fasyankes, Manajemen Unit Kerja, Quality Assurance dan Manajemen Resiko,
dan Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup laporan praktik klinik III ini meliputi:
1. Ruang Lingkup Waktu
Pelaksanaan Praktik Klinik III secara online ini dilaksanakan pada tanggal 29
Juni 2020 sampai 11 Juli 2020.
2. Ruang Lingkup Tempat
Tempat pelaksanaan Praktik Klinik III ini dilaksanakan di Rumah Sakit
Singaparna Medika Citrautama Tasikmalaya pada Unit Rekam Medis.
3. Ruang Lingkup Materi
a. Desain Formulir;
b. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
c. Manajemen Unit Kerja (MUK);
d. Quality Assurance dan Manajemen Resiko;
e. Klasifikasi dan kodefikasi penyakit serta masalah-masalah yang terkait
dengan kesehatan dan tindakan medis (KKPMT IVA dan IVB).
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Desain Formulir
1. Pengertian Desain Formulir
Formulir rekam medis merupakan media untuk mencatat peristiwa yang
terjadi dalam organisasi ke dalam catatan. Data yang bersangkutan dengan
peristiwa dan transaksi pelayanan yang di rekam pertama kalinya sebagai dasar
pencatatan dan pengolahan selanjutnya. Pencatatan tersebut dimaksudkan untuk
direkam agar dapat di baca kembali dengan mudah, dalam urutan sistematis,
konsisten dan logis pada setiap lembar formulir dan antar formulir. Formulir yang
telah diisi tersebut disimpan sebagai dokumen sehingga dapat diambil untuk
digunakan pelayanan berikutnya.
a. Media Dokumen Rekam Medis Kertas (Paperbased)
Rekam medis dalam pelaksanaannya tidak lepas dari media sebagai
tempat menyimpan atau menuliskan hasil sebagai bukti dan dokumen
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien, seperti tertuang dalam
PERMENKES 269/PER/III/2008 tentang Rekam Medis dalam Pasal 1 ayat (1)
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Selanjutnya pada Pasal 1 ayat (6) yang
dimaksud dengan catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter
gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pemberian pelayanan kesehatan. Selain itu, pada Pasal 1 ayat (7) dijelaskan
bahwa dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan
tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar
pencitraan (imaging), dan rekam elektonik. Pada pasal 2 ayat (1) dijelaskan
bahwa Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik. Pasal 5 ayat (1) setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran, wajib membuat rekam medis, Pasal 5 ayat (2) rekam
medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, Pasal 5 ayat (3) pembuatan
rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui
pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, Pasal 5 ayat (4) setiap
pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
5
6
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung, Pasal 5 ayat (5) dalam hal terjadi
kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan, Pasal 5 ayat (6) pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.
Secara umum komponen rekam medis terdiri dari: formulir rekam
medis, clip atau fastener, pembatas dan folder rekam medis.
1) Formulir Rekam Medis
Rekam Medis terdiri dari banyak formulir yang semuanya
digunakan sesuai tujuan tertentu. Beberapa hal penting terkait dengan
formulir rekam medis adalah:
a) Semua formulir seharusnya dibuat dengan ukuran yang sama, biasanya
kertas ukuran A4.
b) Nama dan nomor rekam medis rekam medis pasien, serta judul
formulir seharusnya ditempatkan pada posisi yang sama pada setiap
formulir.
Hanya formulir yang disetujui oleh komite rekam medis yang boleh
dimasukkan dalam rekam medis.
2) Clip atau Fastener
Formulir-formulir rekam medis (kertas) seharusnya disatukan dalam
dengan clip atau fastener dan penambahan formulir tidak dapat dilakukan
dengan mudah.
3) Pembatas
Rekam medis yang baik adalah memberikan pembatas pada setiap
kunjungan pasien ke sarana pelayanan kesehatan agar dengan mudah
diidentifikasi kunjungan pasien.
4) Folder (sampul) Rekam Medis
Hal yang harus dperhatikan dalam merancang folder atau sampul
rekam medis yaitu:
a) Semua rekam medis seharusnya disimpan dalam folder rekam medis.
Folder sebaiknya terbuat dari kertas yang lebih tebal misalnya kertas
manila.
7
b) Folder rekam medis sebaiknya disimpan "on their spine" , pada bagian
lidah folder yaitu bagian dari folder yang memiliki bagian yang lebih
menonjol ke arah luar dibandingkan bagian yang lain sehingga nomor
rekam medis jelas terlihat oleh petugas filing.
c) Setiap sarana pelayanan kesehatan seharusnya menganggarkan
pembelian perlengkapan rekam medis setiap tahun.
d) Selain itu pada setiap folder rekam medis seharusnya tercantum: nama
pasien; nomor rekam medis; dan tahun kunjungan terakhir.
b. Media Dokumen Rekam Medis Elektronik (Computer Based)
Rekam Medis elektronik merupakan catatan Rekam Medis pasien
seumur hidup pasien dalam format elektronik tentang informasi kesehatan
seseorang yang dituliskan oleh satu atau lebih petugas kesehatan secara
terpadu dalam tiap kali pertemuan antara petugas kesehatan dengan klien.
Rekam Medis elektronik bisa diakses dengan computer dari suatu jaringan
dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan perawatan serta
pelayanan kesehatan yang efesien dan terpadu (Potter & Perry, 2009).
Rekam medis elektronik (rekam medis berbasis-komputer) adalah
gudang penyimpanan informasi secara elektronik mengenai status kesehatan
dan layanan kesehatan yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya, tersimpan
sedemikian hingga dapat melayani berbagai pengguna rekam medis yang sah.
Dalam rekam kesehatan elektronik juga harus mencakup mengenai
data personal, demografis, sosial, klinis dan berbagai event klinis selama
proses pelayanan dari berbagai sumber data (multimedia) dan memiliki fungsi
secara aktif memberikan dukungan bagi pengambilan keputusan medi s
(Shortliffe, 2001)
Pada isi rekam medis individual hendaknya mencerminkan sejarah
perjalanan kondisi kesehatan pasien mulai dari lahir sampai berlangsungnya
interaksi mutakhir antara pasien dengan rumah sakit. Pada umumnya struktur
rekam medis individual ini terdiri dari daftar masalah sekarang dan masa lalu
serta catatan-catatan SOAP (Subjective, Objective, Assessment, dan Plan)
untuk masalah-masalah yang masih aktif, rangkuman data klinis untuk
konsumsi manajer rumah sakit, pihak asuransi (data klaim), kepala unit klinis,
dan institusi terkait sebagai pelaporan. Suatu rangkuman data klinis yang
penting misalnya mengandung jumlah pasien rawat inap menurut ciri-ciri
demografis, cara membayar, diagnosis dan prosedur operatif Registrasi
8
penyakit. Misalnya kanker, merupakan sistem informasi yang berbasis pada

suatu komunitas atau wilayah administratif, mencakup semua kejadian
penyakit tertentu (misalnya segala jenis kanker) di antara penduduk yang
hidup di wilayah yang bersangkutan.
2. Prinsip Desain Formulir (AHIMA, 2002)
a. Formulir harus mudah diisi/dilengkapi
b. Cantumkan instruksi pengisian dan penggunaan dari formulir tersebut
c. Pada formulir harus terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan secara
jelas
d. Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan (RS) harus tercantum pada setiap
halaman formulir.
e. Nama, nomor RM dan informasi lain tentang pasien seharusnya tercantum
pada setiap halaman formulir.
f. Bar coding juga mencakup indeks formulir.
g. Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan
penggunaan formulir terkini.
h. Layout formulir secara fisik harus logis
i. Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu dengan yang
lainnya dikelompokkan menjadi satu kesatuan
j. Seleksi jenis huruf yang terstandar. Beberapa pakar menyarankan semua
dengan huruf kapital
k. Margin (batas tepi) disediakan yang cukup untuk kepentingan hole punches
l. Garis digunakan untuk memudahkan entry data dan memisahkan area pada
formulir
m. Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area formulir
n. Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan data
3. Aspek Desain formulir
Formulir dapat memuat informasi yang sesuai dengan kebutuhan, sehingga
diperlukan formulir yang tepat guna. Menurut Huffman (1994), perlu digunakan
aspek-aspek yang terdapat pada formulir, antara lain :
a. Aspek Anatomi
1) Kepala (heading)
Heading mencakup judul dan informasi mengenai formulir, nama
formulir, nama dan alamat organisasi, nomor formulir, tanggal penerbitan
dan halaman. Biasanya judul terletak pada bagian tengah atas.
9
2) Pendahuluan (introduction)
Introduction memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan
formulir. Biasanya tujuan ditunjukan oleh judul. Kalau penjelasan lebih
lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bisa dimasukkan di dalam
formulir untuk menjelaskan tujuan.
3) Perintah (instruction)
Instruction sebaiknya tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang,
karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit
pengisian. Formulir yang baik harus bersifat self-instruction artinya harus
berisi instruksi-instruksi yang jelas bagi pengisi untuk menuliskan data
tanpa harus bertanya lagi.
4) Badan (body)
Body merupakan badan formulir yang disediakan untuk kerja
formulir yang sesungguhnya.
5) Penutup (close)
Close merupakan merupakan ruangan untuk tanda tangan
pengautentikasi atau persetujuan.
b. Aspek Fisik
1) Warna
Desain formulir harus mempertimbangkan penggunaan warna dan
jenis tinta yang disesuaikan dengan kebutuhan dan keinginan dalam
merancang desain formulir. Warna yang baik adalah warna yang datanya
mudah dibaca, terutama bila menggunkan karbon. Warna yang baik adalah
warna yang cerah.
2) Bahan
Bahan harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah berat
kertas dan kualitas kertas yang berkaitan dengan permanency atau
penyimpanan.
3) Ukuran
Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan
dengan kebutuhan isi formulir. Usahakan ukuran kertas yang digunakan
berupa ukuran kertas yang standar dan banyak dijual.
4) Bentuk
Bentuk menyatakan bentuk vertical, horizontal, dan persegi
panjang.
10
c. Aspek Isi
1) Kelengkapan Item atau Butir Data Item
Data apa saja yang perlu dimasukkan dalam mendesain formulir.
2) Terminologi Data
Ada tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui oleh orang
awam yang perlu diberi keterangan dalam Bahasa Indonesia.
3) Istilah
Ada tidaknya istilah yang tidak diketahui oleh orang awam yang
perlu diberi keterangan dengan bahasa yang mudah dimengerti.
4) Singkatan
Ada tidaknya singkatan yang digunakan dalam formulir. Biasanya
setiap rumah sakit memiliki singkatan yang sesuai dengan kebijakan
rumah sakit.
5) Simbol
Ada tidaknya simbol yang digunakan dalam formulir. Biasanya
setiap rumah sakit menggunakan simbol standar yang sesuai dengan
kebijakan rumah sakit (Agatha Maria Puspandari Pudyastuti, 2018).
4. Pengertian Design Interface
Antar muka (User Interface) sangat diperlukan dalam suatu pembuatan
sistem. Dengan adanya antar muka, diharapkan pengguna akan mudah memahami
apa yang harus dilakukan dan menghindari terjadinya kebingungan saat
menggunakan sistem. Pressman (2010, p312).
a. Tujuan Desain Interface
Tujuan dari Desain Antarmuka Pengguna adalah untuk membuat
interaksi pengguna sesederhana dan seefisien mungkin, dalam hal mencapai
tujuan pengguna atau apa yang sering disebut dengan user-centered design.
b. Prinsip Umum Design User Interface
Menurut Deborah J. Mayhew, dengan General Principles Of UI Design,
atau Prinsip Umum Desain User Interface terdapat beberapa prinsip yang harus
dipahami para perancang sistem, terutama untuk mendapatkan hasil maksimal
dari tampilan yang dibuat. Diantaranya :
1) User Compatibility, yang bisa berarti kesesuaian tampilan dengan tipikal
dari user. Karena berbeda user bisa jadi kebutuhan tampilannya berbeda.
Misalnya, jika aplikasi diperuntukkan bagi anak-anak, maka jangan
menggunakan istilah atau tampilan orang dewasa.
11
2) Product Compatibility, istilah ini mengartikan bahwa produk aplikasi yang

dihasilkan juga harus sesuai. Memiliki tampilan yang sama/serupa. Baik
untuk user yang awam maupun yang ahli.
3) Task Compatibility, berarti fungsional dari task/tugas yang ada harus sesuai
dengan tampilannya. Misal untuk pilihan report, orang akan langsung
mengartikan akan ditampilkan laporan. Sehingga tampilan yang ada
bukanlah tipe data (dari sisi pemrogram).
4) Direct Manipulation, manipulasi secara langsung. Misalnya untuk
mempertebal huruf, cukup dengan ctrl+B.
5) Responsiveness, tampilan yang dibuat harus ada responnya. Misal, yang
sering kita lihat ketika ada tampilan please wait... 68%...
6) Protection, melindungi user dari kesalahan yang umum dilakukan.
Misalnya dengan memberikan fitur back atau undo.
B. Statistic Fasilitas Pelayanan Kesehatan
1. Statistik Data Administrasi
a. Pengertian Grafik Barber Johnson
Pada Tahun 1973, Barry Barber, M.A., PhD., Finst P., AFIMA dan
David Johnson, M.Sc berusaha merumuskan dan memadukan empat
parameter untuk memantau dan menilai tingkat efisiensi penggunaan Tempat
Tidur untuk bangsal perawatan pasien. (Sudra, Rano I.2008). Terdapat empat
garis bantu yang dibentuk oleh empat parameter Grafik Barber Johnson,
yaitu:
1) TOI pada umumnya menjadi sumbu horizontal.
2) AvLOS pada umumnya menjadi sumbu vertikal.
3) Garis bantu BOR merupakan garis yang ditarik dari pertemuan sumbu
horizontal dan vertikal, yaitu titik 0,0 dan membentuk seperti kipas.
4) Garis bantu BTO merupakan garis yang ditarik dan menghubungkan
posisi nilai AvLOS dan TOI yang sama.
b. Parameter Grafik Barber Johnson
Keempat parameter yang dipadukan tersebut BOR (Bed Occupancy
Rate), AvLOS (Average Length of Stay), TOI (Turn Over Interval), dan
BTO (Bed Turn Over). Perpaduan keempat parameter tersebut diwujudkan
dalam bentuk Grafik Barber Johnson (BJ). (Sudra, Rano I.2008). Berikut
keempat parameter dan penjelasannya:
12
1) BOR (Bed Occupancy Rate / percentage bed occupanpcy)

Bed Occupancy Rate (BOR) merupakan angka yang menunjukkan
presentase tingkat penggunaan Tempat Tidur pada satuan waktu tertentu
di Unit Rawat Inap (bangsal). Standard nilai ideal menurut Barber
Johnson untuk BOR 70 – 85 %. (Sudra, Rano I.2008)
Apabila nilai BOR lebih dari 85 % maka pelayanan yang dijalankan
oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain kurang efektif, hal
tersebut dapat dikarenakan:
a) Beban kerja tinggi
b) Ruang kerja terbatas namun penggunaan Tempat Tidur yang
berlangsung secara terus – menerus.

c) Meningkatnya kualitas pasien memperoleh perawatan yang layak
dibutuhkannya.
d) Memperpanjangkan masa penyembuhan pasien.
2) AvLOS (Average Length Of Stay)

Average Length Of Stay disebut juga lama dirawat merupakan
jumlah hari kalender dimana pasien mendapatkan perawatan rawat inap
di rumah sakit, sejak tercatat sebagai pasien rawat inap (admisi) hingga
keluar dari rumah sakit (discharge). Kondisi pasien keluar bisa dalam
keadaan hidup maupun mati. Jadi pasien yang belum keluar dari rumah
sakit belum bisa dihitung hari lama dirawatnya. NilaI ideal untuk
AvLOS adalah ± 3 – 12 hari. (Sudra, Rano I.2008). Total dari lama hari
rawat dapat diartikan sebagai jumlah hari rawat yang didapat pada
pasien, sampai pasien keluar hidup atau meninggal.
3) TOI (Turn Over Interval)
Turn Over Interval menunjukkan rata-rata jumlah hari sebuah
Tempat Tidur tidak ditempati pasien. Hari “Kosong” ini terjadi antara
saat Tempat Tidur yang ditinggalkan oleh seorang pasien sehingga
digunakan lagi oleh pasien berikutnya. Nilai ideal Turn Over Interval
(TOI): 1-3 hari (Sudra, Rano I. 2008)
4) BTO (Bed Turn Over)
Bed Turn Over atau Troughput merupakan rerata jumlah pasien
yang menggunakan setiap Tempat Tidur dalam periode tertentu. Nilai
BTO sangat membantu dalam menilai tingkat penggunaan Tempat Tidur
karena dalam dua periode bisa diperoleh angka BOR yang sama tetapi
13
angka BTO berbeda. Nilai ideal Bed Turn Over (BTO) minimal 30
pasien dalam periode 1 tahun. Artinya, 1 Tempat Tidur diharapkan
digunakan 30 pasien dalam 1 tahun, berarti 1 pasien rata – rata dirawat
selama 12 hari. Hal ini sejalan dengan nilai standar ideal AvLOS yakni 3
– 12 hari. (Sudra, Rano I. 2008)
c. Manfaat Grafik Barber Johnson
1) Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan Tempat Tidur dari suatu
unit dari waktu ke waktu dalam periode tertentu.
2) Memonitor perkembangan pencapaian target efisiensi penggunaan
Tempat Tidur yang telah ditentukan dalam suatu periode tertentu.
3) Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan Tempat Tidur antar unit
dalam periode tertentu memantau dampak dari suatu penerapan
kebijakan terhadap efisiensi penggunaan Tempat Tidur.
4) Mengecek kebenaran laporan hasil perhitungan empat parameter
efisiensi penggunaan Tempat Tidur (Oktariani, 2015).
2. Statistik Data Case-Mix
Case-Mix merupakan sistem pembiayaan pelayanan kesehatan
yang berhubungan dengan mutu pemeratan dan keterjangkauan yang
merupakan unsur-unsur dalam mekanisme pembayaran biaya pelayanan
kesehatan untuk pasien yang berbasis campuran. Case-Mix merupakan
suatu format klasifikasi yang berisikan kombinasi beberapa jenis penyakit
dan tindakan pelayanan di suatu rumah sakit ataupun puskesmas dengan
pembiayaan yang dikaitkan dengan mutu dan efektivitas pelayanan.
Dalam sistem Case-Mix, yang menjadi perhatian adalah bauran
kasus, yaitu apakah diagnosis utama yang ditegakkan pasien serta
komplikasi apa yang mungkin terjadi akibat diagnosis utama tersebut.
Diagnosis utama itu lah yang dijadikan acuan untuk menghitung biaya
pelayanan.
Selain memberikan fokus dalam masalah penghitungan biaya,
Case-Mix juga memberikan standar nasional mengenai berapa biaya yang
harus dikenakan untuk diagnosis tertentu. Hal ini memberikan kepastian
sekaligus transparansi pada masyarakat sebagai pengguna jasa pelayanan
kesehatan. Dengan demikian, biaya dapat diprediksi, dan keuntungan yang
diperoleh lebih pasti. Dengan data yang begitu lengkap dan akurat, Case-
Mix juga dapat berfungsi sebagai memajukan puskesmas dalam
14
melakukan penilaian terhadap berbagai pelayanan yang telah diberikan.

Pengembangan pelayanan kesehatan dengan pembiayaan atau pembayaran
yang terstandar akan dapat memberikan banyak keuntungan baik bagi
pasien, penyedia pelayanan kesehatan dan pihak penyandang dana
lainnya.selain itu juga bisa dapat dilakukan evaluasi mutu pelayanan
dengan mudah.
C. Manajemen Unit Kerja
1. Perencanaan Sumber Daya Manusia Unit Rekam Medis
a. Pengertian Perencanaan Sumber Daya Manusia
Sumber daya manusia kesehatan adalah tenaga kesehatan profesi
termasuk tenaga kesehatan strategis, dan tenaga kesehatan non profesi, serta
tenaga pendukung atau penunjang kesehatan yang terlibat dan bekerja serta
mengabdikan dirinya dalam upaya dan manajemen kesehatan (SKN, 2009).
Berdasarkan World Health Organization (WHO), SDM Kesehatan
adalah semua orang yang kegiatan pokoknya ditujukan untuk meningkatkan
kesehatan. Mereka terdiri atas orang – orang yang memberikan pelayanan
kesehatan seperti dokter, perawat, apoteker, teknisi labolatorium,
manajemen, serta tenaga pendukung seperti bagian keuangan, supir, dan lain
sebagainya. Perencanaan sumber daya manusia adalah proses analisis
dan identifikasi yang dilakukan organisasi terhadap kebutuhan akan
sumber daya manusia, sehingga organisasi tersebut dapat menentukan
langkah yang harus diambil guna mencapai tujuannya. Selain itu,
pentingnya diadakan perencanaan sumber daya manusia ialah organisasi
akan memiliki gambaran yang jelas akan masa depan, serta mampu
mengantisipasi kekurangan kualitas tenaga kerja yang diperlukan
(BPPSDM, 2010).
b. Tujuan Perencanaan SDM
Tujuan perencanaan SDM adalah menghubungkan SDM yang ada

untuk kebutuhan pada masa yang akan datang untuk menghindari kekeliruan
pengelolaan dan tumpang tindih dalam pelaksanaan tugas (BPPSDM,
2010)Tujuan perencanaan SDM adalah untuk menentukan jumlah SDM
berdasarkan karakteristiknya masing – masing (usia, pendidikan, keahlian,
sifat dan lain sebagainya) yang dibutukan organisasi untuk mencapai
tujuan statistik, operasional, dan fungsionalnya. (BPPSDM, 2010).
Sumber daya manusia juga dapat menjadi inventariasi, inventarisasi

15
yang dimaksud meliputi : Jumlah pegawai, Kualifikasi, Masa Kerja,

Pengetahuan, Bakat dan Minat. Hasil inventasrisasi digunakan untuk :
Promosi, Peningkatan Kemampuan, Perpindahan. (Rivai, 2004)
c. Metode Perencanaan SDM
Metode perencanaan kebutuhan SDM kesehatan berdasarkan
KEPMENKES No. 81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan
Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di Tingkat Provinsi,
Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit, secara garis besar dapat di
kelompokkan kedalam tiga kelompok besar yaitu :
1) Perencanaan kebutuhan pada tingkat institusi
Perencanaan SDM kesehatan pada kelompok ini ditujukan pada
perhitungan kebutuhan SDM kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan sarana pelayanan kesehatan seperti puskesmas, rumah
sakit, poliklinik dan lain – lainnya.
2) Perencanaan kebutuhan SDM Kesehatan pada tingkat wilayah
Perencanaan disini dimaksudkan untuk menghitung
kebutuhan SDM kesehatan berdasarkan kebutuhan di tingkat
wilayah (provinsi/kabupaten/kota) yang merupakan gabungan
antara kebutuhan institusi dan organisasi.
3) Perencanaan kebutuhan SDM kesehatan untuk bencana
Perencanaan ini dimaksudkan untuk mempersiapkan SDM
kesehatan saat prabencana, terjadi bencana, dan post bencana,
termasuk pengolaan kesehatan pengungsi. Penyusunan SDM
kesehatan berdasarkan KEPMENKES No.
81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan
Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di Tingkat
Provinsi, Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit. Metode Perencanaan
SDM Berdasarkan Analisis Beban Kerja
4) Pengertian Analisis Beban Kerja
Menurut Tim Pusrengun SDM Kesehatan Badan PPSDM
Kesehatan Rl, Metode ABK Kes adalah suatu metode perhitungan
kebutuhan sumber daya manusia kesehatan berdasarkan pada
beban kerja yang dilaksanakan oleh setiap jenis sumber daya
manusia kesehatan pada tiap fasilitas pelayanan kesehatan
(Fasyankes) sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. Metode ini
16
digunakan untuk menghitung kebutuhan semua jenis sumber daya

manusia kesehatan.
5) Langkah-langkah metode ABK Kes
a) Menetapkan Fasyankes dan Jenis SDMK
b) Menetapkan Waktu Kerja Tersedia (WKT)
c) Menetapkan Komponen Beban Kerja dan Norma Waktu
d) Menghitung Standar Beban Kerja
e) Menghitung Standar Tugas Penunjang (STP) dan Faktor Tugas
Penunjang (FTP)
f) Menghitung kebutuhan SDMK Per Institusi / Fasyankes
b. Metode Perencanaan SDM Berdasarkan Beban Kerja (WISN)
1) Pengertian Work Load Indikator Staff Need (WISN)
Work Load Indikator Staff Need (WISN) adalah indikator
yang menunjukan besarnya kebutuhan tenaga pada sarana
kesehatan berdasarkan beban kerja, sehingga alokasi/relokasi
tenaga akan lebih mudah dan rasional (BPPSDM, 2010)
2) Langkah-langkah Perhitungan WISN
a) Menentukan unit kerja dan kategori SDM mengacu pada
Struktur Organisasi dan Tata Kerja (SOTK)
b) Menetapkan waktu kerja tersedia
c) Menetapkan unit kerja dan kategori SDM
d) Menyusun standar beban kerja
e) Menyusun standar kelonggaran (SK)

f) Perhitungan kebutuhan tenaga per unit kerja
2. Pengorganisasian Unit Kerja RMIK
a. Pengertian Pengorganisasian
Pengorganisasian (Organizing) merupakan proses penyusunan
struktur organisasi yang sesuai dengan tujuan organisasi, sumber daya-
sumber daya yang dimilikinya, dan lingkungan yang melingkupinya
dan juga merupakan suatu cara pengaturan pekerjaan dan
pengalokasian pekerjaan diantara para anggota organisasi sehingga
tujuan organisasi dapat dicapai secara efisien (Stoner, 1996)
b. Analisa Organisasi
Fungsi utama RS adalah pelayanan kuratif, rehabilitatif secara
serasi dan terpadu dengan pelayanan preventif dan promotif.
17
c. Manajemen Shift Kerja

1) Pengertian Manajemen Shift Kerja
Manajemen adalah penggunaan sumber daya organisasi
untuk mencapai sasaran dan kinerja yang tinggi dalam berbagai
tipe organisasi profit maupun non profit. shift kerja sebagai suatu
periode waktu yang dikerjakan oleh sekompok pekerja yang
mulai bekerja ketika kelompok yang lain selesai
2) Bentuk Manajemen Shiff Kerja
a) Shift berputar (rotation)
Pekerja yang terlibat dalam sistem shift rotasi akan
berubah-ubah waktu kerjanya, pagi, sore dan malam hari,
sesuai dengan sistem kerja shift rotasi yang ditentukan. Di
Indonesia, sistem shift yang banyak digunakan adalah sistem
shift dengan pengaturan jam kerja secara bergilir mengikuti
pola 5-5-5 yaitu lima hari shift pagi (08.00-16.00), lima hari
shift sore (16.00-24.00) dan lima hari shift malam (24.00-
08.00) diikuti dengan dua hari libur pada setiap akhir shift
(Wulandari, 2014).
Menurut Monk dan Folkard Shift kerja yang bersifat
rotasi atau rotation dibagi menjadi 2 bagian yaitu :
(1) Sistem Rotasi Cepat
Sistem kerja shift rotasi yang cepat, pertukaran shift
terjadi setiap satu, dua, atau tiga hari (Scott & La Dou,
dalam Wulandari, 2014)
(2) Sistem Rotasi Lambat
Sistem kerja shift rotasi yang bersifat lambat,
pertukaran shift berlangsung setiap bulan atau setiap
minggu, misalnya seminggu kerja malam, seminggu kerja
sore dan seminggu kerja pagi (Wulandari, 2014).
b) Shift Tetap (Permanent)
3) Faktor yang Mempengaruhi Manajemen Shift Kerja
Pengaruh dari kerja shift pada kinerja karyawan secara
umum, dipengaruhi oleh kombinasi dari faktor-faktor berikut :
18
a) Tipe pekerjaan
Pekerjaaan yang menuntut secara mental (seperti inspeksi
dan kontrol kualitas) memerlukan kesabaran dan kehati-hatian.
Pekerja shift mungkin akan kekurangan dua hal tersebut
b) Tipe sistem shift
Gangguan irama tubuh (circadian rhythms) dapat
menimbulkan kerugian terhadap kemampuan fisik dan mental
pekerja shift, khususnya ketika perubahan shift kerja dan shift
malam.
c) Tipe pekerja
Untuk contoh, pekerja yang telah berusia tua memiliki
kemampuan yang minimal untuk menstabilkan irama tubuh
ketika perubahan shift kerja. (Wulandari, 2014).
4) Tujuan dan Manfaat Manajemen Shift Kerja
Tujuan manajemen shift kerja adalah memanfaatkan sumber
daya manusia secara efektif dan optimal, dapat menekan resiko
terjadinya kecelakaan kerja, mengurangi tingkat kejenuhan dalam
bekerja, mengurangi tingkat kelelahan dan stress dalam bekerja,
dan meningkatkan motivasi kerja. (Wulandari, 2014)
Manfaat pembagian kerja adalah agar supaya pekerjaan
terselenggara dengan baik sesuai rencana dan dapat diketahui
dengan jelas tujuan suatu organisasi, pegawai atau karyawan yang
bertanggung jawab atas terselenggaranya pekerjaan tersebut.
(Marzuki, 1981 dalam Wulandari, 2014).
d. Hubungan Koordinasi
Unit rawat inap (URI) adalah pelayanan klinis yang melayani
pasien yang keadaannya diharuskan menerima perawatan intensif
selama satu hari/ lebih. Fungsi yang terkait URI adalah Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Inap/TPPRI (penerimaan pasien rawat inap,
penyediaan form rawat inap pasien, mengambil/menerima sensus harian
rawat inap dan dokumen rekam medis pasien ranap), Assembling
(perakitan, kelengkapan, pengendalian), Filing (penyedia dokumen
rekam medis riwayat keluarga pasien), Instalasi Pemeriksaan Penunjang
dan Ruang perawatan intensif/OP/tindakan. (Shofari, 2002)
19
Fungsi yang terkait dengan TPPRI adalah pencatatan kegiatan

pelayanan Rekam Medis Rawat Inap, Pelayanan Rekam Medis di
TPPRJ penyimpanan KIUP, Assembling Penyediaan formulir baru
rawat inap, Penerimaan SHRI dan dokumen rekam medis rawat inap
setiap harinya untuk diteliti dan dirakit kembali. (Shofari, B. 2002)
Fungsi terkait dengan unit gawat darurat adalah Assembling
(Penyediaan dokumen rekam medis dan formulir, ketidaklengkapan
dokumen rekam medis), pemeriksaan penunjang (IPP), TPPGD
(Pendaftaran dan pendistribusian dokumen rekam medis dan pasien),
TPPRI (penetapan bangsal dan kelas perawatan menggunakan
admission note) dan Kasir (Pembayaran jasa Gawat Darurat sesuai
tarif). (Shofari, 2002)
Fungsi terkait dengan unit gawat darurat adalah Assembling
(Penyediaan dokumen rekam medis dan formulir, ketidaklengkapan
dokumen rekam medis), pemeriksaan penunjang (IPP), TPPGD
(Pendaftaran dan pendistribusian dokumen rekam medis dan pasien),
TPPRI (penetapan bangsal dan kelas perawatan menggunakan
admission note) dan Kasir (Pembayaran jasa Gawat Darurat sesuai
tarif). (Shofari, 2002)
3. Perencanaan Fasilitas Unit Kerja RMIK
a. Pengertian Sarana dan Prasarana
Moenir (1992:119) mengemukakan bahwa sarana adalah segala
jenis peralatan, perlengkapan kerja dan fasilitas yang berfungsi sebagai
alat utama/pembantu dalam pelaksanaan pekerjaan, dan juga dalam
rangka kepentingan yang sedang berhubungan dengan organisasi kerja.
b. Fungsi Utama Sarana dan Prasarana
1) Mempercepat proses pelaksanaan pekerjaan sehingga dapat
menghemat waktu.
2) Meningkatkan produktivitas, baik barang dan jasa
3) Hasil kerja lebih berkualitas dan terjamin
4) Lebih memudahkan/sederhana dalam gerak para pengguna/pelaku
5) Ketepatan susunan stabilitas pekerja lebih terjamin
6) Menimbulkan rasa kenyamanan bagi orang-orang yang
berkepentingan
7) Menimbulkan rasa puas pada orang-orang yang berkepentingan
20
yang mempergunakannya
c. Pembagian Sarana dan Prasarana
Untuk lebih jelasnya mengenai sarana dan prasarana yang
dimaksud di atas berikut ini akan diuraikan istilah sarana kerja/fasilitas
kerja yang ditinjau dari segi kegunaan. Menurut Moenir (2000:120)
membagi sarana dan prasarana sebagai berikut :
1) Peralatan kerja, yaitu semua jenis benda yang berfungsi langsung
sebagai alat produksi untuk menghasilkan barang atau berfungsi
memproses suatu barang yang berlainan fungsi dan gunanya.
2) Perlengkapan kerja, yaitu semua jenis benda yang berfungsi
sebagai alat pembantu tidak langsung dalam produksi,
mempercepat proses, membangkit dan menambah kenyamanan
dalam pekerjaan.
3) Perlengkapan bantu atau fasilitas, yaitu semua jenis benda yang
berfungsi membantu kelancaran gerak dalam pekerjaan, misalnya
mesin ketik, mesin pendingin ruangan, mesin absensi, dan mesin
pembangkit tenaga.
d. Macam-macam Tata Ruang Kantor
Tata ruang kantor adalah pengaturan tata ruang kantor serta
penyusunan alat-alat dan perabotan kantor pada luas lantai dan
ruangan kantor yang tersedia untuk memberikan sarana bagi pekerja
(Nuraida, 2008). Secara garis besar, tata ruang kantor dapat dibedakan
menjadi dua macam yaitu :
1) Ruang kantor terbuka (open plan offices)
2) Ruang kantor tertutup.
e. Aspek Ergonomi Sarana dan Prasarana

Ergonomi yaitu ilmu yang mempelajari perilaku manusia dalam
kaitannya dengan pekerjaan mereka. Sasaran penelitian ergonomi ialah
manusia pada saat bekerja dalam lingkungan. Secara singkat dapat
dikatakan bahwa ergonomi ialah penyesuaian tugas pekerjaan dengan
kondisi tubuh manusia ialah untuk menurunkan stress yang akan
dihadapi.
1) Tujuan Ergonomi
a) Meningkatkan kesejahteraan fisik dan mental, dengan
meniadakan beban kerja tambahan (fisik dan mental),
21
mencegah penyakit akibat kerja, dan meningkatkan kepuasan

kerja.
b) Meningkatkan kesejahteraan sosial dengan jalan meningkatkan
kualitas kontak sesama pekerja, pengorganisasian yang lebih
baik dan menghidupkan sistem kebersamaan dalam tempat
kerja.
c) Berkontribusi di dalam keseimbangan rasional antara aspek-
aspek teknik, ekonomi, antropologi dan budaya dari sistem
manusia-mesin untuk tujuan meningkatkan efisiensi sistem
manusia mesin.
2) Manfaat Ergonomi
a) Menurunnya angka kesakitan akibat kerja.
b) Menurunnya kecelakaan kerja.
c) Biaya pengobatan dan kompensasi berkurang.
d) Stress akibat kerja berkurang.
e) Produktivitas membaik.
f) Alur kerja bertambah baik.
g) Rasa aman karena bebas dari gangguan cedera.
h) Kepuasan kerja meningkat
3) Ruang Lingkup Ergonomi
a) Teknik
b) Fisik
c) Pengalaman psikis
4) Aplikasi/penerapan Ergonomi
a) Posisi Kerja
Terdiri dari posisi duduk dan posisi berdiri, posisi duduk
dimana kaki tidak terbebani dengan berat tubuh dan posisi
stabil selama bekerja. Sedangkan posisi berdiri dimana posisi
tulang belakang vertikal dan berat badan tertumpu secara
seimbang pada dua kaki (Moenir, 2000).
b) Proses Kerja
Para pekerja dapat menjangkau peralatan kerja sesuai
dengan posisi waktu bekerja dan sesuai dengan ukuran
anthropometrinya. Harus dibedakan ukuran anthropometri
barat dan timur kaki (Moenir, 2000).
22
5) Sarana dan Prasarana di unit Assembling

a) Kartu kendali
b) Buku ekspedisi, untuk serah terima dokumen rekam medis
c) Buku catatan penggunaan nomor
d) Lembar pemantauan kelengkapan Dokumen Rekam Medis
e) Buku catatan penggunaan formulir
f) Komputer untuk data analisa
g) Alat tulis (ATK), misalnya pembolong kertas (perforator),
gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring 0,8 mm)
h) Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kerats, rak sortir,
alat komunikasi (telpon)
i) Perlengkapan lain untuk menjaga kebersihan seperti tempat
sampah
D. Quality Assurance dan Manajemen Resiko
1. Quality Assurance
a. Pengertian Quality Asurance
Menurut Joint Commission on Acreditation of Hospitals, 1988
dalam buku Sabarguna, 2004 Quality Assurance adalah suatu program
berlanjut yang disusun secara objektif dan sistematis dalam memantau
dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan, menggunakan berbagai
peluang yang tersedia untuk meningkatkan pelayanan yang
diselenggarakan serta menyelesaikan berbagai masalah yang
ditemukan.
Quality Assurance menurut ISO 8402 adalah “semua kegiatan
sistematik dan direncanakan yang diperlukan untuk menyediakan
kepercayaan yang memadai sehingga produk dan pelayanannya
memuaskan sesuai dengan syarat-syarat mutu” (Quality Assurance is
“All those planned and systematic actions necessary to provide
adequate confidence that a product and service will satisfy given
requirement for quality).
b. Pengertian Mutu
Menurut Din ISO 8402, 1986 dalam buku Sabarguna, 2004 Mutu
adalah totalitas dari wujud serta ciri dari suatu barang atau jasa yang
dihasilkan, didalamnya terkandung sekaligus pengertian akan adanya
rasa aman dan terpenuhinya kebutuhan para pengguna barang atau jasa
23
yang dihasilkan tersebut.
Menurut Wykof dalam buku Sabarguna, 2004 Mutu atau kualitas

jasa merupakan tingkat keunggulan yang selalu dirancang denga baik
dan pengendalian tingkat keunggulan juga dilakukan dengan tepat
untuk memenuhi harapan pelanggan. Sehingga dapat disimpulkan
terdapat dua hal yang mempengaruhi mutu pelayanan yaitu pelayanan
yang diterima dan harapan pelanggan, jika pelayanan yang diterima
oleh pelanggan sudah sesuai dengan harapannya atau bahkan melebihi
harapannya, jasa pelayanan kesehatan dapat dikatakan bermutu dan
para pengguna jasa pelayanan akan merasa puas.
c. Pengertian Mutu Pelayanan Kesehatan
Menurut Mary R. Zimmerman dalam Purwoastuti, 2015 Mutu
pelayanan kesehatan adalah memenuhi dan melebihi kebutuhan serta
harapan pelanggan melalui peningatan yang berkelanjutan atas seluruh
proses. Pelanggan meliputi pasien, keluarga dan lainnya yang datang
untuk mendapatkan pelayanan dokter.
Mutu pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang
dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan yang
sesuai dengan tingkat kepuasaan rata-rata serta penyelenggaraannya
sesuai dengan standar dan kode etik profesi (Sabarguna, 2006)
Mutu yang baik adalah tersedia dan terjangkau , tepat kebutuhan,
tepat sumber daya, tepat standar profesi / etika profesi, wajar dan
aman, mutu memuaskan bagi pasien yang dilayani. (Sabarguna, 2006)
Mengindentifikasi Syarat yang harus dipenuhi agar pelayanan
kesehatan dapat mencapai tujuan, Diantaranya adalah :
1) Tersedia dan berkesinambungan
2) Dapat diterima dan wajar
3) Mudah dicapai
4) Mudah dijangkau
5) Bermutu (Sabarguna, 2006).
d. Dimensi mutu
Menurut Permenkes No 129/Menkes/SK/II/2008 Dimensi Mutu
adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis
dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan
24
kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar

WHO.
e. Pengertian Sasaran Mutu

Sasaran Mutu dalam ISO 9001 : 2015 adalah goal atau target dari
suatu organisasi dalam melakukan suatu proses yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu. Sasaran mutu merupakan metoda yang di
gunakan oleh Perusahaan untuk tetap fokus mengejar target yang
berasal dari Pedoman Mutu hingga rencana untuk pencapaiannya.
f. Penetapan Sasaran Mutu
Manajemen puncak harus menjamin bahwa sasaran mutu,
termasuk hal yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan produk,
ditetapkan pada fungsi dan tingkatan yang sesuai dalam organisasi.
Sasaran mutu harus dapat diukur dan konsisten dengan kebijakan
mutu. Metoda yang sering digunakan untuk penyusunan sasaran mutu
adalah Prinsip SMART, yaitu Specific (Spesifik), Measurable
(terukur), Achievable (dapat dicapai), Relevant (relevan), Time-Bound
(Batas waktu).
g. Strategi peningkatan mutu pelayanan
1) Pelanggan dan harapannya
Harapan pelanggan mendorong upaya peningkatan mutu
pelayanan. Organisasi pelayanan kesehatan mempunyai banyak
pelanggan potensial. Harapan mereka harus diidentifikasi dan
diprioritaskan lalu membuat kriteria untuk menilai kesuksesan.
2) Perbaikan kinerja
Bila harapan pelanggan telah diidentifikasi, langkah
selanjutnya adalah menidentifikasi dan melaksanakan kinerja staf
dan dokter untuk mencapai konseling, adanya pengakuan, dan
pemberian reward.
3) Proses perbaikan
Proses perbaikan juga penting. Sering kali kinerja
disalahkan karena masalah pelayanan dan ketidakpuasan
pelanggan pada saat proses itu sendiri tidak dirancang dengan baik
untuk mendukung pelayanan. Dengan melibatkan staf dalam
proses pelayanan, maka dapat diidentifikasi masalah proses yang
dapat mempengaruhi kepuasan pelanggan, mendiagnosis
25
penyebab, mengidentifikasi, dan menguji pemecahan atau

perbaikan.
4) Budaya yang mendukung perbaikan terus menerus
Upaya mencapai pelayanan prima diperlukan organisasi yang
tertib. Itulah sebabnya perlu untuk memperkuat budaya organisasi
sehingga dapat mendukung peningkatan mutu.
h. Standar pelayanan minimal
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan No 129 tahun 2008
mengenai standar pelayanan minimal rekam medis dibagi menjadi 4
macam seperti yang akan dijelaskan di bawah ini.
1) Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayan
Tabel 2. 1
Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai
Pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam

setelah selesai pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam
operasional medik yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut dan resume
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan yang diisi lengkap
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
Denominator bulan
Survey
Sumber data
100%
Standar
26
Kepala instalasi rekam

Penanggung medik/wadir pelayanan medic
jawab
Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan No 129 tahun 2008
2) Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi
yang jelas
Tabel 2. 2
Kelengkapan Informed concent Setelah Mendapatkan Informasi
yang Jelas
Judul Kelengkapan informed concent setelah

mendapatkan informasi yang jelas
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
untuk memberikan kepada pasien dan
mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medik yang dilakukan
Definisi Informed concent adalah persetujuan yang
operasional diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey

Standar 100%
Penanggung Kepala instalasi rekam medic

jawab
3) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Tabel 2. 3
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam

medik pelayanan rawat jalan
27
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
pendaftaran rawat jalan
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan
operasional adalah dokumen rekam medis pasien
baru atau pasien lama yang digunakan
pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik
mulai dari pasien mendaftar sampai
rekam medis disediakan/ditemukan
oleh petugas
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan
rekam medis sampel rawat jalan yang
diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis
yang diamati (N tidak kurang dari 100)
Sumber data Survey

Standar < 10 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik
Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan No 129 tahun (2008)
4) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Tabel 2. 4
Waktu Penyediaan Dokumen rekam medis Pelayanan Rawat Inap
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam

medik pelayanan rawat inap
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
rekam medik rawat inap
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap
adalah dokumen rekam medis pasien
baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat
inap. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik pelayanan rawat inap
adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh
dokter sampai rekam medik rawat
inap tersedia di bangsal pasien
28
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan
rekam medis sampel rawat inap yang
diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam
medis rawat inap yang diamati
Sumber data Hasil survei
pengamatan diruang pendaftaran
rawat jalan
Sumber data Survey
Standar < 15 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik
2. Manajemen Resiko
a. Kebijakan dan Standar Operasional Prosedur Manajemen Resiko
1) Pengertian Manajemen Resiko
Smith (1990) mendifinisikan manajemen resiko sebagai
proses identifikasi, pengukuran, dan kontrol keuangan dari sebuah
resiko yang mengancam aset dan penghasilan dari sebuah
perusahaan atau proyek yang dapat menimbulkan kerusakan atau
kerugian pada perusahaan tersebut.
Menurut Djojosoedarso (2003) manajemen resiko adalah
pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen dalam penanggulangan
resiko, terutama resiko yang dihadapi oleh organisasi/perusahaan,
keluarga dan masyarakat. Jadi mencakup kegiatan merencanakan,
mengorganisir, menyusun, memimpin atau mengkordinir, dan
mengawasi (termasuk mengevaluasi) program penanggulangan
resiko.
2) Tujuan dan Sasaran Manajemen resiko
Tujuan Manajemen Resiko yang hendak dicapai adalah
mencegah kegagalan perusahaan, mengurangi pengeluaran,
menaikkan keuntungan perusahaan, menekan biaya produksi dan
lain sebagainya.
Sasaran dari pelaksanaan manajemen resiko adalah untuk
mengurangi resiko yang berbeda-beda yang berkaitan dengan
29
bidang yang telah dipilih pada tingkat yang dapat diterima oleh
masyarakat. Hal ini dapat berupa berbagai jenis ancaman yang
disebabkan oleh lingkungan, teknologi, manusia, organisasi dan
politik. Di sisi lain pelaksanaan manajemen resiko melibatkan
segala cara yang tersedia bagi manusia, khususnya, bagi entitas
manajemen resiko (manusia, staff, dan organisasi).
3) Manfaat Manajemen Resiko
Menurut Darmawi, (2005) Manfaat manajemen resiko yang
diberikan terhadap perusahaan dapat dibagi dalam 5 (lima)
kategori utama yaitu :
a) Manajemen resiko mungkin dapat mencegah perusahaan dari
kegagalan.
b) Manajemen resiko menunjang secara langsung peningkatan
laba.
c) Manajemen resiko dapat memberikan laba secara tidak
langsung.
d) Adanya ketenangan pikiran bagi manajer yang disebabkan oleh
adanya perlindungan terhadap resiko murni, merupakan harta
non material bagi perusahaan itu.
e) Manajemen resiko melindungi perusahaan dari resiko murni,
dan karena kreditur pelanggan dan pemasok lebih menyukai
perusahaan yang dilindungi maka secara tidak langsung
menolong meningkatkan public image.
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1) Pengertian Standar Operasional Prosedur
Menurut Tjipto Atmoko, Standart Operasional Prosedur
merupakan suatu pedoman atau acuan untuk melaksanakan tugas
pekerjaan sesuai dengan fungsi dan alat penilaian kinerja instansi
pemerintah berdasarkan indikator-indikator teknis, administratif
dan prosedural sesuai tata kerja, prosedur kerja dan sistem
kerjapada unit kerja yang bersangkutan.
2) Manfaat Standar Operasional prosedur (SOP)
a) Sebagai standarisasi cara yang dilakukan pegawai dalam
menyelesaikan pekerjaan yang menyelesaikan tugasnya.
b) Mengurangi tingkat kesalahan dan kelalaian yang mungkin
30
dilakukan oleh seorang pegawai dalam melaksanakan tugas.

c) Meningkatkan efsiensi dan efektifitas pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab individual pegaqai dan organisasi secara
keseluruhan.
d) Membantu pegawai menjadi lebih mandiri dan tidak
bergantung pada interfensi manajemen, sehingga akan
mengurangi keterlibatan pimpinan dalam pelaksanaan proses
sehari - hari.
e) Meningkatkan akuntibilitas pelaksanaan tugas.
f) Menciptakan ukuran standar kinerja yang akan memberikan
pegawai cara konkrit untuk memperbaiki kinerja serta
membantu mengevaluasi usaha yang telah dilakukan.
g) Memastikan pelaksanaan tugas penyelenggaraan pemerintahan
dapat berlangsung dalam berbagai situasi.
h) Memberikan informasi mengenai kualifikasi kompetensi yang
harus dikuasai oleh pegawai dalam melaksanakan tugasnya.
i) Memberikan informasi dalam upaya peningkatan kompetensi
pegawai.
j) Memberikan informasi mengenai beban tugas yang dipikul
oleh seorang pegawai dalam melaksanakan tugasnya
3)Tujuan Standar Operasional Prosedur (SOP)
a) Agar petugas menjaga konsistensi dan tingkat kinerja petugas
atau tim dalam organisasi atau unit kerja.
b) Agar mengetahui dengan jelas peran dan fungsi tiap-tiap
posisi dalam organisasi.
c) Memperjelas alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari
petugas terkait.
d) Melindungi dari malpraktek atau kesalahan administrasi
lainnya.
e) Untuk menghindari suatu hal yang dapat berupa
kegagalan atau kesalahan, keraguan, duplikasi, dan inefisiensi.
4) Fungsi Standar Operasional Prosedur (SOP)

a) Memperlancar tugas petugas tim/unit kerja.
b) Sebagai dasar hukum bila terjadi penyimpangan.
c) Mengetahui dengan jelas hambatan - hambatannya dan
31
mudah dilacak
d) Mengarahkan petugas untuk sama-sama disiplin dalam bekerja.
e) Sebagai pedoman dalam melaksanakan pekerjaan rutin. Oleh
karena itu diperlukan standar-standar operasi prosedur
sebagai acuan kerja secara sungguh-sungguh untuk menjadi
sumber daya manusia yang profesional, handal sehingga
dapat mewujudkan visi dan misi perusahaan.
5) Langkah Langkah Pembuatan SOP
a) Penulisan SOP
Dalam pembuatan SOP perlu adanya langkah – langkah
dalam menyusun SOP tersebut, agar tidak rancu dan jelas.
Standart Operating Procedure (SOP) dapat dikatakan baik
jika semua yang tertulis di dalamya dapat dibaca dan
dimengerti oleh setiap orang yang menggunakannya. Oleh
sebab itu diperlukan suatu cara yang benar dalam pembuatan
Standart Operating Procedure. Berikut cara efektif dalam
membuat Standart Operating Procedur.
(1) Menuliskan setiap tahapan proses pada suatu prosedure
dalam kalimat yang pendek. Kalimat yang panjang lebih
susah dimengerti.
(2) Menuliskan setiap tahapan proses pada susatu prosedure
dalam bentuk kalimat perintah. Kalimat perintah
menunjukkan langsung apa yang harus dilakukan.
(3) Mengkomunikasikan dengan jelas setiap kata yang
digunakan pada suatu prosedur.
(4) Menggunakan istilah – istilah atau singkatan yang
memang sudah umum digunakan dalam kegiatan sehari-
hari.
b) Prinsip dalam penulisan SOP
(1) Tetapkan, telaah kebijakan yang mendasari suatu
prosedur/proses kerja.
(2) Pertimbangkan prosedur merupakan suatu prosedur
menyeluruh atau terdiri dari kumpulan beberapa prosedur
yang lebih kecil (terutama bila prosedur tersebut cukup
panjang, dipecah-pecah, misalnya: Tahap Persiapan,
32
Tahan Kegiatan Awal, Tahap Akhir, Tahap Evaluasi,

dsb).
(3) Kapan SOP dibuat, sedapatnya sebelum sesuatu proses
kerja baru dilaksanakan.
(4) Cari literatur dan informasi lain yang terkait yang
mendukung prosedur tersebut.
(5) Cari masukan dari staf/petugas terkait agar tidak bersifat
terlalu otoriter.
(6) Tetapkan prosedur tersebut adalah wajib atau sebagai
pedoman. Bila wajib, harus jelas bahwa SOP tersebut
harus dilaksanakan dengan tidak ada langkah-langkah
lain. Kalau sebagai pedoman, maka ada peluang untuk
langkah alternatif sebagian atau seluruh bagian.
(7) Tetapkan hasil (outcome) yang diharapkan.
(8) Tuliskan fasilitas yang diperlukan.
(9) Tetapkan siapa yang berwenang melaksanakan prosedur
tersebut.
(10) Langkah-langkah disusun berdasarkan logika, untuk
menyelesaikan proses kerja secara efektif, efisien, dan
aman
(11) Agar dibuat sistem penomoran SOP yang terorganisir
dan independen.
(12) Sosialisasikan SOP
(13) Revisi SOP dilakukan sesuai kebutuhan perkembangan:
ilmu, informasi lain, perubahan unit/struktur.
3. Patient Safety
a. Pengertian
Menurut WHO Patient Safety adalah pencegahan kesalahan dan
efek buruk bagi pasien yang berhubungan dengan perawatan
kesehatan.
Keselamatan pasien menurut Sunaryo (2009) adalah ada tidak
adanya kesalahan atau bebas dari cidera karena kecelakaan.
Keselamatan pasien di rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi assesment
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
33
risiko pasien pelaporan dan analisis insiden.

Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
pencegahan terjadiya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (Depkes RI, 2011).
b. Tujuan Patient Safety
Tujuan keselamatan pasien di rumah sakit yaitu : (Depkes RI, 2011)
1) Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2) Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3) Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
4) Terlaksananya program–program pencegahan agar tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan (KTD)
c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan suatu kejadian
yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (commision) atau karena tidak bertindak (ommision)
dan bukan karena “underlysing disease” atau kondisi pasien (KKP-
RS).
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) merupakan suatu
sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
Keselamatan Pasien (patient safety) Rumah Sakit adalah suatu
sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi :
1) Assesment / penaksiran resiko
2) Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien
3) Pelaporan dan analisis insiden
4) Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
5) Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
34
d. Konsep Dasar Patient Savety

1) Patient savety adalah isu terkini, global, penting (high profile)
dalam pelayanan Rumah Sakit.
2) WHO memulai program patient savety pada tahun 2004 “Safety is
fundamental principle of patient care and critical component of
quality management”.
3) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) dibentuk
PERSI pada tanggal 1 juni 2005.
4) Menteri kesehatan bersama PERSI dan KKPRS telah merencanakan
Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada Seminar Nasional
PERSI tanggal 21 Agustus 2005.
e. Standar Keselamatan Pasien

Pentingnya akan keselamatan pasien dirumah sakit, maka
dibuatlah standar keselamatan pasien dirumah sakit. Standar
keselamatan pasien dirumah sakit ini akan menjadi acuan setiap
asuhan yang akan diberikan kepada pasien.
Menurut Depkes RI, (2011) ada tujuh standar keselamatan pasien
yaitu :
1) Hak pasien
2) Mendidik pasien dan keluarga
3) Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
4) Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien.
f. Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety Goals)
Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving
Patient Safety Solutions dari World Health Organization Patient Safety
(2007) yang digunakan juga oleh komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit PERSI (KKPRSI), dan Joint Commission International (JCI).
Menurut Joint Commission International (2013) terdapat enam
sasaran keselamatan pasien yaitu:
1) Identifikasi pasien dengan benar
35
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif

3) Meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko pasien jatuh
g. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Menurut KKPRS No. 001 – VIII – 2005, terdapat tujuh langkah
menuju keselamatan pasien Rumah Sakit, yaitu :
1) Bangun kesadaran akan nilai KP
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
2) Pimpin dan dukung staf
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang KP di
RS
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan resiko, serta lakukan
identifikasi assesmen hal yang potensial bermasalah
4) Kembangkan sistem pelaporan
Pastikan staf agar dengan mudah dapat melapor kejadian / insiden,
serta RS mengatur pelaporan kepada KKPRS
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Kembangkan cara – cara komunikasi yanng terbuka dengan pasien
6) Belajar dan berbagi pengalaman TTG KP
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
7) Cegah cedera melalui implementasi sistem KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan
4. Analisa Kuantitatif
a. Definisi
Penilaian mutu berkas rekam medik salah satunya dapat dilakukan
melalui analisis kuantitatif. Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam
medik sering terjadi pada pengisian nama dan nomor rekam medik.
Dengan tidak adanya nama dan nomor rekam medik akan menyulitkan
petugas rekam medik dalam menggabungkan berkas rekam medik
dengan berkas rekam medis yang lain jika terlepas dari mapnya.
36
Mutu dalam pengisian berkas rekam medis memang menjadi

tanggung jawab para tenaga kesehatan. Hal ini dijelaskan dalam UU
Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 ayat (1) :’Setiap dokter
atau dokter gigi dalam menjalankan praktek wajib membuat rekam
medis.”. Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam medis
sebagaimana dimaksud ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien
selesai menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan
bahwa,” Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”.
Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari
isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus dari
isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang
berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan) rekam medis.
b. Waktu pelaksanaan analisis Kuantitatif :
1) Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat
pelayanan pasien terkait sedang berjalan. Cara ini memudahkan
koreksi dan akan mengurangi salah tafsir dikemudian hari.
Keuntungan yang lain yaitu terjaganya kualitas kelengkapan
data/informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap,
tanda tangan petugas/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan dan
lainya) dalam rekam medis.
2) Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan
selesai dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh
walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.
Telaahan rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan
mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan
data/informasi (manual kertas maupun elektronis) seperti pada:
a) Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau
tampilan layar (pada RKE)
b) Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar,
termasuk keakuratan informasi identitas pasien (nama, nomor
pasien, jenis kelamin, dokter yang merawat dan lainnya)
c) Semua jenis perijinan yang diperlukan pasien, ragam otoritas
atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali
pasien yang berwenang
37
d) Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter dan

laporan konsultasi
e) Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh
dokter dan laporan konsultasi
f) Semua masukan dan laporan harus diberi tanggal sesuai dengan
kebijakan sarana pelayanan Kesehatan
g) Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik terisi dengan lengkap,
termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar
h) Ringkasan riwayat pulang (resume)tercatat lengkap
i) Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan
sekunder serta prosedur utama dan tambahan
j) Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas juga ditelaah
kelengkapan: Semua anestesi saat pra dan sertapasca operasib.
Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan
perkembangan pasca operasic. Semua laporan ruang
pemulihan (recovery room)
k) Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi harus
memiliki laporan awal dan akhir autopsi
c. Komponen analisis kuantitatif
1) Review identifikasi pasien
Pemilihan terhadap tiap-tiap halaman atau lembar dokumen
rekam medis dalam hal identifikasi pasien, minimal harus memuat
nomor rekam medis dan nama pasien. Bila terdapat lembaran tanpa
identitas maka harus dilakukan review untuk menentukan kepemilikan
formulir rekam medis tersebut. Dalam hal ini secara concurrent
analysis akan lebih baik dari pada retrospectif analysis.
2) Review pelaporan yang penting
Dalam analisis kuantitatif, bukti rekaman yang dapat
dipertanggungjawabkan secara lengkap yaitu adanya data/info
kunjungan yang memuat alasan, keluhan pasien(kalau ada), riwayat
pemeriksaan, data tambahan (lab), USG, EKG, EMG, diagnosis atau
kondisi, rujukan(kalau ada). Lembaran tertentu kadang ada tergantung
kasus. Contoh laporan operasi, anestesi, hasil PA. Penting ada tanggal
dan jam pencatatan, sebab ada kaitannya dengan peraturan pengisian.
3) Review Otentikasi
38
Rekam kesehatan dikatakan memiliki keabsahan bilamana

tenaga kesehatan yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang
diberikan pasien/wali dalam rekam kesehatan diakhiri dengan
membubuhkan tanda tangan. Otentikasi dapat berupa tanda tangan,
stempel milik pribadi, initial akses komputer, pasword dan
sebagainya. Sehingga dapat memudahkan identifikasi dalam rekam
medis.
4) Review pencatatan
Analisa kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah tentang
isi rekam medis yang tidak terbaca atau tidak lengkap, tetapi bisa
mengingatkan atau menandai entry yang tidak tertanggal, dimana
kesalahan tidak diperbaiki secara semestinya terdapat daerah
lompatan yang seharusnya diberi garis untuk mencegah
penambahan, kemudian pada catatan kemajuan dan perintah dokter,
perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam
pendokumentasian. Singkatan tidak diperbolehkan. Bila ada salah
pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut
masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa
catatan tersebut salah/salah menulis rekam medis pasien lain.
d. Pelaksanaan Analisis Kuantitatif
1) Tentukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis
2) Tentukan jadwal analisis (per hari, per minggu,per bulan)
3) Tentukan rekam medis yang akan dianalisis (obsgin, bedah, anak
atau semua rekam medis)
4) Siapkan tenaga yang akan melakukan analisis
5) Siapkan peraturan staf medis sebagai acuan analisis.
e. Hasil Analisis Kuantitatif adalah:
1) Identifikasi kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh
pemberi pelayanan kesehatan dengan segera
2) Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang
sitetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi dan keperluan
sertifikasinya
3) Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi
(Oktariani, 2015)
39
E.Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang berkaitan

dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) IVA dan IVB
1. Sistem Reproduksi
a. Definisi
Sistem reproduksi atau sistem genital adalah sistem organ seks dalam
organisme yang bekerja sama untuk tujuan reproduksi seksual. Banyak
zat non-hidup seperti cairan, hormon, dan feromon juga merupakan
aksesoris penting untuk sistem reproduksi.
b. Anatomi
1) Laki-laki
Tabel 2. 5
Anatomi Sistem Reproduksi Laki-laki
Genitalia Eksterna Genitalia Interna Duktus Duktuli

Penis Vas Deferens Epididimis
Skrotum Uretra Duktus Deferens
Genitalia Eksterna Genitalia Interna Duktus Duktuli
Testis Kelenjar Prostat Uretra
Vesikula Seminalis Bangunan
Penyokong
Sumber : Data sekunder Guyton, Arthur C (2007)
2) Perempuan
Tabel 2. 6
Anatomi Sistem Reproduksi Perempuan
Genitalia Ekterna Genitalia Interna

Mons Veneris Vagina
Labia; mayora, minora Serviks
Hymen Endometrium
Urethra Uterus
Clitoris Tuba Fallopi
Vulva Ovarium
Introitus vagina
Vestibulum
Perineum
40

Beberapa kelenjar lendir
(Bartholini & Skene)
Sumber : Data sekunder Guyton, Arthur C (2007)
c. Terminologi Medis
1) Terminologi Medis Sistem Reproduksi Laki-laki
Tabel 2. 7
Terminologi Medis Sistem Reproduksi Laki-laki
Combining Medical term Definisi

form
Andr/o Androgen Dihasilkan oleh laki-laki

Balan/o Balanitis Inflamasi pada gland penis
Epididym/o Epididimectomy Eksisi pada epididimis
Orch/o Anorchism Kondisi tidak ada testis
Orchi/o Orchioplasty Perbaikan pada testis
Orchid/o Cryptochidism Kondisi testis yg tersembunyi
Prostat/o Prostatolith Batu pada prostat
Spermat/o Spermatogenesis Pembentukan sperma
Vas/o Vasectomy Pemotongan vas deferens
A- Aspermia Kondisi tidak ada sperma
Sumber : Data sekunder Nurhayati, MPH (2011)
2) Terminologi Medis Sistem Reproduksi perempuan
Tabel 2. 8
Terminologi Medis Sistem Reproduksi Perempuan

Form
Amni/o Amniotomy Insisi pada selaput ketuban
Cervic/o Endocervicitis Inflamasi serviks bagian dalam
Colp/o Coposcope Alat untuk memeriksa bagian
dalam vagina
Hyster/o Hysteropexy Operasi mengikat uterus
Mamm/o Mammoplasty Operasi perbaikan payudara
Men/o Dysmenorrhea Sulit mengeluarkan aliran
menstruasi

form
41
Part/o Antepartum Sebelum persalinan

Salping/o Salpingocyesis Kehamilan pada tuba
Sumber : Data sekunder Nurhayati, MPH (2011)
d. Kodefikasi
Berdasarkan International Classification of Diseases (ICD) revisi

10 Edisi 5 tahun 2010, kodefikasi sistem reproduksi laki-laki terdapat
pada bab XIV dengan kelompok kode N40-N51. Sedangkan kodefikasi
sistem reproduksi perempuan terdapat pada bab XIV dengan kelompok
kode N60-N64, N70-N77, serta N80-N89. Berikut merupakan
klasifikasi kode blok pada bab XIV.
N00-N08 Penyakit glomerular
N10-N16 Penyakit tubulus-interstitial ginjal
N17-N19 Gagal ginjal
N20-N23 Batu ginjal
N25-N29 Penyakit lain pada ginjal dan ureter
N30-N39 Penyakit lain dari sistem kemih
N40-N51 Penyakit sistem genital pria
N60-N64 Gangguan payudara
N70-N77 Penyakit inflamasi organ pelvis wanita
N80-N98 Gangguan non inflamasi pada saluran genital wanita
N99Gangguan lain pada saluran urogenital
2. Sistem Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
a. Definisi
Kehamilan adalah suatu proses penyatuan dari spermatozoa dan ovum
yang selanjutnya akan terjadi nidasi (Prawirohardjo, 2010), sedangkan
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup
dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Prawirohardjo, 2002),
dan Masa nifas adalah masa yang dihitung sejak seorang perempuan
melahirkan, hingga 6 minggu sesudahnya (Sarrah Ulfah, 2019).
42
b. Terminologi Medis
Tabel 2. 9
Terminologi Medis Sistem Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
Elemen Arti
Gravida Hamil
Para Melahirkan
Breech Presentation Presentasi bokong pada janin
Placentae Previa Plasenta yang menutupi jalan lahir
Salpingocyesis Kehamilan pada tuba

Sumber : Data sekunder Nurhayati (2011)
c. Kodefikasi
Berdasarkan ICD 10 Edisi 5 tahun 2010, kodefikasi sistem
kehamilan, persalinan, dan nifas terdapat pada bab XV dengan
kelompok kode O00-O08, O10-O16, O20-O29, O30-O48, O60-O75,
O80-O84, O85-O92, O95-O99.
O00-O08 Kehamilan dengan abortus.
O10-O16 Edema, proteinuira & gangguan hipertensi pada kehamilan,
kelahiran & nifas.
O20-O29 Gangguan-gangguan maternal lain yang utamanya terkait
kehamilan.
O30-O48 Asuhan maternal terkait janin, kantung ketuban yang
kemungkinan menimbulkan masalah persalinan/kelahiran.
O60-O75 Komplikasi persalinan dan kelahiran.

O80-O84 Kelahiran/Metode persalinan.
O85-O92 Komplikasi yang utamanya berkaitan dengan masa Nifas.
O95-O99 Kondisi-2 lain obstetrik, NEC.
3. Kondisi Periode Perinatal
a. Definisi
Kondisi Periode Pedinatal merupakan bagian waktu yang
berkenaan dengan masa sesaat sebelum dan sesudah kelahiran dari
akhir minggu ke-20 sampai ke-29 kehamilan hingga 1 sampai 4
minggu setelah lahir.
43
Tabel 2.10
Terminologi Medis Kondisi Periode Perinatal
Medical Term Definition

Hyper- Berlebihan
Neo- Baru
-bilirubin Pigmen kekuningan
-natal Kelahiran
Asphyxia Kematian mendadak karena
kekurangan oksigen
Breech Presentation Bayi saat dilahirkan dalam posisi
bokong terlebih dahulu yang keluar
Hemorrhage Perdarahan
Tranverse Position Bayi di kandungan posisi melintang
Sumber : Data sekunder Nurhayati (2011)
c. Kodefikasi
Berdasarkan ICD 10 Edisi 5 tahun 2010, kodefikasi kondisi periode
perinatal terdapat pada bab XVI dengan klasifikasi blok kode sebagai
berikut.
P05-P08 Kelainan yang berhubungan dengan lama kehamilan dan
pertumbuhan janin.
P10-P15 Trauma lahir.
P20-P29 Kelainan pernafasan dan kardiovaskuler khusus pada masa perinatal
P35-P39 Infeksi yang khusus pada masa perinatal.
P50-P61 Kelainan perdarahan dan hematologis pada janin dan

neonatus.
P70-P74 Kelainan endokrin dan metabolik sementara khusus pada
janin dan neonatus.
P75-P78 Kelainan sistem pencernaan janin dan neonatus.
P80-P83 Kondisi yang melibatkan integumen dan pengaturan suhu

janin dan neonatus.
P90-P96 Kelainan lain yang berawal pada masa perinatal.
4. Malformasi Kongenital
a. Definisi
Kelainan kongenital merupakan kelainan dalam pertumbuhan
struktur bayi yang timbul sejak kehidupan hasil konsepsi sel telur.
44
Kelainan kongenital dapat merupakan sebab penting terjadinya

abortus, lahir mati atau kematian segera setelah lahir.
Tabel 2.11
Istilah Medis Malformasi Kongenital
Combining Form Medical Term Definition

Cephal/o Anencephaly Keadaan tidak ada kepala
Combining Form Medical Term Definition
Mening/o Meningocele Tonjolan pada selaput

otak.
-plasia/o Dysplasia Perkembangan jaringan
yang tidak normal.
Blephar/o Blepharophimosis Keadaan satu atau kedua

palpebra superior yang
terlalu rendah.
Sumber : Data sekunder Nurhayati, NPH (2011)
c. Kodefikasi
Berdasarkan ICD 10 Edisi 5 tahun 2010, kodefikasi malformasi
kongenital terdapat pada bab XVII dengan klasifikasi blok kode sebagai
berikut:
Q00-Q07 Cacat bawaan dari sistem saraf.
Q10-Q18 Kongenital malformasi mata, telinga, wajah dan leher.
Q20-Q28 Kongenital malformasi sistem peredaran darah.
Q30-Q34 Kongenital malformasi pada sistem pernapasan.
Q35-Q37 Sumbing bibir sumbing dan palate.
Q38-Q45 Kongenital malformasi lain dari sistem pencernaan.
Q50-Q56 Malformasi kongenital organ genital.
Q60-Q64 Malformasi kongenital dari sistem urin.
Q65-Q79 Kongenital sistem malformasi dan deformasi musculoskeletal.
Q80-Q89 Cacat bawaan lainnya.
Q90-Q99 Kromosom kelainan,NEC.
BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Desain Formulir
1. Formulir Manual
Gambar 3.1
Formulir Assesmen Rehabilitasi Medik
a. Analisis formulir manual rawat jalan
Nama rumah sakit : RSUD Ciamis
Nama formulir : Assesmen Rehabilitasi Medik
Tempat menyimpan formulir : Poliklinik Rehabilitasi Medik
Jumlah lembar : 1 Lembar
1) Aspek Fisik
a) Bahan :Kertas HVS 70gram
b) Bentuk :Potrait
c) Ukuran :A4
d) Warna : Warna Kertas: Putih
Warna Tinta: Hitam
2) Heading
a) Judul :Assesmen Rehabilitasi Medik
b) Sub Judul :Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
45
46
Diagnosa Fisioterapi
c) Halaman :Tidak terdapat halaman
3) Introduuction :Tidak terdapat introduction
4) Intruction :Tidak terdapat instruction
5) Body
a) Margin : Kanan : 1 cm
Kiri: 2 cm
Atas: 1 cm
Bawah: 1,5 cm
b) Spasi : 1 cm
c) Huruf : Calibri ( Judul 16, Isi 12)
d) Cara mengisi : Ditulis tangan/manual
6) Close
a) Tempat : Tidak terdapat tempat
b) Tanggal : Tidak terdapat tanggal
c) Waktu : Tidak terdapat waktu
d) Tanda tangan : Terdapat tanda tangan dokter
e) Catatan tambahan :Terdapat bagian untuk pengisian
nama dan no identitas dokter
7) Aspek Isi
a) kelengkapan :Lengkap
b) Istilah :Assesmen, anamnesis, inspeksi,
palpasy,tesy
c) Singkatan :Tgl, TTD
d) Simbol :Tidak terdapat simbol
47
b. Evaluasi formulir manual rawat jalan

Tebel 3.1
Evaluasi Formulir Assesmen Rehabilitasi Medik
NO PRINSIP DISAIN YA TIDAK KOMENTAR
FORMULIR
1 Apakah formulir tersebut  Mudah
mudah diisi/dilengkapi? diisi/dilengkapi
karena sudah jelas.
2 Apakah tercantum instruksi  Tidak diperlukan

pengisian dan letaknya sudah intruksi karena
benar? sudah jelas.
3 Apakah pada formulir  Tidak tertulis
terdapat heading dan cukup tujuan secara rinci
jelas? tetapi sudah
diwakili oleh judul.
4 Apakah nama dan alamat  Tidak tercantum
sarana pelayanan kesehatan nama jelas rumah
(RS) tercantum pada sakit di bagian
formulir? instansi rumah
sakit.
5 Apakah terdapat bar coding  Identitas pasien
pada formulir tersebut ? tercantum secara
manual di bagian
atas formulir.
6 Apakah nomor dan tanggal  Terdapat tulisan
revisi formulir dicantumkan revisi 01 di bagian
agar dapat dipastikan bawah formulir.
penggunaan formulir terkini?
7 Apakah layout formulir  Formulir tersusun
secara fisik tersusun secara secara logis dan
logis? rapih karena semua
tulisan terdapat di
sisi kiri, dan sudah
urut.
8 Apakah data pribadi dan  Data pribadi pasien
alamat serta informasi lain terdapat pada satu
yang terkait satu dengan yang kesatuan yang
lainnya dikelompokkan diletakan di bagian
menjadi satu kesatuan? atas sebelah kanan.
9 Apakah formulir sudah  Formulir
menggunakan format ukuran menggunakan
standar? ukuran standar
yaitu A4.
10 Apakah margin (batas tepi)  Margin cukup
48
disediakan yang cukup untuk untuk hole

kepentingan hole punches? punches.
11 Apakah shading digunakan  Tidak memerlukan
untuk memisahkan dan shading.
penekanan area-area pada
formulir?
12 Apakah check boxes  Tidak perlu
digunakan pada formulir menggunakan
untuk menyediakan ruang check boxes.
pengumpulan data?
13 Apakah terdapat identifikasi  Identifikasi
formulir? formulir terdapat di
bagian kanan atas.
14 Apakah jarak untuk mengisi  Jarak sudah cukup
formulir sudah tepat? untuk mengisi data
pada formulir.
15 Apakah terdapat close pada  Terdapat tanda
formulir ? tangan dokter
untuk bagian
closing.
16 Apakah ukuran kertas sudah  Sudah sesuai
sesuai? dengan banyaknya
isi formulir.
17 Apakah tercantum bagian  Tidak diperlukan
pengguna formulir? karena sudah jelas.
18 Apakah terdapat halaman  Tidak diperlukan
formulir? karena formulir
hanya 1 halaman.
19 Apakah margin sudah sesuai?  Sudah sesuai
dengan kebutuhan
formulir.
20 Apakah ukuran huruf sesuai?  Terbaca, tidak
terlalu kecil
ataupun besar.
Dari hasil kegiatan tersebut dapat disimpulkan bahwa
formulir manual khususnya formulir manual rawat jalan yang
digunakan di RSUD Kabupaten Ciamis sudah hampir ideal karena
mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor.
269/MENKES/PER/III/2008 pada Bab II tentang jenis dan isi
rekam medis. Formulir rekam medis manual hampir sesuai dengan
3 aspek desain formulir yaitu aspek fisik, aspek anatomi, dan aspek
isi. Karena dilihat dari teori aspek anatomi harus terdapat heading
49
(kepala), introduction (pengenalan), intruction (perintah), body

(isi), dan close (penutup), dalam formulir ini sudah terdapat
heading (kepala), body (isi), dan close (penutup), dan tidak
terdapat introduction (pengenalan), intruction (perintah) karena
tidak dibutuhkan dalam formulir. margin, spasi, font, dan ukuran
font pada isi sudah sesuai kebutuhan. Identifikasi aspek fisik
formulir manual sudah sesuai yaitu dilihat dari bahan, bentuk,
ukuran dan warna. Sedangkan analisis aspek isi formulir manual
sudah sesuai dan lengkap. Jadi secara keseluruhan formulir manual
rawat jalan di RSUD Kabupaten Ciamis sudah mencakup 3 aspek
desain formulir.
2. Analisis formulir elektronik
Tabel 3.2
Analisis Formulir Elektronik
1 Specify requirements (Mengidentifikasi kebutuhan bisnis atau
tujuan pengguna yang harus dipenuhi, sesuai dengan SOP yang ada)
Sebelum mengakses data maka perlu dilakukan log in dengan cara
memasukkan ID dan kata sandi. Aplikasi ini dapat digunakan sesuai
dengan kebutuhan dan tujuan yaitu pada pendaftaran, pelayanan,
laboratorium, radiologi, daftar resep, konsul, dan mutasi.
Kebutuhan bisnis atau tujuan pengguna dalam inferface adalah
untuk mempercepat pelayanan dimulai dari pendaftaran, input data
di setiap pelayanan, dan mempermudah sistem pelaporan data
sehingga dapat memberikan informasi dengan cepat, dapat
diimplementasikan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur
(SOP) bisnis pelayanan Rumah Sakit.
Sehingga interface ini sudah memenuhi kriteria tersebut karena
kebutuhan dan tujuan sudah dapat terpenuhu dengan menggunakan
interface itu.
Contoh design interface di pendaftaran pasien baru digunakan untuk
memudahkan proses pendaftaran pasien baru, yang didalamnya
terdapat perintah mengisikan data identitas pribadi pasien, sehingga
interface tersebut sudah sesuai dengan kebutuhan proses
pendaftaran pasien.
50
Gambar 3.2
Desain Interface Specify requirements
2 Direct Manipulation (Bisa dilakukan short cut untuk mengerjakan
sesuatu)
Shortcut interface ini terdapat pada interface web browsing dalam
chrome untuk memudahkan user dalam menjalankan atau
menggunakan interface. Direct manipulation atau manipulasi
langsung sudah terdapat dalam interface ini, dapat dilihat ketika
sedang menginput data yang akan langsung muncul hasilnya,
sehingga apa yang dilakukan oleh user akan ditampilkan oleh
interface.
3 Responsiveness (ada sign / tanda dalam proses dari sebuah aplikasi)
Setelah menginputkan data ke dalam interface, maka sistem akan

memberikan tanda dalam proses dari sebuah aplikasi, tanda tersebut
muncul apabila data sudah berhasil diinputkan. Contohnya adalah
ketika akan memasuki aplikasi maka harus memasukan username
dan password terlebih dahulu dan ketika user mengklik log in atau
mengetik enter makan aplikasi akan langsung terbuka dan dapat
digunakan untuk pendaftaran sebagai salah satu contohnya, lalu
ketika menginputkan pasien baru apabila sudah selesai maka dalam
sistem muncul tulisan “data berhasil diinputkan”, begitu pula
apabila mengedit data pasien apabila sudah selesai menginputkan
editan data pasien tersebut maka muncul tulisan “Pasien An….
Berhasil dilakukan perubahan data”, hal tersebut merupakan tanda
bahwa proses yang dilakukan telah berhasil.
51
Gambar 3.3
Desain Interface Responsiveness
4 Protection (melindungi user dari kesalahan yang umum dilakukan.

misalnya dengan memberikan fitur edit, delete, undo)
Interface ini melindungi user dari berbagai kesalahan, karena
didalamnya terdapat fitur yang dapat dilakukan untuk memperbaiki
kesalahan yang sudah dilakukan atau human error. Contohnya
adalah terdapat fitur edit yaitu pada edit pasien, sehingga fitur ini
dapat digunakan untuk mengubah atau memperbaiki kesalahan input
pada data pasien dan user mudah untuk membenarkan data pasien
tersebut.
Gambar 3.4
Desain Interface Protection
Terdapat juga fitur keamanan lainnya yaitu batal atau undo, fitur ini
berguna untuk membatalkan proses yang telah dilakukan, dalam hal
ini saya mengambil contoh yaitu pembatalan pada kunjungan pasien
dan edit data pasien.
52
Gambar 3.5
Gambar 3.6
Formulir elektronik yang dianalisis yaitu SIMRS GOS2
sudah baik karena mudah di mengerti sehingga mudah digunakan.
User Compatibility sudah sesuai dengan pengguna, Product
Compatibility mudah dipahami, Task Compatibility sesuai karena
fungsi desain interface sudah sesuai dengan tampilannya, bisa
dilakukan Direct Manipulation, terdapat fitur Responsiveness dan
protection untuk menghindari kesalahan. Jadi secara keseluruhan
desain interface SIMRS GOS2 sudah baik dan sesuai dengan teori
prinsip umum desain interface menurut Deborah J. Mayhew tahun
1992 yang ditulis dalam Adaptasi Deborah J.Mayhew,1992.
53
B. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan

1. Statistik data administrasi
a. Sensus
1) Sensus Harian
PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP
PASIEN MASUK PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
NO NAMA PASIEN NO RM KELAS NAMA PASIEN NOMOR RM KELAS DARI RUANGAN / KELAS
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Yeni
2 Angga
3 Upit
4 April Eka Mawar
5 Hesti
6
7
8
9
10
Gambar 3.7
Sensus Harian
PASIEN KELUAR RUANGAN
PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANGAN LAIN PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
LAMA
CARA PASIEN KELUAR RS
KE RUANG / DIRAWAT
NO NAMA PASIEN NO RM KELAS NAMA PASIEN NOMOR RM KELAS DIIZINKAN PINDAH KE PULANG MATI
KELAS DIRUJUK LARI
PULANG RS LAIN PAKSA < 48 JAM > 48 JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Santi Melati 4
2 Sheila Melati 3
3 Amin v 4
4 Hendra v 4
5 Agus v 6
6 Feby v 5
7
8
9
10
TOTAL 26
Gambar 3.8
Sensus Harian
Resume :
a) Pasien Awal : 26
b) Pasien Masuk :5
c) Pasien Pindahan :1
d) Total Pasien Dirawat : 32
e) Pasien Diizinkan Pulang : 2
f) Pasien Dirujuk :1
g) Pasien Pindah Ke Rs Lain : 0
h) Pasien Pulang Paksa :0
i) Pasien Melarikan Diri :0
54
j) Total Pasien Keluar Hidup: 3

k) Pasien Dipindahkan :2
l) Mati Kurang Dari 48 Jam : 0
m) Mati Lebih Dari 48 Jam : 1
n) Total Pasien Keluar :6
o) Banyak Pasien Yang Masih Dirawat: 26
p) Pasien Masuk Dan Keluar Pada Hari Yang Sama : 0
PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN MASUK PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
NO NAMA PASIEN NO RM KELAS NAMA PASIEN NOMOR RM KELAS DARI RUANGAN / KELAS
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Annga
2 Anis Mawar
3 Rini Apri Mawar
Gambar 3.9
Sensus Harian
PASIEN KELUAR RUANGAN

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANGAN LAIN PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
LAMA
CARA PASIEN KELUAR RS
KE RUANG / DIRAWAT
NO NAMA PASIEN NO RM KELAS NAMA PASIEN NOMOR RM KELAS DIIZINKAN PINDAH KE PULANG MATI
KELAS DIRUJUK LARI
PULANG RS LAIN PAKSA < 48 JAM > 48 JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Erda ˅ 4
2 Yuni ˅ 4
3 Siska ˅ 4
4 Intan ˅ 3
5
6
7
8
9
10
TOTAL 15
Gambar 3.10
Sensus Harian
Resume :
a) Pasien Awal : 26
b) Pasien Masuk :2
c) Pasien Pindahan :2
d) Total Pasien Dirawat : 30
e) Pasien Diizinkan Pulang : 3
55
f) Pasien Dirujuk :0
g) Pasien Pindah Ke Rs Lain : 0
h) Pasien Pulang Paksa :0
i) Pasien Melarikan Diri :0
j) Total Pasien Keluar Hidup: 3
k) Pasien Dipindahkan :0
l) Mati Kurang Dari 48 Jam : 1
m) Mati Lebih Dari 48 Jam :0
n) Total Pasien Keluar :4
o) Banyak Pasien Yang Masih Dirawat: 26
p) Pasien Masuk Dan Keluar Pada Hari Yang Sama: 0
2) Rekapitulasi Bulanan Sensus Harian
Tabel 3.3
Rekapitulasi Bulanan Sensus Harian
PASIEN SISA (YANG MASIH

PASIEN KELUAR HIDUP
PERINCIA
PASIEN MATI (9+10)
PASIEN PINDAHAN
N PSIEN
LAMA DIRAWAT
JUMLAH (2+3+4)
JUMLAH (6+7+8)
PASIEN MASUK
DIPINDAHKAN
PASIEN AWAL
PASIEN YANG
LEBIH DARI 48 JAM
DIRAWAT)
TANGGAL
KURANG DARI 48
JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14
1 22 3 0 25 0 2 0 0 0 2 8 23
2 23 4 0 27 0 3 0 0 0 3 14 24
3 24 5 0 29 0 6 0 0 0 6 24 23
4 23 6 0 29 0 6 0 0 0 6 18 23
5 23 7 0 30 0 6 0 0 0 6 18 24
6 24 5 0 29 0 5 0 0 0 5 20 24
7 24 5 0 29 0 4 0 0 0 4 16 25
8 25 3 0 28 0 5 0 0 0 5 20 23
9 23 4 1 28 1 3 1 0 1 5 15 23
10 23 3 0 26 0 4 0 0 0 4 16 22
11 22 6 1 29 0 6 0 0 0 6 18 23
56
12 23 5 0 28 5 0 0 0 0 5 20 23
13 23 4 0 27 3 0 0 0 0 3 12 24
14 24 6 0 30 7 0 0 0 0 7 21 23
15 23 3 0 26 2 0 0 0 0 2 6 24
16 24 4 0 28 4 0 0 0 0 4 12 24
17 24 5 0 29 5 0 0 0 0 5 15 24
18 24 3 0 27 4 0 0 0 0 4 16 23
19 23 5 0 28 3 0 0 0 0 3 12 25
20 25 4 0 28 4 0 0 0 0 4 16 24
21 24 4 1 29 3 1 0 3 1 4 12 25
22 25 3 0 28 3 0 0 1 0 3 12 25
23 25 3 0 28 4 0 0 2 0 4 12 24
24 24 5 0 29 4 0 0 1 0 4 16 25
25 25 3 0 28 3 0 0 2 0 3 12 25
26 25 5 0 30 4 0 0 2 0 4 16 26
27 26 3 0 29 5 0 0 1 0 5 15 24
28 24 4 0 28 1 0 0 1 0 2 12 26
30 26 5 1 32 3 1 0 2 1 6 26 26
31 26 2 2 30 3 1 1 0 0 4 15 26
JM 85 12 12 46 72
H 22 127 6 1 16 0 4 1 3 8 5 3
Tabel 3.4
Rekapitulasi Bulanan
JUMLAH LAMA DIRAWAT
PERINCIAN
PASIEN KELUAR HIDUP
JUMLAH HARI RAWAT

KURANG DARI 48 JAM
PASIEN MATI (6+7)
LEBIH DARI 48 JAM

PASIEN MASUK
PASIEN AWAL
PASIEN SISA
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Juli 22 133 136 4 1 3 465 26 723
Agustus 26 133 136 3 0 3 450 26 723
September 26 840 165 5 2 3 410 24 730
JUMLAH
TRIWULAN 22 1106 437 12 3 9 1325 24 2176
57
3) Rekapitulasi Tahunan
PERINCIAN PERINCIAN JUMLAH PASIEN SISA PER
PASIEN MATI (6+7)

PASIEN KELUAR
PASIEN MASUK
JUMLAH LAMA
PASIEN AWAL
KURANG DARI 48
JUMLAH HARI
JUMLAH HARI
PASIEN SISA
LEBIH DARI 48
KETERANGAN
(PERIODE)
DIRAWAT
MAX SENSUS
RAWAT
HIDUP
KELAS VIP
KELAS III
HARIAN
KELASII
KELAS I
TRIBULAN
JAM
JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18
I 23 1423 425 9 6 3 1093 22 2330 90
II 22 1100 437 12 3 9 1310 24 2176 91
III 22 1106 437 12 3 9 1325 24 2176 92
IV 26 2431 460 5 3 2 1087 22 2338 92
JUMLAH 23 6060 1759 38 15 23 4815 22 9020 365
Gambar 3.11
Rekapitulasi Tahunan
b. Menghitung BOR
BOR = O x 100
A
= HP x 100
t A
= 9020 x 100
365 35
= 24,71 x 2,86
= 70,67
= 71%
c. Menghitung LOS
LOS = O x 365
D
= HP x 365
t 1797
= 9020 x 365
365 1797
= 24,71 x 0,20
= 5,01
= 5 hari
d. Menghitung TOI
TOI = (A – O) x t
D
= (35 – 24,71) x 365
1797
= 10,29 x 0,20
58
= 2,058
= 2 hari
e. Menghitung BTO
BTO = D
A
= 1797
35
= 51,34
= 51 kali
f. Grafik Barber Johnson
1) Mencari titik BOR
LOS = BOR / 10
= 71 / 10
= 7,1
TOI = 10 – LOS
= 10 – 7,1
= 2,9
2) Mencari titik BTO
LOS = O x t / BTO
= 1 x 365 / 51 = 7,1
TOI = O x t / BTO
= 1 x 365 / 51 = 7,1
59
Gambar 3.12
Grafik Barber Johnson
Dari hasil kegiatan mengisi sensus harian dan menggambar

grafik barber johson maka didapatkan analisis sebagai berikut:
Bed Occupancy Rate (BOR) hasil analisis yaitu 71% ,
menurut Departemen Kesehatan standar ideal nilai BOR adalah
60%-85% maka dapat disimpulkan bahwa nilai BOR berada pada
titik ideal dengan keterangan baik yang artinya pemakaian tempat
tidur telah termasuk efisien dimanfaatkan sebaik mungkin dan
harus dipertahankan, maka dapat disimpulakan sudah adanya
keseimbangan kualitas medis, kepuasan pasien, keselamatan
pasien, dan aspek pendapatan ekonomi bagi pihak rumah sakit.
Average Length of Stay (AvLOS) RSD hasil perhitungan
yaitu 5 hari, menurut Depatemen Kesehatan standar ideal AvLOS
adalah 6-9 hari, maka dapat disimpulkan bahwa AvLos tidak
berada di titik ideal dengan keterangan kurang artinya lama pasien
di rawat inap adalah 5 hari, hal ini dapat menunjukan bagaimana
mutu pelayanan perawatan yang diberikan kepada pasien.
60
Turn Over Interval (TOI) hasil perhitungan yaitu 2 hari,

menurut Departmen Kesehatan standar idealnya adalah 1-3 hari,
maka dapat disimpulkan bahwa terdapat jeda penggunaan tempat
tidur dari kosong sampai dipakai kembali 2 hari dan sudah ideal
sesuai dengan standar DepKes, hal ini dapat menunjukan
bagaimana kebersihan dari tempat tidur.
Bed Turn Over (BTO) hasil perhitungan yaitu 51 kali,
menurut Departemen Kesehatan standar ideal BTO adalah 40-50
kali, maka dapat disimpulkan bahwa BTO tidak berada pada titik
ideal atau melebihi ideal, yang artinya penggunaan tempat tidur
dalam satu tahun melebihi dari ideal. Dapat mempengaruhi mutu
dari pemakaian satu tempat tidur harus memiliki waktu untuk jeda
pembersihan tempat tidur.
Jadi, dapat disimpulkan dari hasil perhitungan menunjukan
bahwa BOR ideal karena hasilnya 71%, LOS tidak ideal karena
hasilnya 5 hari, TOI ideal karena hasilnya 2 hari, dan BTO tidak
ideal karena hasilnya 51 kali, maka hasil keseluruhan dari hasil
perhitungan adalah belum efisien.
Sedangkan apabila dilihat dari titik temu pada grafik barber
Johnson yaitu titik temu antara BOR 71% dengan BTO 51 tidak
berada didalam daerah efisien, sehingga dapat disimpulkan grafik
tersebut tidak efisien berdasarkan titik temu.
Maka hal yang perlu diperhatikan adalah:
1) Mempertahankan nilai BOR dengan cara menjaga
keseimbangan kualitas medis, kepuasan pasien, keselamatan
pasien, serta aspek pendapatan ekonomi.
2) Meningkatkan nilai AvLOS dengan cara meningkatkan
kualitas pelayanan keperawatan, dan percepatan penanganan
medis.
3) Mempertahankan nilai TOI dengan cara menjaga dan
meningkatkan pengetahuan serta keterampilan SDM,
61
memperbaiki sarana prasarana, mengadakan perbaikan

organisasi.
4) Meningkatkan nilai BTO dengan cara penyebaran informasi
mengenai fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Statistik data klinis dan case-mix
a. Data Profil Rumah Sakit
1) Data yang terdapat dalam profil RSD Mangusada tahun 2019
Data yang terdapat didalam isi profil Rumah Sakit ini yaitu
data-data dasar yang biasanya terdapat dalam profil Rumah Sakit
secara umum yang harus dilaporkan, data tersebut antara lain
adalah sejarah dan lintas peristiwa, gambaran umum, visi misi,
strukstur organisasi, data SDM atau kepegawaian, kinerja
pelayanan (BOR, LOS, TOI, BOR, BTO, GDR, dan NDR),
realisasi pendapatan, jenis dan fasilitas pelayanan, hasil
pencapaian kinerja, penghargaan, dan harapan. Berikut ini
merupakan penjelasan dari penjabaran data yang terdapat dalam
profil RSD Mangusada tahun 2019:
a) Sejarah
Bagian ini menjelaskan mengenai sejarah singkat berdirinya
RSD Mangusada, yang dijelaskan secara deskripsi berbentuk
paragraf.
b) Lintas Peristiwa
Bagian ini menjelaskan mengenai peristiwa-peristiwa penting
yang dialami RSD Mangusada dari sejak didirikan, yang
dijelaskan secara rinci dengan berbentuk point-point
persetiap peristiwanya.
c) Gambaran Umum
Bagian ini menjelaskan mengenai hal-hal yang sedang
berjalan di RSD Mangusada, yang dijelaskan secara deskripsi
berbentuk paragraf.
d) Visi Misi
62
Bagian ini berisi visi dan misi RSD Mangusada yang

dilampirkan secara singkat dan jelas.
e) Struktur Organisasi
Bagian ini berisi struktur organisasi yang disajikan secara
singkat dan jelas berbentuk bagan.
f) Data SDM atau Kepegawaian
Bagian ini menjelaskan mengenai jumlah pekerja/ pegawai/
SDM yang bekerja di RSD Mangusada, dijelaskan rinci
berupa tabel yang berisi jenis pekerjaan dan jumlahnya, serta
dilampirkan juga grafik berbentuk pie.
g) Kinerja Pelayanan
Bagian ini menjelaskan mengenai BOR, LOS, TOI, BOR,
BTO, GDR, dan NDR yang disajikan berbentuk tabel, data
yang tersedia adalah data dari tahun 2014-2018
h) Realisasi Pendapatan
Bagian ini menjelaskan mengenai jumlah pendapatan yang
disajikan dalam bentuk tabel dan grafik, data yang tersedia
adalah data dari tahun 2014-2018.
i) Jenis dan Fasilitas Pelayanan
Bagian ini menjelaskan mengenai apa saja pelayanan yang
terdapat di RSD Mangusada disertai dengan fasilitas pada
setiap pelayanan tersebut, dijelaskan dengan deskripsi
berbentuk paragraf, serta disertai foto pelayanan dan fasilitas
tersebut.
j) Hasil Pencapaian Kinerja
Bagian ini menjelaskan mengenai jumlah kunjungan pada
setiap pelayanan yang disajikan berupa deskripsi dalam
paragraf, dan tabel yang berisi nama pelayanan, jumlah dan
persentase.
k) Penghargaan
Bagian ini menyajikan foto bukti penghargaan yang telah
63
didapatkan oleh RSD Mangusada.

l) Harapan.
Bagian ini merupakan harapan yang diinginkan RSD
Mangusada di masa yang akan datang, menyajikan deskripsi,
bagan dan foto.
2) Kinerja Pelayanan Rumah Sakit
Kinerja pelayanan rumah sakit yang terlampir pada profil
RSD Mangusada ini terdiri dari BOR, LOS, TOI, BTO, GDR
dan NDR, data tersebut disajikan dalam bentuk tabel yang
memuat informasi kinerja pelayanan Rumah Sakit dari tahun
2014-2018. Indikator dari tahun ke tahun mengalami perubahan
ada yang naik dan adapula yang menurun, maka dari itu disini
akan diambil kesimpulan dari indikator pelayanan terbaru yaitu
tahun 2018 dan sudah di intrepretasikan dalam profil RS ini,
serta menganalisis nilai tertinggi dari setiap kinerja pelayanan.
Analisis data BOR, TOI, LOS, BTO, NDR dan GDR
bersumber dari tabel dibawah ini :
Gambar 3.13
Kinerja Pelayanan
a) Bed Occupancy Rate (BOR) RSD Mangusada tahun 2018
yaitu 83,53% , menurut Departemen Kesehatan standar ideal
64
nilai BOR adalah 60%-85% maka dapat disimpulkan bahwa

BOR pada tahun 2018 di RSD Mangusada berada pada titik
ideal dengan keterangan baik yang artinya pemakaian tempat
tidur telah termasuk efisien dimanfaatkan sebaik mungkin
dan harus dipertahankan.
Nilai tertinggi Bed Occupancy Rate (BOR) pada profil RSD
Mangusada tahun 2019 berada pada tahun 2014 yaitu
91,53%.
b) Turn Over Interval (TOI) RSD Mangusada tahun 2018 yaitu
0,88 hari, menurut Departmen Kesehatan standar idealnya
adalah 1-3 hari, maka dapat disimpulkan bahwa terdapat jeda
penggunaan tempat tidur dari kosong sampai dipakai kembali
0,88 hari dan kurang ideal, hal ini dapat menunjukan
bagaimana kebersihan dari tempat tidur. Jadi setelah pasien
keluar tidak boleh langsung diisi oleh pasien baru yang
menggantikan.
Nilai tertinggi Turn Over Interval (TOI) pada profil RSD
Mangusada tahun 2019 berada pada tahun 2015 yaitu 1,85
hari.
c) Bed Turn Over (BTO) RSD Mangusada tahun 2018 yaitu
68,64 kali, menurut departemen kesehatan standar ideal BTO
adalah 40-50 kali, maka dapat disimpulkan bahwa BTO tidak
berada pada titik ideal atau melebihi ideal, yang artinya
penggunaan tempat tidur dalam satu tahun melebihi dari
ideal. Dapat mempengaruhi mutu dari pemakaian satu tempat
tidur harus memiliki waktu untuk jeda pembersihan tempat
tidur.
Nilai tertinggi Bed Turn Over (BTO) pada profil RSD
Mangusada tahun 2019 berada pada tahun 2017 yaitu 73,38
kali.
65
d) Average Length of Stay (AvLOS) RSD Mangusada tahun

2018 yaitu 4,44 hari, menurut Depatemen Kesehatan standar
ideal AvLOS adalah 6-9 hari, maka dapat disimpulkan bahwa
AvLos tidak berada di titik ideal dengan keterangan kurang
artinya lama pasien di rawat inap adalah 4 hari, hal ini dapat
menunjukan bagaimana mutu pelayanan perawatan yang
diberikan kepada pasien.
Nilai tertinggi Average Length of Stay (AvLOS) pada profil
RSD Mangusada tahun 2019 berada pada tahun 2015 yaitu
5,00 hari.
e) Gross Death Rate (GDR) RSD Mangusada tahun 2018 yaitu
40,08 sedangkan standar maklumnya adalah tidak lebih dari
45 per 1000 penderita keluar maka cukup baik dibandingkan
dengan nilai semaklumnya. Data ini menunjukan angka
kematian kotor atau umum untuk setiap 1000 penderita
keluar rumah sakit.
Nilai tertinggi Gross Death Rate (GDR) pada profil RSD
41,28%.
f) Net death Rate (NDR) RSD Mangusada tahun 2018 yaitu
memiliki nilai 30,95% sedangkan standar maklumnya adalah
kurang dari 25 per 1000 maka lebih dari nilai semaklumnya.
Data ini menunjukan angka kematian 48 jam setelah dirawat
untuk tiap 1000 penderita keluar yang memberikan gambaran
mutu pelayanan rumah sakit.
Nilai tertinggi Net death Rate (NDR) pada profil RSD
30,95%.
66
g) Pelayanan Rawat Jalan
Gambar 3.14
Data Pelayanan Rawat Jalan
Data pelayanan rawat jalan di RSD Mangusada pada tahun
2018 yaitu 186.303 kunjungan dan kunjungan terbanyak
adalah ke poliklinik interna dengan jumlah 29.660 kunjungan
atau 15,92%, sedangkan klinik yang mendapat kunjungan
terendah yaitu pavilion psikiatri dengan jumlah 93 kunjungan
atau 0,04%. Di dalam profil ini juga dibantu dengan
dokumentasi yang sangat baik karena setiap pelayanan di
poliklinik dilampirkan. Data yang ditampilkan sangat baik
karena berupa deskripsi dan tabel yang sangat jelas dan
lengkap.
h) Pelayanan IGD
Gambar 3.15
Data Pelayanan IGD
67
Data pelayanan IGD di RSD Mangusada pada tahun 2018

yaitu 44.877 kunjungan, dengan kunjungan terbanyak adalah
ke UGD jumlah 39.909 kunjungan atau 88,93%, sedangkan
kunjungan terendah yaitu VK dengan jumlah 4.968
kunjungan atau 11,07%. Data yang ditampilkan sangat baik
karena berupa deskripsi dan tabel yang sangat jelas dan
lengkap.
i) Pelayanan Penunjang Medis
Gambar 3.16
Data Pelayanan Penunjang Medis
Data pelayanan penunjang medis di RSD Mangusada pada
tahun 2018 yaitu 86.268 kunjungan, dengan kunjungan
terbanyak adalah ke laboratorium jumlah 53.116 kunjungan
atau 61,57%, sedangkan kunjungan terendah yaitu endoskopi
dengan jumlah 171 kunjungan atau 0,20%. Data yang
ditampilkan sangat baik karena berupa deskripsi dan tabel
yang sangat jelas dan lengkap.
68
j) Pelayanan Rawat Inap
Gambar 3.17
Data Pelayanan Rawat Inap
Data pelayanan rawat inap di RSD Mangusada pada tahun
2018 yaitu 19.399 kunjungan, dengan kunjungan terbanyak
adalah ruangan janger jumlah 4.756 kunjungan atau 24.52%,
sedangkan kunjungan terendah yaitu ruangan ICCU dengan
jumlah 310 kunjungan atau 1,6%. Data yang ditampilkan
sangat baik karena berupa deskripsi dan tabel yang sangat jelas
dan lengkap.
3) Penilaian Penulisan
a) Data
Data yang terdapat dalam profil RS Mangusada tahun 2019
sangat bagus, karena data yang terlampir lengkap, sesuai
dengan kebutuhan profil rumah sakit, data yang tersaji juga
sangat rapi serta disertai deskripsi, tabel, gambar dan grafik.
Data yang terdapat dalam tabel dan grafik lengkap, terdapat
jumlah atau nilai yang dibutuhkan, serta sudah terdapat nilai
69
akhir dari setiap tabel, sehingga data dari tabel tersebut dapat
dianalisis dan digunakan.
Data dalam deskripsi pun lengkap dan jelas, karena
disebutkan data dalam deskripsi secara baik menggunakan
kalimat yang mudah dimengerti. Sedangkan data dalam
gambar hampir mencakup gambar dari seluruh fasilitas.
b) Tampilan
Tampilan profil RS Mangusada tahun 2019 sangat menarik
dan mudah dipahami, tampilan dan penyimpanan sudah rapi,
khususnya tampilan tabel dan grafik sehingga mudah dibaca
dan dipahami, serta tampilan data sudah lengkap karena ada
frekuensi jumlah, presentase, dan total.
c) Format
Format profil RS Mangusada tahun 2019 sudah baik karena
format berkesinambungan, sudah dikelompokan dengan baik
sesuai dengan klasifikasinya.
b. Pengolahan Data Excel
1) Sepuluh Penyakit Terbanyak Rawat Jalan RS Poltekkes
Tasikmalaya Bulan September Tahun 2018
a) Tabel
Tabel 3.5
10 Besar Penyakit Rawat Jalan
KODE
No ICD 10 DESKRIPSI JUMLAH PERSEN
Fetus and newborn
affected by
1 P03.4 caesarean delivery 38 9,82%
Gastroenteritis and
colitis of unspecified
2 A09.9 origin 36 9,30%
3 K30 Dyspepsia 13 3,36%
Non-insulin-
dependent diabetes
mellitus Without
4 E11.9 complications 13 3,36%
5 J18.0 Bronchopneumonia, 10 2,58%
70
unspecified
Atherosclerotic heart
6 I25.1 disease 9 2,33%
Dengue
7 A91 haemorrhagic fever 8 2,07%
8 J45.9 Asthma, unspecified 8 2,07%
Hypertensive heart
disease without
(congestive) heart
9 I11.9 failure 8 2,07%
Other low birth
10 P07.1 weight 8 2,07%
TOTAL 387 100%
b) grafik
Gambar 3.18
10 Besar Penyakit Rawat Jalan
c) Deskripsi
Berdasarkan tabel dan grafik diatas dapat disimpulkan
bahwa penyakit yang sering terjadi di rawat jalan RS Poltekkes
Tasikmalaya bulan September 2018 adalah Fetus and newborn
affected by caesarean delivery, Gastroenteritis and colitis of
unspecified origin, Dyspepsia, Non-insulin-dependent diabetes
mellitus Without complications, Bronchopneumonia,
unspecified, Atherosclerotic heart disease, Dengue
haemorrhagic fever, Asthma, unspecified, Hypertensive heart
71
disease without (congestive) heart failure, dan Other low birth

weight. Dimana data penyakit terbanyak yaitu Fetus and
newborn affected by caesarean delivery, dengan kode P03.4
berjumlah 38 kasus atau 9,82%.
2) Sepuluh Penyakit Terbanyak Rawat Inap RS Poltekkes
a) Tabel
Tabel 3.6
Besar Penyakit Rawat Inap
KOD
N E ICD JUMLA PERSE
o 10 DESKRIPSI H N
Premature rupture of
membranes, onset of
1 O42.0 labour within 24 hours 42 3,93%
Gastroenteritis and
colitis of unspecified
2 A09.9 origin 39 3,65%
Fetus and newborn
affected by caesarean
3 P03.4 delivery 38 3,56%
Hypertensive heart
disease without
4 I11.9 (congestive) heart failure 33 3,09%
Spontaneous abortion
Incomplete, without
5 O03.4 complication 25 2,34%
Cerebral infarction,
6 I63.9 unspecified 24 2,25%
7 O14.1 Severe pre-eclampsia 23 2,15%
8 D64.9 Anemia, Unspecified 23 2,15%
72
Maternal care for breech

9 O32.1 presentation 21 1,97%
10 I63.8 Other cerebral infarction 19 1,78%
TOTAL 1068 100%
b) Grafik
Gambar 3.19
10 Besar Penyakit Rawat Inap
c) Deskripsi
bahwa penyakit yang sering terjadi di rawat inap RS Poltekkes
Tasikmalaya bulan September 2018 adalah Premature rupture
of membranes, onset of labour within 24 hours, Gastroenteritis
and colitis of unspecified origin, Fetus and newborn affected
by caesarean delivery, Hypertensive heart disease without
(congestive) heart failure, Spontaneous abortion Incomplete,
without complication, Cerebral infarction, unspecified, Severe
pre-eclampsia, Severe pre-eclampsia, Maternal care for
breech presentation, dan Other cerebral infarction. Dimana
data penyakit terbanyak yaitu Premature rupture of
membranes dengan kode O42.0 berjumlah 42 kasus atau
3,93%.
73
3) Jumlah Penyakit Penyebab Kematian Terbanyak Rawat Inap RS

Poltekkes Tasikmalaya Bulan September Tahun 2018
a) Tabel
Tabel 3.7
10 Penyakit Penyebab Kematian Terbanyak Rawat Inap
N KOD JUMLA PERSE
o E ICD DESKRIPSI H N
1 A41.9 Sepsis Unspecified 4 8,33%
Other Intracerebral
2 I61.8 Haemorrhage 4 8,33%
Other Cerebral
3 I63.8 Infarction 4 8,33%
Other pneumonia,
4 J18.8 organism unspecied 3 6,25%
5 A17.0 Tuberculosis Meningitis 3 6,25%
Hypertensive Renal
Disease With Renal
6 I12.0 Failure 3 6,25%
Atherosclerotic Heart
7 I25.1 Disease 2 4,17%
Cerebral Infarction ,
8 I63.9 unspecified 2 4,17%
Gastrointestinal
haemorrhage,unspecifie
9 K92.2 d 1 2,08%
Status epilepticus,
10 G41.9 unspecified 1 2,08%
TOTAL 48 100%
74
b) Grafik
Gambar 3.20
10 Penyakit Penyebab Kematian Terbanyak Rawat Inap
c) Deskripsi
Berdasarkan tabel dan grafik diatas dapat
disimpulkan bahwa penyakit penyebab kematian yang
paling banyak terjadi di rawat inap RS Poltekkes
Tasikmalaya bulan September 2018 adalah Sepsis
Unspecified, Other Intracerebral Haemorrhage, Other
Cerebral Infarction, Other pneumonia, organism
unspecied, Tuberculosis Meningitis, Hypertensive Renal
Disease With Renal Failure, Atherosclerotic Heart Disease,
Cerebral Infarction , unspecified, Gastrointestinal
haemorrhage unspecified, dan Status epilepticu usnpecified.
Dimana data penyakit terbanyak yaitu sepsis unspecified
dengan kode A41.9 berjumlah 4 kasus atau 8,33%.
75
4) Jumlah Tindakan Operasi Terbanyak Rawat Inap RS Poltekkes

a) Tabel
Tabel 3.8
10 Tindakan Operasi Terbanyak Rawat Inap
KODE
ICD
No 9CM DESKRIPSI JUMLAH PERSEN
manually assisted
1 73.59 delivery 122 17,91%
2 99.03 transfusi darah 80 11,75%
3 87.03 CAT scan 71 10,43%
4 74.99 other CS section 64 9,40%
5 89.52 ECG 63 9,25%
dilation&curettage
6 69.02 abortion 29 4,26%
7 39.95 Hemodialysis 26 3,82%
CS section
8 74.4 specified type 17 2,50%
9 53 repair of hernia 13 1,91%
ultrasound gravid
10 88.78 uterus 12 1,76%
TOTAL 1068 100%
76
b) Grafik
Gambar 3.21
10 Tindakan Operasi Terbanyak Rawat Inap
c) Deskripsi
bahwa 10 operasi yang paling banyak dilakukan di rawat inap
RS Poltekkes Tasikmalaya bulan September 2018 adalah
Other Manualy Assisted Delivery, Other Transfusion Whole
Blood, Computerized Axial Tomography Of Head, Other
Cesarean Section Of Unspecified Type, Electrocardiogram,
Dilation And Curetage Following Delivery Or Abortion,
Hemodialysis, Cesarean Section Of Other Specified Type,
Repair Of Hernia, dan Diagnostic Ultrasound Of Gravid
Uterus. Dimana data penyakit terbanyak yaitu other manually
assisted delivery dengan kode 73.59 berjumlah 122 operasi
atau 17,91%.
77
5) Jumlah Pasien Rawat Inap Berdasarkan Kelas Perawatan RS

Poltekkes Tasikmalaya Bulan September Tahun 2018
a) Tabel
Tabel 3.9
Jumlah Pasien Rawat Inap Berdasarkan Kelas Perawatan
KELAS JUMLAH PERSEN
KELAS 1 136 4,91%
KELAS 2 322 11,62%
KELAS 3 2313 83,47%
Grand
Total 2771 100,00%
b) Grafik
Gambar 3.22
Jumlah Pasien Rawat Inap Berdasarkan Kelas Perawatan
c) Deskripsi
Berdasarkan tabel dan grafik di atas dapat disimpulkan
bahwa pasien dengan kelas perawatan 1 berjumlah 136 orang,
kelas perawatan 2 berjumlah 322 orang dan kelas perawatan 3
berjumlah 2313 orang. Hal tersebut menunjukan bahwa pasien
terbanyak yaitu di kelas perawatan 3 berjumlah 2313 orang
78
atau 83,47%, dan pasien dengan jumlahh terkecil yaitu pada

kelas perawatan 1 berjumlah 136 orang atau 4,91%.
6) Average, Max dan Min
a) Tabel
Tabel 3.10
Average, Max , Min
Average
of LOS Max of LOS Min of LOS
5,3670412 55 1
b) Grafik
Gamber 3.23
Average, Max , Min
c) Deskripsi
Dari tabel dan grafik diatas dapat disimpulkan bahwa nilai
average adalah 5,3670412, max 55 dan min 1.
C. Manajemen Unit Kerja
1. Perencanan SDM unit Kerja RMIK
Dalam penyelenggaraan sistem rekam medis yang baik, maka
diperlukan penyusunan pola ketenagaan untuk mengetahui kebutuhan
tenaga berdasarkan analisis beban kerja. Salah satu cara untuk
menentukan pola ketenagaan dapat dihitung menggunakan rumus ABK
Kesehatan. Menurut Tim Pusrengun SDM Kesehatan Badan PPSDM
79
Kesehatan Rl, Metode ABK Kesehatan adalah suatu metode

perhitungan kebutuhan sumber daya manusia kesehatan berdasarkan
pada beban kerja yang dilaksanakan oleh setiap jenis sumber daya
manusia kesehatan pada tiap fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes)
sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. Berikut data beban kerja
petugas rekam medis di tempat pendaftaran pasien rawat inap :
- Hari kerja : 312 hari/Tahun

- Cuti Pegawai : 12 Hari/ Tahun
- Hari libur Nasional : 12 hari/tahun
- Ketidakhadiran karena sakit : 12 hari/Tahun
- Waktu kerja dalam seminggu : 42 jam/minggu
- Hari Kerja : 6 hari/minggu
- Mengikuti Pelatihan : 6 hari/ Tahun
Kegiatan Pokok Rata2 waktu yang diperlukan
(menit)
Pendaftaran pasien rawat inap
- Baru 5 menit
- Lama 5 menit
Data Tambahan Kelonggaran/ tugas tambahan :

- Apel pagi tiap hari senin 1 jam perminggu dan Apel besar 1 jam
perbulan.
- Pasien baru dalam satu tahun sebanyak 25.000 pasien dan pasien
lama 32.000 pasien.
Pertanyaan:
Berapa jumlah petugas rekam medis yang dibutuhkan di bagian
pendaftaran rawat inap?
PENYELESAIAN :
Diketahui :
- Hari kerja : 312 hari/Tahun
80
- Cuti Pegawai : 12 Hari/ Tahun

- Hari libur Nasional : 12 hari/tahun
- Ketidakhadiran karena sakit : 12 hari/Tahun
- Waktu kerja dalam seminggu : 42 jam/minggu
- Hari Kerja : 6 hari/minggu
- Mengikuti Pelatihan : 6 hari/ Tahun
- Kegiatan pokok baru 5 menit
- Kegiatan pokok lama 5 menit
- Kelonggaran apel 75 menit ( apel senin 1jam/minggu dan apel
besar 1 jam/bulan)
- Pasien baru 25.000 orang
- Pasien lama 32.000 orang
Rumus :
Waktu kerja tersedia = (A-(B+C+D+E)) x F
= (312-(12+12+6+12)) x 42
= 270 x 42
= 11.340 jam
= 680.400 menit
SBK =
WKT
Norma waktu per kegiatan pokok

=
680.400
10
= 68.040 menit
81
FTP =
Waktu kelonggaran x waktu kegiatan X100
WKT
=
60 x 52 X 100
680.400
= 0,45 menit
STP = 1 / (1-FTP/100)
= 1 / (1-0,45/100)
= 1 / 0,995
= 1,005 = 1
SDMK =
Capaian 1 tahun X STP
SBK
=
57.000
68.040
= 0,8377 = 1 0rang
Pada PK III ini dilakukan perhitungan kebutuhan SDM di unit
pendaftaran pasien rawat inap. Perhitungan yang penyusun lakukan
berdasarkan KEPMENKES No. 81/MENKES/SK/I/2004 tentang
Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan
di Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit, dengan
metode ABK yang mana menghitung kebutuhan SDM di unit
pendaftaran pasien rawat inap.

82
Hasil perhitungan perencanaan kebutuhan SDM menunjukkan
bahwa jumlah SDM yang memenuhi standar kebutuhan SDM
berdasarkan beban kerjanya dan rata-rata waktu kegiatan pokoknya
adalah 1 orang petugas rekam medis. Sehingga dapat disimpulkan
bahwa unit pendaftaran pasien rawat inap ini minimal membutuhkan 1
orang SDM, sebaiknya dengan kualifikasi pendidikan minimal D III
RMIK supaya pekerjaan yang dilakukan akan lebih cepat dan tepat,
kemudian akan meringankan beban kerja serta kualitas mutu rekam
medis akan lebih meningkat.
2. Struktur Organisasi Unit RMIK

a. Pengertian Struktur Organisasi
Struktur Organisasi adalah suatu susunan dan hubungan antara
tiap bagian serta posisi yang ada pada suatu organisasi atau
perusahaan dalam menjalankan kegiatan operasional untuk
mencapai tujuan yang di harapakan dan di inginkan. Struktur
Organisasi menggambarkan dengan jelas pemisahan kegiatan
pekerjaan antara yang satu dengan yang lain dan bagaimana
hubungan aktivitas dan fungsi dibatasi. Dalam struktur organisasi
yang baik harus menjelaskan hubungan wewenang siapa melapor
kepada siapa, jadi ada satu pertanggung jawaban apa yang akan di
kerjakan.
Struktur di dalam organisasi dibuat untuk menjalankan
perusahaan sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing jabatan.
Struktur organisasi secara jelas mampu memisahkan tanggung
jawab dan wewenang anggotanya.
Dengan adanya struktur organisasi maka kita bisa melihat
pembagian kerja dan bagaimana fungsi atau kegiatan yang berbeda
bisa dikoordinasikan dengan baik. Selain itu, dengan adanya
83
struktur tersebut maka kita bisa mengetahui beberapa spesialisasi

dari sebuah pekerjaan, saluran perintah, maupun penyampaian
laporan.
Dalam penjelasan struktur tersebut terdapat hubungan antar
komponen dan posisi yang ada di dalamnya, dan semua komponen
tersebut mengalami saling ketergantungan. Artinya, masing-masing
komponen di dalamnya akan saling mempengaruhi yang pada
akhirnya akan berpengaruh pada sebuah organisasi secara
keseluruhan.
b. Pengorganisasian Unit Kerja RMIK
1) Struktur Organisasi Unit Kerja RMIK
Struktur organisasi unit kerja RMIK di RSUD
Kabupaten Ciamis sudah ada. Struktur organisasi ini dibagi
berdasarkan penanggung jawab tiap sub unit dan tupoksinya
masing-masing yang di buat oleh kepala instalasi rekam
medis.
Sistem penempatan jabatan di RSUD Kabupaten
Ciamis dibagi berdasarkan masa kerja, tetapi karena SDM
yang masih kurang, maka sisa dari penempatan jabatan
adalah dengan memperdayakan sumber daya yang sudah ada.
Untuk pembagian penempatatan jabatan semuanya setara dan
masing-masing unit bertanggung jawab kepada penanggung
jawab ruangan. Yang paling banyak terdapat di Unit Kerja
RMIK adalah Tenaga Kerja Kontrak (TKK) dengan
kualifikasi pendidikan rata- rata lulusan SMA/Sederajat.
Sedangkan SDM yang merupakan lulusan D3 Rekam Medis
Informasi Kesehatan terdapat 6 orang yang ditempatkan di
unit pengklaiman rawat inap dan rawat jalan serta pelaporan
rekam medis. Idealnya SDM yang bekerja di Unit Kerja
RMIK seharusnya adalah lulusan dari Rekam Medis. Sistem
penempatan jabatan berdasarkan masa kerja petugas.
84
a) Kepala Rekam Medis

Kepala instalasi rekam medis merupakan jabatan strategis
dalam pelaporan Rumah Sakit khususnya dalam aspek
penyelenggaraan pelayanan dokumen medik dan pelaporan
hasil kegiatan pelayanan medis oleh sebab itu dalam
penempatan pejabat yang ditunjuk diupayakan dapat memenuhi
persyaratan.
(1) Nama Jabatan : Kepala Instalasi Rekam Medis
(2) Unit Organisasi : RSUD Kab. Ciamis
(3) Tugas Pokok
(a) Mengkordinir semua kegiatan yang berhubungan
dengan Catatan Medis (rekam medis).
(b) Membuat laporan perkembanagan (statistik) Rumah
Sakit perhari, perbulan, dan pertahun.
(c) Membantu kepala bidang pengendalian dalam
perencanaan, koordinasi, pembinaan dan pengawasan di
bidang rekam medis.
(4) Syarat jabatan
(a) Pendidikan : Dokter
(b) Pengalaman : 1 tahun
(c) Kemampuan khusus : kreatif dan informatif
(d) Jenis kelamin : Laki-laki
(e) Umur : 45 tahun
(f) Kondisi fisik : sehat jasmani maupun rohani
(g) Pangkat minimum : penata/ III c
b) Penanggung Jawab Assembling dan Arsip Dokumen Rawat
Inap
(1) Nama Jabatan : Penanggung Jawab Assembling dan Arsip
Dokumen Rawat Inap
(2) Unit Organisasi : Urusan Rekam Medis
85
(3) Tugas Pokok

Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan
formulir rekam medis
(4) Syarat jabatan
(a) Pendidikan : SMP
(c) Kemampuan Khusus : kreatif dan Inovatif
(d) Jenis Kelamin : Perempuan
(e) Umur : 55 tahun
(f) Kondisi fisik : sehat jasmani dan rohani
(g) Pangkat minimum : Pengatur Golongan II c
c) Penanggung Jawab Arsip Dokumen Rawat Jalan dan
Pendaftaran Rawat Jalan
(1) Nama Jabatan : Penanggung Jawab Arsip Dokumen Rawat
Jalan dan Pendaftaran Rawat Jalan
(3) Tugas Pokok
Membantu dalam kegiatan pelaksanaan rekam medis Rawat
Jalan.
(4) Syarat jabatan
(a) Pendidikan : Diploma III Rekam Medis
(b) Pengalaman : 7 Tahun
(c) Kemampuan Khusus : kreatif dan Inovatif
(d) Jenis Kelamin : Laki-laki
(e) Umur : 38 tahun
(g) Pangkat minimum : Pengatur Muda Golongan II b
d) Penanggung Jawab Pendaftaran Rawat Inap dan Admisi
(1) Nama Jabatan : Jawab Pendftaran Rawat Inap dan Admisi
86
(3) Tugas Pokok

Membantu dalam kegiatan pelaksanaan rekam medis Rawat
Inap
(4) Syarat jabatan
(a) Pendidikan : SMA
(c) Kemampuan Khusus : informatif
(d) Jenis Kelamin : Perempuan
(e) Umur : 51 tahun
(g) Pangkat minimum : Penata Muda Golongan II d
e) Penanggung Jawab Verifikasi Rekam Medis
(1) Nama Jabatan : Penanggung Jawab Verifikasi Rekam
Medis
(3) Tugas Pokok
Melakukan pencatatan dan pelaporan data rumah sakit.
(4) Syarat jabatan
(a) Pendidikan : D III Rekam Medis
(b) Pengalaman : 6 tahun 3 bulan
(c) Kemampuan Khusus: informatif
(d) Jenseis Kelamin : perempuan
(e) Umur : 32 tahun
(g) Pangkat minimum : Pengatur Golongan II d
f) Penanggung Jawab Koding Pengklaiman Rawat Inap dan
Rawat Jalan
(1) Nama Jabatan : Penanggung Jawab Koding Pengklaiman
Rawat Inap dan Rawat Jalan
87
(3) Tugas Pokok

Memberikan kode penyakit diagnosis pada indeks, INA-
CBs
(4) Syarat jabatan
(a) Pendidikan : S1 Rekam Medis
(b) Kursus : aplikasi INA CBG’S
(c) Pengalaman : 12 tahun
(d) Kemampuan Khusus : informatif
(e) Jenseis Kelamin : laki-laki
(f) Umur : 38 tahun
(g) Kondisi fisik : sehat jasmani dan rohani
(h) Pangkat minimum : Pengalaman
Tabel 3.11
Kualifikasi Pendidikan SDM Unit Kerja RMIK di RSUD
Kabupaten Ciamis 2019
Unit Kualifikasi
Nama Jabatan
Pendidikan
Kepala Dr. H. Rizali Penanggung S2 Magister
Instalasi Sofiyan, MM jawab Kesehatan
Rekam Medis
Administrasi Marini Koordinator DIII Rekam
dan Pelayanan Agustina AMD. Medis
Rekam Medis RMIK
Penanggung 1. Titim Fatimah Koordinator SMP
Jawab 2. Hendarsyah Anggota
assembling SMA
dan arsip
dokumen
rawat inap
Penanggung 1. Dodi H Koordinator SMA

Jawab arsip 2. Sri Anggota
dokumen 3. Toto Anggota SMA
rawat jalan Muhaemin S1
dan 4. Nura Nugraha Anggota
pendaftaran 5. Viani D.
rawat jalan Arifin, SKM
88
Jabatan Kualifikasi
Unit Nama
Pendidikan
6. Dewi Anggota
7. Intan R.I Anggota S1 Kesmas
8. Agus S Anggota
9. Aldi S Anggota SMA
10. Kiki Anggota
DIII RMIK
11. Maulani Anggota
Pendaftaran 1. Erni Kateni Koordinator SMA
Rawat Inap 2. Ae Anggota
dan Admisi Anggota DIII Rekam
3. Yetiningsih
Medis
4. Ambi Ambia Anggota
5. Endang Anggota
6. Aris Anggota SMA
7. Tati Anggota SMA
S Sos
Verifikasi 1. Tia K, AMD. Koordinator DIII Rekam

Rekam Medis PK Medis
2. Marini Anggota
DIII Rekam
Agustina,
AMD RMIK Medis
3. Dadi M, AMD Anggota DIII Rekam
PK Medis
4. Intan Y, AMD Anggota DIII Rekam
RMIK Anggota Medis
5. Cepi H Anggota SMA
6. Wike D Anggota
7. Anne F, SKM
Epid S1 Kesmas
Verifikasi Jasa Adhiyasa Bastari, Koordinator Sarjana
Raharja SH Hukum
Koding 1. Dadi M, Koordinator DIII Rekam
Pengklaiman AMD PK Medis
Rawat Inap 2. Marini Anggota Manajemen
dan Rawat Agustina, Rumah
Jalan AMD RMIK Sakit
3. Tia K, AMD Anggota DIII Rekam
PK Medis
4. Intan Y, Anggota DIII Rekam
AMD Medis
RMIK
89
Jabatan Kualifikasi
Unit Nama
Pendidikan
5. Nana K Anggota DIII Rekam
6. Andi Medis
Maulana Anggota
7. Firman Anggota
8. Iman DIII Rekam
Firdhaus Medis
Amd.Kes
Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Ciamis (2019)
b. Pengorganisasian Pekerjaan Unit Kerja RMIK
Pengorganisasian pekerjaan pada Unit Kerja RMIK di RSUD
Kabupaten Ciamis dilakukan dengan sistem pekerjaan berupa
bekerja sesuai tugas dan tanggung jawab pada unit masing –
masinh terkait.
Unit rekam medis di RSUD Kabupaten Ciamis dipimpin oleh
dr. H. Rizali Sofyan, MM dan dibagi ke dalam dua unit,
diantaranya yaitu unit Rekam Medis (RM), dan unit Tempat
Pendaftaran Rawat Jalan (TPPRJ). Unit kerja rekam medis ini
berada di bawah pelayanan medis.
Unit TPPRJ dikoordinatori oleh 1 orang dimana membawahi
bagian filing dan pendaftaran. Pada unit RM dikoordinatori
langsung oleh kepala rekam medis.Pengisian Sensus Harian
Gawat Darurat (SHGD) dilakukan oleh administrasi IGD, yang
berpengaruh terhadap pencatatn dan pelaporan Rumah Sakit.
TPPRI dikoordinatori oleh 1 orang yang membawahi petugas
pendaftaran pasien rawat inap. Selain melakukan pendaftaran,
petugas juga bertanggungjawab terhadap pengisian buku register,
yang berpengaruh terhadap pencatatan dan pelaporan Rumah Sakit.
Pembagian waktu kerja di TPPRI dibuat shift, hal ini dikarenakan
unit TPPRI buka 24 jam untuk melayani pasien yang datang tak
terduga maupun yang bisa datang kapan saja.Pembagian
waktu kerja terbagi menjadi 3 shift, yaitu :
1) Shift pagi dari pukul 07.00 – 14.00;
90
2) Shift sore dari pukul 14.00 – 21.00;

3) Shift malam dari pukul 21.00 – 07.00.
Selain itu, pada waktu libur pun, petugas TPPRI masih tetap
bekerja, untuk melayani pasien gawat darurat yang datang pada
tanggal merah, karena waktu kerja di unit TPPRI yaitu 24 jam.
Unit rekam medis tidak dibuatkan shift, karena waktu kerjanya pun
dari pukul 07.00-14.00 WIB. Petugas di unit RM akan libur jika
tanggal merah atapun hari libur nasional.
Petugas di bagian TPPRJ memulai pendaftaran rawat jalan
dibedakan berdasarkan :
1) Senin – Kamis dari pukul 07.00 – 11.00;
2) Jumat dari pukul 07.00 – 09.30;
3) Sabtu dari pukul 07.00 – 10.00.
Sedangkan waktu pulang petugas di bagian pendaftaran rawat
jalan sama dengan petugas lain, yaitu pukul 14.00 dan tidak
terdapat shift.
Jenis pembagian ini sudah baik karena beban kerja setiap
petugas terbagi secara merata dan memperhatikan waktu kerja
tersedia serta mempertimbangkan kondisi kesehatan tubuh petugas,
misalnya di beberapa unit dengan beban kerja yang tinggi.
c. Hubungan Koordinasi
Pada dasarnya Unit Kerja RMIK di RSUD Kabupaten Ciamis
berhubungan dengan hampir semua unit yang ada di Rumah Sakit.
Diantaranya hubungan koordinasi dengan unit rawat jalan, unit
rawat inap, unit gawat darurat, bagian logistik, dan unit penunjang
yang mencakup pelaporan internal maupun eksternal.
Fungsi yang terkait dengan IRJ RSUD Kabupaten Ciamis
yaitu bagian TPPRJ, TPPRI, filing, IPP dan Farmasi. Kemudian
fungsi yang terkait dengan IRI yaitu TPPRI, Assembling, filing,
IPP, dan farmasi. Lalu fungsi yang terkait dengan IGD yaitu
TPPRJ, TPPRI, IPP, dan farmasi.
Unit Kerja RMIK berhubungan dengan hampir semua unit
yang ada di Rumah Sakit. Diantaranya hubungan koordinasi
dengan Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap dan Instalasi
Gawat Darurat yaitu dalam bentuk penerimaan laporan jumlah
kunjungan dari administrasi ruangan berupa Sensus Harian.
91
a) Instalasi Rawat Jalan (IRJ) dengan Instalasi Rawat Inap (IRI)

Pertama pasien terlebih dahulu daftar ke bagian TPPRJ,
apabila pasien yang telah diperiksa di IRJ dan ditemukan dalam
kondisi yang tidak baik dan diindikasikan untuk dirawat inap,
dengan pasien diberikan formulir ringkasan pasien masuk dan
diarahkan untuk melakukan pendaftran pasien rawat inap
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI). Sebaliknya,
jika ada pasien yang sudah dirawat inap dan harus melakukan
kontrol (post operatif), maka dapat mengecek kesehatannya ke
IRJ.
b) Instalasi Rawat Jalan (IRJ) dengan Instalasi Gawat Darurat
(IGD)
Instalasi gawat darurat merupakan unit untuk menangani
pasien gawat dan darurat, tetapi pasien yang tidak terindikasi
gawat maupun daruratpun dapat mendaftarkan diri ke gawat
darurat dengan syarat apabila rawat jalan sudah tutup atau pada
hari libur karena rawat jalan tidak buka.
c) Instalasi Gawat Darurat (IGD) dengan instalasi Rawat Inap
(IRI)
Pasien yang mendaftarkan diri ke TPPGD dan melakukan
pemeriksaan ke IGD, baik itu karena kondisi gawat atau
darurat, maupun pasien yang berobat karena rawat jalan telah
tutup, dan terindikasi harus melakukan rawat inap, maka
keluarga pasien harus mendaftarkan pasien ke TPPRI untuk
ranap.
92
3. Produktifitas Unit Kerja RMIK

Unit rekam medis di rumah sakit X mempunyai 10 petugas pendaftaran
pasien rawat jalan dengan skema 6 hari kerja. Setiap rumah sakit ini dikunjungi
520 pasien. Seorang Petugas pendaftaran pasien rawat jalan memiliki rata-rata
mendaftarkan pasien 5 menit per pasien. Jam kerja perharinya 7 jam. Hari kerja
efektif dalam satu tahun 270 hari. PFD nya adalah 25%. Hitunglah produktivitas
kerjanya!
Diketahui :
- Jumlah petugas =10 org
- Waktu kerja = 6 hari
- Jumlah pasien = 520
- Rata-rata waktu = 5 menit
- Jam kerja/ hari = 7 jam
- Hari efektif / tahun =270 hari
- PFD = 25%
Jumlah jam kerja formal 1 minggu = jam kerja perhari x skema kerja
= 7 jam x 6 hari = 42 jam
PFD = 25 % x jam kerja formal 1 minggu
= 25% x 42 = 10,5 jam
Jam kerja efektif 1 minggu = jam kerja formal 1minggu – PFD
= 42 jam – 10,5 jam = 31,5 jam
Jam kerja efektif 1 hari = 31,5 = 4,5 jam = 270 menit
7
Produktifitas = output x standar time x 100
Jumlah tenaga kerja x waktu kerja
= 520 x 5 x 100 = 96,29%
10 x 270
Metode PFD (Personal Fatigue Delight) diatur dalam Kepmenkes No
81 tahun 2004. Berdasarkan perhitungan produktifitas di unit rekam medis
rumah sakit X bagian pendaftaran pasien rawat jalan dilihat dari output,
waktu standar, jumlah tenaga kerja dan waktu kerja maka produktifitasnya
adalah 96,29%, maka dapat disimpulkan bahwa hasil perhitungan nilai
produktifitas ini adalah tinggi, karena kategori tinggi pada tingkat
produktifitas kerja petugas rekam medis adalah 80-100% dan nilai 96,29%
berada pada kategori tersebut.
93
4. Perencanaan Kebutuhan Rak DRM di Ruang Filing

a) Perhitungan
Rumah Sakit SEJAHTERA baru berdiri Januari Tahun 2018,
Seorang PMIK yang bekerja di RS tersebut akan melakukan penghitungan
kebutuhan rak sampai dengan tahun 2020. Adapun sistem penyimpanan
yang digunakan di Rumah Sakit SEJAHTERA adalah sistem sentralisasi.
Sistem penjajaran yang digunakan adalah Straight Numerical Filing,
sedangkan untuk sistem penomoran menggunakan Unit Numbering System.
Jenis Rak yang digunakan adalah rak terbuka. Rak yang sudah ada
berjumlah 20 buah, 1 rak terdiri dari 6 sub (tingkat) dan 1 sisi, dimana
ukuran satu rak file yaitu:
Panjang rak : 250 cm

Lebar rak : 35 cm
Tinggi rak : 170 cm
Tinggi sub rak : 30 cm
Tinggi kaki rak : 10cm
Rata-rata tebal DRM : 0,5 cm
Hari efektif kerja kerja : 312 hari
Diasumsikan rata-rata jumalah pasien baru perhari tahun 2020 sebanyak :
60 pasien
File expansi : 25 %
Jumlah DRM dari tahun 2018-2019 : 44.000 DRM
Pertanyaan :
A. Berapa file expance 25 % ?
B. Kapasitas 1 rak setelah file expance ?
C. Berapa perkiraan jumlah rak yang dibutuhkan sampai dengan tahun
2020 dan berapa kekurangan rak pada tahun 2020 ?
PENYELESAIAN :
Diketahui :
Panjang rak : 250 cm
Lebar rak : 35 cm
Tinggi rak : 170 cm
Tinggi sub rak : 30 cm
Tinggi kaki rak : 10cm
Rata-rata tebal DRM : 0,5 cm
94
Hari efektif kerja kerja : 312 hari

Diasumsikan rata-rata jumalah pasien baru perhari tahun 2020 sebanyak :
60 pasien
File expansi : 25 %
Jumlah DRM dari tahun 2018-2019 : 44.000 DRM
Pasien baru 2018-2019 = 44.000
Pasien baru 2020 = pasien baru x hari kerja
= 60 x 312
= 18.720
Pasien baru 2018-2020 = 44.000 + 18.720
= 62.720
Panjang rak =
Panjang x tingkat x sisi
Tebal DRM
=
250 x 6 x 1
0,5
= 3000
Expansi 25% = panjang rak seluruhnya x 25%
= 3000 x 25%
= 750
Kapasitas rak setelah expansi
Kapasitas = panjang rak seluruhnya – expansi 25%
= 3000 – 750
= 2250
Kebutuhan rak =
Jumlah DRM
Expansi
=
62.720
2.250
= 27,875 = 28 rak
95
Kekurangan rak = kebutuhan rak – jumlah rak tersedia

= 28 – 20
= 8 rak
Berdasarakan perhitungan kebutuhan sarana dan prasarana dengan
jumlah kunjungan baru yang bertambah di tahun 2020 maka unit Filing
membutuhkan tambahan rak yaitu 8 rak, karena berdasarkan perhitungan
kebutuhan sarana dan prasarana maka unit Filing membutuhkan 28 rak,
sementara jumlah rak yang tersedia hanya 20 rak. Menurut Permenkes RI
No 269/MENKES/PER/III/2008 penambahan rak ini perlu dilakukan agar
menciptakan kenyamanan, kesehatan, keselamatan, dan estetika kerja.
5. Desain Rak Elektronik

80 cm
180 cm
35 cm
80 80
250 cm cm
cm
180 cm
80
cm
80 cm
Gambar 3.24
Desain Rak Elektronik
Sarana dan prasarana pada Unit Kerja RMIK harus disesuaikan

dengan aspek ergonomi. Salah satunya yaitu di bagian filing.
Filing sebaiknya terletak di dekat dengan unit rekam medis lainnya
tepatnya didalam instalasi rekam medis sehingga dapat memudahkan
pekerjaan pengelolaan rekam medis.
Aspek ergonomi ruangan filing yang harus terkoordinir dengan baik
dilihat dari segi pengambilan dokumen maka jarak antar rak tidak boleh
terlalu berdekatan sehingga menyebabkan petugas kesulitan dalam
96
pengambilan dan penyimpanan dokumen rekam medis. Selain itu unit filing
tidak boleh terasa pengap dan panas serta harus ada jalan masuknya cahaya
dari ventilasi.
Menurut Rustiyanto, 2011, Jarak ideal untuk akses jalan petugas
antara almari satu dengan almari lain kurang lebih 180-200 cm, sedang
lorong dibagian sub rak kurang lebih 80-100 cm. Sehingga desain ruangan
filing diatas sudah sesuai dengan teori jarak ideal menurut Rustiyanto.
Maka desain ruang filing tersebut sudah sesuai dengan aspek ergonomi.
D. Quality Assurance dan Manajemen Resiko
1. Quality Assurance
Referensi video yang dianalisis yaitu video yang berjudul mutu pelayanan
rekam medis, yang didalamnya terdapat materi-materi yang cukup lengkap dan
sesuai dengan teori. Materi yang dijelaskan dalam video yang dianalisis adalah
sebagai berikut:
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen, antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Tugas dari dari
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan adalah sebagai berikut:
a. Menyusun rencana kerja instalasi rekam medis dengan menganalisa hasil
kegiatan tahun sebelumnya;
b. Membuat usulan kebutuhan tenaga dan sarana prasaraba kain yang
dibutuhkan;
c. Membuat uraian tugas staff, memonitor, menganalisa dan mengevaluasi data
rekam medis;
d. Mengelola penyelenggaraan RM;
e. Menyiapkan bahan dalam rangka analisis data;
f. Merencanakan peningkatan SDM;
g. Menyusun Standar Prosedur Operasional Rekam Medis.
Quality Assurance (QA) adalah suatu sistem manajemen yang berfokus
pada pelanggan atau suatu pendekatan manajemen untuk organisasi yang
terpusat pada kualitas, berdasarkan partisipasi semua anggotanya bertujuan
untuk kesuksesan jangka panjang melalui kepuasan pelanggan serta memberi
keuntungan untuk semua anggota dalam organisasi serta masyarakat.
Mutu merupakan suatu proses pemenuhan kebutuhan dan harapan
konsumen baik internal maupun eksternal. Mutu juga dapat diatrikan sebagai
97
suatu proses perbaikan yang bertahap dan terus menerus.” –Al Assaf.1998
Mutu rekam medis sangat berperan bagi rumah sakit karena bertanggung
jawab dalam menjaga kerahasian informasi dan data pasien, serta pencatatan
medis. Faktor yang mempengaruhi mutu pelayanannya yaitu man, money,
material, mechine, modern information method, market, motivation,
management, dan marketing product requitment.
Pelayanan dalam bidang kesehatan adalah suatu yang diterima seseorang
dalam hubungannya dengan pencegahan, diagnosis, dan pengobatan suatu
gangguan kesehatan tertentu. Syarat rekam medis menjadi suatu pelayanan
adalah apabila DRM tersebut diperlukan untuk kepentingan asuransi, kontrol
ulang, kepentingan hukum, dan kepentingan rujukan.
Mutu pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap jasa pemakai pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
tingkat kepuasan ratarata penduduk serta penyelenggaraanya sesuai dengan
standar dan kode etik profesi (Azwar dalam Purwoastuti, 2010). Maka dari itu
Mutu pelayanan Rekam Medis meliputi indikator mutu menurut Dirjen Yanmed
(2001;5) :
a. Sensitif, yaitu peka untuk mengukur sehingga jumlahnya tidak terlalu
banyak;
b. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak
tumpang tindih;
c. Valid, benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang dinilai;
d. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukan hasil secara sama
pada saat yang berulang kali, saat ini maupun yang akan datang.
Sedangkan indikator pelayanan dalam rekam medis menurut
Sabarguna,2004 adalah:
a. Professional
1) Petugas yang terlatih;
2) Blangko status yang baku;
3) Pencatatan dan pelaporan sesuai aturan;
4) Tiap lembar lengkap.
b. Efisiensi
1) Tidak ada pasien dengan status 2 jenis;
2) Tidak ada status pasien yang hilang;
3) Ditandatangani oleh dokter yang merawat;
98
4) Dilaporkan dalam pelaporan.

c. Keamanan pasien
1) Nama dan nomor jelas;
2) Semua segi diisi;
3) Disimpat ditempat yang sesuai.
Adapun video lain mengenai kasus yang dianalisis yaitu video tata
cara atau alur prosedur pendaftaran pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan.Video yang berjudul Pendaftaran Pasien di Rumah Sakit Umum
Pindad yang diuunggah ke dalam youtube oleh RSU Pindad Turen:
a. Pasien datang ke RSU Pindad Turen
b. Pasien diberikan nomor antrian
c. Pasien menunggu antrian pendaftaran
d. Petugas rekam medis memanggil antrian pasien
e. Petugas rekam medis mengucapkan salam
f. Petugas menanyakan apakah pasien tersebut baru atau pasien lama
g. Petugas rekam medis meminta kartu identitas
h. Petugas rekam medis melengkapi formulir pendaftaran pasien
i. Petugas rekam medis mengembalikan kartu identitas pasien
j. Pasien menunggu antrian pemeriksaan
Dari uraian tata cara pendaftaran pasien tersebut maka dapat disimpulkan
tata cara tersebut sudah hampir baik dan hampir sesuai dengan prosedur
medis, maka quality assurance / jaminan mutu sudah dilakukan. Namun
terdapat kekurangan yaitu pada pendaftaran harusnya menanyakan cara
pembayaran apakah pasien asuransi atau umum untuk pembayaran baik itu
pendaftaran ataupun pelayanan, serta tidak digunakannya KIB, maka dapat
disimpulkan bahwa quality assurance pendaftaran pasien di RSU Pindad
Turen sudah dilaksanakan dengan baik namun kurang sesuai.
2. Konsep Manajemen Resiko di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Referensi yang dianalisis bersumber dari video, literatur, jurnal, web, dan
undang-undang. Materi yang dianalisis yaitu berkaitan dengan konsep
manajemen resiko khususnya di fasilitas pelayanan kesehatan, materi-materi
yang tersedia sudah cukup lengkap dan sesuai dengan teori. Materi yang
dijelaskan dalam sumber yang dianalisis adalah sebagai berikut:
99
a. Definisi Manajemen Risiko

1) Menurut Smith, 1990 Manajemen Resiko didefinisikan sebagai proses
identifikasi, pengukuran, dan kontrol keuangan dari sebuah resiko yang
mengancam aset dan penghasilan dari sebuah perusahaan atau proyek
yang dapat menimbulkan kerusakan atau kerugian pada perusahaan
tersebut.
2) Menurut Clough and Sears pada tahun 1994, Manajemen risiko
didefinisikan sebagai suatu pendekatan yang komprehensif untuk
menangani semua kejadian yaitu yang menimbulkan kerugian.
3) Menurut William, et.al.,1995,p.27 Manajemen risiko juga merupakan
suatu aplikasi dari manajemen umum yang mencoba untuk
mengidentifikasi, mengukur, dan menangani sebab dan akibat dari
ketidakpastian pada sebuah organisasi.
4) Dorfman, 1998, p. 9 Manajemen risiko dikatakan sebagai suatu proses
logis dalam usahanya untuk memahami eksposur terhadap suatu
kerugian.
b. Fungsi Manajemen Risiko
1) Menetapkan kebijaksanaan dan strategi manajemen risiko
2) Primary champion of risk management pada level strategis dan
operasional
3) Membangun budaya sadar risiko di dalam organisasi menuju melalui
pendidikan yang memadai
4) Menetapkan kebijaksanaan risiko internal dan struktur pada unit usaha
5) Mendesain dan mengkaji ulang proses manajemen risiko
6) pengkoordinasian berbagai macam kegiatan fungsional yang
memberikan nasihat tentang masalah-masalah manajemen risiko dalam
organisasi
7) Membangun proses cepat tanggap resiko meliputi penyusunan program
kontingensi dan kesinambungan bisnis
8) Menyiapkan laporan tentang risiko kepada dewan direksi dan kepada
stakeholders
c. Komponen Manajemen Risiko
1) Lingkungan Internal
Lingkungan internal adalah lingkungan yang terbentuk dalam suatu
organisasi/perusahaan sebagai hasil dari filosofi, gaya operasional, dan
100
struktur organisasi perusahaan. Lingkungan internal memiliki pengaruh

besar dalam suatu organisasi sehingga struktur organisasi, budaya
kerja, dan pendelegasian wewenang harus jelas dan tertulis.
2) Penentuan Sasaran
Agar bisa sampai pada tujuan perusahaan, pertama-tama Anda harus
tentukan terlebih dahulu sasarannya. Tentukan apa yang menjadi tujuan
perusahaan sehingga risiko yang mungkin terjadi lebih mudah
diidentifikasi dan dikelola. Oleh karena itu, segala kegiatan yang
dilakukan oleh manajemen akan mengarahkan dan menunjang
perusahaan untuk sampai pada tujuan yang telah ditentukan.
3) Identifikasi Peristiwa
Manajemen harus mengidentifikasi kejadian yang berpotensi
memengaruhi strategi dan pencapaian tujuan perusahaan. Peristiwa
tersebut bisa memberikan dampak positif atau negatif.
4) Penilaian Risiko
Setelah mengidentifikasi peristiwa yang memiliki potensi untuk
memengaruhi upaya pencapaian tujuan, langkah manajemen
selanjutnya adalah menilai peristiwa-peristiwa tersebut.
5) Tanggapan Risiko
Setelah penilaian risiko, perusahaan harus menentukan tanggapannya
terhadap risiko tersebut. Tanggapan itu dapat berupa menghindari,
mengurangi, memindahkan, atau bahkan menerimanya.
6) Aktivitas Pengendalian
Proses ini adalah pembuatan kebijakan untuk memastikan bahwa
tanggapan yang telah ditentukan dilaksanakan dengan baik.
7) Informasi dan Komunikasi
Manajemen harus mengidentifikasi informasi dan berkomunikasi
dengan pihak-pihak terkait supaya setiap orang dapat menjalankan
tugasnya dengan baik.
8) Pemantauan
Pada komponen ini, manajemen melakukan pemantauan untuk
memastikan bahwa setiap komponen berjalan dengan baik.
101
d. Jenis Manajemen Risiko

1) Manajemen Risiko Operasional
Manajemen ini terkait dengan gangguan kegiatan operasional
perusahaan yang timbul dari kegagalan fungsi internal seperti
kesalahan manusia, kegagalan sistem, bencana alam, dan lain-lain.
2) Manajemen Hazard
Manajemen ini berkaitan dengan risiko-risiko yang berpotensi untuk
mengakibatkan kebangkrutan atau kerusakan.
3) Manajemen Risiko Finansial
Manajemen ini berkaitan dengan upaya untuk melindungi laba, hak
properti, dan aset perusahaan.
4) Manajemen Risiko Strategis
Manajemen ini berkaitan dengan pengambilan keputusan dalam
perusahaan.
e. Langkah-Langkah Identifikasi Risiko
Proses identifikasi risiko harus dilakukan secara komprehensif atau
secara menyeluruh untuk meminimalisasi peluang risiko yang tidak
teridentifikasi. Dalam pelaksanaannya, identifikasi risiko dapat dilakukan
dengan beberapa teknik seperti brainstorming (saling bertukar pikiran),
questionnaire (kuisioner atau membuat tanya-jawab), industry
benchmarking (membandingan industri), scenario analysis (analisis
skenario), risk assessment workshop (lokakarya penilaian risiko), incident
investigation (investigasi insiden), auditing (audit), inspection (inspeksi),
checklist (membuat daftar pemeriksaan), hazard and operability studies
(studi bahaya dan pengoperasian), dan lain sebagainya. Sedangkan
langkah-langkah untuk melakukan identifikasi risiko tersebut adalah
sebagai berikut.
1) Analisa Pendahuluan, yaitu melakukan penelusuran untuk mendapat
alasan yang objektif akan kemungkinan risiko.
2) Membuat Checklist, yaitu menjabarkan berbagai potensi kerugian
yang mungkin terjadi dan membuat peringkatnya dari yang berisiko
terbesar sampai terkecil.
102
3) Membuat Klasifikasi Kerugian, yaitu menyangkut kerugian atas

kekayaan (property), kerugian atas utang piutang, serta kerugian
atas personel seperti karena usia tua, sakit, dan kematian.
f. Tujuan Manajemen Risiko
1) Melindungi Perusahaan (Protecting)
Memberikan perlindungan organisasi dari tingkat risiko signifikan
yang bisa menghambat proses pencapaian tujuan organisasi atau
perusahaan.
2) Mendorong Manajemen Agar Proaktif
Mendorong manajemen agar bertindak proaktif dalam mengurangi
potensi risiko, dan menjadikan risk management sebagai sumber
keunggulan bersaing dan kinerja perusahaan.
3) Membantu Pembuatan Kerangka Kerja
Membantu dalam pembuatan kerangka kerja yang konsisten atas
risiko yang ada pada proses bisnis dan fungsi-fungsi di dalam
sebuah perusahaan.
4) Sebagai Peringatan untuk Berhati-Hati
Mendorong semua individu dalam perusahaan agar bertindak hati-
hati dalam menghadapi risiko perusahaan demi tercapainya tujuan
yang diinginkan bersama.
5) Sosialisasi Manajemen Risiko
Membangun kemampuan individu maupun manajemen untuk
mensosialisasikan pemahaman tentang resiko dan pentingnya risk
management.
6) Meningkatkan Kinerja Perusahaan
Membantu meningkatkan kinerja perusahaan dengan menyediakan
informasi tingkat risiko yang disebutkan dalam peta risiko (risk
map). Hal ini juga berguna dalam pengembangan strategi dan
perbaikan proses secara berkesinambungan (continue).
g. Undang-Undang Manajemen Risiko
1) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2019 Tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di
Lingkungan Kementerian Kesehatan
2) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66 Tahun
2016 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
103
3) Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 27 ayat 2 yang berisi "Setiap

warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak
bagi kemanusiaan"
4) Undang-Undang RI No 14 Tahun 1969 tentang pokok-pokok
ketenagakerjaan dalam mengatur perlindungan keselamatan dan
kesehatan kerja yang tertuang pada Pasal 9, 10, 86 dan 87
5) Undang-undang No. 1 Tahun 1970 merupakan induk dari peraturan
perundang-undangan K3
Dalam video yang dianalasis juga terdapat hal yang tidak sesuai dengan
SPO, yakni penyimpanan berkas rekam medis yang tidak pada rak filing
sehingga menyebabkan banyak resiko contohnya adalah sulitnya mencari dan
menyimpan DRM, dan menyebabkan lamanya waktu penyediaan DRM, serta
tidak teraturnya ruangan filing jika dilihat dari aspek ergonomi, maka
seharusnya penyediaan rak filing sesuai dengan kebutuhan
3. Standar Pelayanan Minimal (SPM) RMIK dalam Pelayanan Rumah Sakit
a. Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Referensi video yang dianalisis yaitu video yang berjudul standar
pelayanan minimal rekam medis, yang didalamnya terdapat materi-materi
yang cukup lengkap dan sesuai dengan teori, dan sudah sesuai dengan
pencapain kompetensi yaitu SPM kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam
setelah pelayanan, kelengkapan informed consent, waktu penyediaan DRM
rawat inap dan rawat jalan. Materi yang dijelaskan dalam video yang dianalisis
adalah sebagai berikut:
1) Pengertian
Standar Pelayanan Minimal Rekam Medis diatur dalam
KEPMENKES 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan
mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak
diperoleh setiap warga secara minimal. Juga merupakan spesifikasi teknis
tentang tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh Badan
Layanan Umum kepada masyarakat.
Indikator SPM adalah tolak ukur untuk prestasi kuantitatif dan
kualitatif yang digunakan untuk menggambarkan besaran sasaran yang
hendak dipenuh didalarn pencapaian suatu SPM tertentu berupa masukan,
104
proses, hasil dan atau manfaat pelayanan.

2) Jenis – jenis pelayanan rumah sakit
Jenis – jenis pelayanan rumah sakit yang minimal wajib disediakan
oleh rumah sakit meliputi:
a) Pelayanan gawat darurat
b) Pelayanan rawat jalan
c) Pelayanan rawat inap
d) Pelayanan bedah
e) Pelayanan persalinan dan perinatologi
f) Pelayanan intensif
g) Pelayanan radiologi
h) Pelayanan laboratorium patologi klinik
i) Pelayanan rehabilitasi medik
j) Pelayanan farmasi
k) Pelayanan gizi
l) Pelayanan transfusi darah
m) Pelayanan keluarga miskin
n) Pelayanan rekam medis
o) Pengelolaan limbah
p) Pelayanan administrasi manajemen
q) Pelayanan ambulans/kereta jenazah
r) Pelayanan pemulasaraan jenazah
s) Pelayanan laundry
t) Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit
u) Pencegah Pengendalian Infeksi
3) Standar Pelayanan Minimal Rekam Medis
Di bagian pelayanan rekam medis terdapat standar pelayanan
minimal sebagai berikut:
a) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi
rekam medik. Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk
pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
105
b) Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang

jelas
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
dilakukan. Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
c) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan.
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
d) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap.
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter
sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien.
Analisis kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan dilakukan pada DRM CM 4, dapat disimpulkan bahwa kualitas
standar pelayanan minimal yang dilakukan masih belum baik karena data
klinis maupun data administasi pasien belum lengkap, tidak sesuai dengan
teori SPM mengenai kelengkapan pengisian DRM menurut KEPMENKES
No 129/MENKES/SK/II/2008 yaitu harus terdapat identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume.
Hal yang perlu dilengkapi agar kualitas kelengkapan SPM DRM tersebut
baik adalah bagian identitas pasien, resume, dan pemeriksaan selanjutnya.
106
b. Analisis Standar Prosedur Operasional Pelayanan Rekam Medis
Gambar 3.25
Standar Prosedur Operasional
1) Kotak Heading
a) Heading dan kotaknya sudah dicetak pada halaman. SOP ini hanya
memiliki 1 halaman, dan memiliki heading yang lengkap yaitu terdiri
dari Kotak Nama RS, Judul SOP, No. Dokumen, No. Revisi, tanggal
tertib, penetapan oleh direktur RS (berisi nama, no identitas, dan tanda
tangan), serta Halaman.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa heading SOP ini sudah sesuai
dengan teori.
b) Kotak RS lengkap, terdapat nama RS yaitu Rumah Sakit Umum Daerah
Ciamis, logo RS, alamat RS yaitu Jln Rumah Sakit no 76, no telp RS
yaitu (0265)771018.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa kotak SOP ini sudah sesuai dengan
teori.
c) Judul SOP sudah diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya, yaitu
PENERIMAAN PASIEN DI TPPRI, dan judul tersebut sudah sesuai
dengan proses kerjanya.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa judul SOP ini sudah sesuai dengan
teori.
d) No. Dokumen sudah diisi sesuai ketetuan penomoran yang berlaku di
RS tersebut, yaitu 441/166.558/03.03.01.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa No Dokumen SOP ini sudah sesuai
107
dengan teori.
e) No. Revisi sudah ada dan diisi dengan nomor 0 yang berarti SOP baru.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa No Revisi SOP ini sudah sesuai
dengan teori.
f) Halaman sudah diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut, yaitu 1/1 yang berarti halaman ke 1 dari 1
halaman.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa halaman SOP ini sudah sesuai
dengan teori.
g) SOP sudah diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
RS yaitu Standar Prosedur Operasional.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa penamaan SOP ini sudah sesuai
dengan teori.
h) Tanggal terbit sudah diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut, yaitu 1 Nopember 2016.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa tanggal terbit SOP ini sudah sesuai
dengan teori.
i) Ditetapkan Direktur sudah diberi tanda tangan Direktur, nama jelasnya,
dan nomor identitasnya, yaitu dr.H.Aceng Solahudin Ahmad,M.Kes
dengan golongan Pembina VI/a dan NIP 19680612 200112 1 005.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa penetapan SOP ini sudah sesuai
dengan teori.
2) Isi SOP:
a) Pengertian sudah berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Pengertian dalam SOP ini yaitu “Prosedur ini mengatur tata cara untuk
membuat dan menyusun rekam medis baru untuk pasien baru maupun
untuk pasien lama yang kembali berobat setelah 5 (lima) tahun.”
Pengertian ini sudah memberikan penjelasan atau definisi mengenai
SOP ini adalah untuk pedoman menyusun rekam medis baru.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa pengertian SOP ini sudah sesuai
dengan teori.
b) Tujuan sudah berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Tujuan dalam SOP ini yaitu “untuk memberikan pedoman/ aturan
dalam proses pembuatan rekam medis baru:
108
Tujuan ini sudah memberikan penjelesan untuk apa SOP ini dibuat
yaitu untuk aturan pembuatan rekam medis baru.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa tujuan SOP ini sudah sesuai dengan
teori.
c) Kebijakan tidak berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tsb. Tidak dicantumkan kebijakan yang mendasari
SOP tersebut, namun telah dicantumkan peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait.
Peraturan/kebijakan terkait dibuatnya SOP ini yaitu:
(1) Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008
(2) SK Direktur Nomor 445/Kpts.364/RSUD/XI/2016
Sehingga dapat disimpulkan bahwa kebijakan SOP ini kurang sesuai
dengan teori karena hanya terdapat kebijakan peraturan saja, tidak
mencantumkan dasar pembuatan SOP.
d) Prosedur hanya berisi penjelasan syarat pembuatan rekam medis baru,
tidak ada langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kegiatan pembuatan rekam medis tersebut.
prosedur dalam SOP:
(1) Pasien baru yang berobat di RSUD Kabupaten Ciamis dibuatkan
berkas rekam medis dan kartu berobat baru.
(2) Pasien lama yang kembali berobat (tidak aktif) setelah lebih dari 5
(lima) tahun, maka dibuatkan berkas rekam medis dan kartu berobat
baru.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa prosedur SOP ini kurang sesuai
dengan teori karena hanya terdapat penjelasannya saja dan tidak
mencantumkan proses kegiatan.
e) Unit terkait sudah berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut. Unit kerja yang terkait dalam SOP ini
adalah petugas pendaftaran dan sub bagian rekam medis.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa unit terkait SOP ini sudah sesuai
dengan teori.
Secara keseluruhan maka dapat disimpulkan SPO tersebut sudah sesuai
dengan teori karena sudang terdapat heading, kotak RS, judul, no dokumen, no
revisi, no halaman, penamaan, tanggal terbit, penetapan oleh direktur,
pengertian, tujuan, dan unit terkait. Namun terdapat bagian yang belum sesuai
109
dengan teori yaitu kebijakan dan prosedur, karena belum sesuai dengan
landasan kebijakan dan tidak mendeskripsikan tata cara dari proses kerja.
Sedangkan dilihat dari tampilan fisiknya maka SPO tersebut sudah sesuai
dengan standar teori, rapi, dan mudah dipahami.
4. Patient Safety
Referensi video yang dianalisis yaitu video yang berjudul identifikasi
pasien safety Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi, yang didalamnya
penjelasan mengenai patient safety yang dilakukan di RS tersebut, hasil
identifikasi video ini yaitu identifikasi pasien yang dilakukan sudah baik dan
sesuai dengan teori patient safety dan perlu dilakukan karena identifikasi yang
dilakukan sangat berpengaruh untuk keamanan pasien. Sedangkan referensi lain
yaitu bersumber dari literatur, web, dan kebijakan yang berisikan materi patient
safety yang baik, lengkap, dan jelas. Materi yang dijelaskan adalah sebagai
berikut:
Patient safety (keselamatan pasien) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: assesment
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang di sebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
dilakukan (DepKes RI, 2006).
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/ Menkes/ Per/ VIII/
2011, keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Salah satu
tindakan keselamatan pasien yaitu identifikasi pasien, Cara menentukan
identifikasi pasien yaitu menggunakan nama pasien dan tanggal lahir pasien.
Berikut ini adalah penjelasan mengenai identifikasi pasien:
a. Tujuan identifikasi pasien
110
1) Mengidentifikasi dengan benar pasien tertentu yang akan diberi layanan

dan pengobatan tertentu
2) Mencocokan pelayanan dengan pasien
3) Mampu meningkatkan efisiensi dan akurasi
b. Cara mengidentifikasi pasien
1) Menanyakan nama dan tanggal lahir pasien
2) Mencocokan secara verbal dan visual antara jawaban pasien dengan
identitas pada gelang pasien
3) Tidak menidentifikasi pasien dengan nomor kamar atau lokasi tempat
tidur
4) Untuk mencegah kesalahan identifikasi pasien maka harus membedakan
warna gelang yaitu warna biru untuk laki-laki, merah muda untuk
perempuan, merah untuk pasien dengan resiko alergi, kuning untuk
pasien dengan resiko jatuh, dan warna ungu untuk pasien harapan hidup
rendah.
c. Waktu yang tepat untuk melakukan identifikasi
1) Sebelum pemberian obat
2) Sebelum pemberian darah
3) Sebelum pengambilan darah atau specimen lain untuk pemeriksaan
klinis
4) Sebelum memberikan pengobatan atau pemeriksaan
5) Sebelum memberikan tindakan
d. Orang yang bertanggung jawab dalam melakukan identifikasi pasien:
1) Dokter
2) Perawat
3) Petugas farmasi
4) Petugas admisi
5) Petugas laboratorium
6) Petugas penunjang medik
7) Petugas rekam medis
8) Petugas rehab medik
9) Petugas radiologi
e. Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah:
1) Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
111
2) Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan

masyarakat
3) Menurunnya KTD di Rumah Sakit
4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
penanggulangan KTD
f. Kebijakan-kebijakan yang mendukung “patient safety” atau keselamatan
pasien adalah sebagai berikut:
1) UU Tentang Kesehatan & UU Tentang Rumah Sakit
2) Keselamatan Pasien sebagai Isu Hukum
a) Pasal 53 (3) UU No.36/2009; “Pelaksanaan Pelayanan kesehatan
harus mendahulukan keselamatan nyawa pasien.”
b) Pasal 32n UU No.44/2009; “Pasien berhak memperoleh keamanan
dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
c) Pasal 58 UU No.36/2009
(1) “Setiap orang berhak menuntut ganti rugi terhadap
seseorang, tenaga kesehatan, dan/atau penyelenggara
kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat kesalahan
atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan yang
diterimanya.”
(2) “tidak berlaku bagi tenaga kesehatan yang melakukan
tindakan penyelamatan nyawa atau pencegahan kecacatan
seseorang dalam keadaan darurat.”
3) Tanggung jawab Hukum Rumah sakit
Pasal 29b UU No.44/2009;” Memberi pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit.”
Analisis video identifikasi pasien safety Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok
Kopi dapat disimpulkan bahwa rumah sakit tersebut sudah melakukan kualitas
patient safety yang baik dan dapat dipertahankan.
112
5. Analisa Kuantitatif
a. Identifikasi
1) Tabel Identifikasi
Tabel 3.12
Identifikasi
Review Jumlah Presentase(%)
A.identifikasi L TL TDK L TL TDK
1. No RM 23 7 0 76,67 23,33 0,00
2. Nama Pasien 26 4 0 86,67 13,33 0,00
3. Umur 12 18 0 40,00 60,00 0,00
4. Alamat 6 24 0 20,00 80,00 0,00
5.
Pekerjaan 0 0 30 0,00 0,00 100,00
2) Grafik Identifikasi
Gambar 3.26
Identifikasi
Dari komponen identifikasi komponen analisa identifikasi, angka tertinggi
terdapat pada nama pasien. Hal ini menunjukan bahwa penulisan nama pasien
sudah sangat baik, lengkap dan benar sesuai dengan SOP rumah sakit, maka
disimpulkan bahwa kualitas data nama pasien sudah sangat baik dan perlu
dipertahankan.
Kelengkapan tertinggi pada nama pasien dengan nilai 26 yaitu 86,67%.
Sedangkan nilai terendah pada alamat dengan nilai 6 yaitu 20%. Alamat pasien
memperoleh nilai sedikit dikarenakan petugas medis mempunyai presepsi bahwa
alamat pasien tidak begitu berpengaruh dalam pengisian formulir rekam medis,
hal ini mengakibatkan susah mengelompokan pasien berdasarkan wilayah
geografis. Seharusnya dicantumkan barcode agar penulisan alamat otomatis
113
tertulis pada setiap formulir rekam medis pasien.

Ketidaklengkapan formulir tertinggi pada alamat dengan nilai 24 yaitu
80%. Hal ini disebabkan karena petugas medis mempunyai presepsi bahwa
alamat pasien tidak begitu berpengaruh dalam pengisian formulir rekam medis,
maka perlu diberlakukan ketentuan mengenai alamat pasien harus diisikan
dnengan lengkap.
Tidak adanya kolom pekerjaan pada formulir rekam medis mengakibatkan
tidak dapat mengelompokan jenis pasien berdasarkan pekerjaan dan tidak dapat
mendiagnosa pasien berdasarkan lingkungan tempat ia bekerja. Resikonya
diagnosis yang diberikan akan kurang akurat. Maka perlu ditambahkan item
pekerjaan pada formulir rekam medis pasien agar didapatkan data yang lebih
berkualitas.
Secara garis besar komponen identifikasi masih menunjukan tingkat
kelengkapan yang rendah, dengan rata-rata grafik yang cenderung menurun.
Secara garis besar kecenderungan terlihat penurunan terendah khususnya
pada alamat, tetapi pada nama pasien cenderung naik dari item lainnnya. Hal ini
disebabkan karena alamat tidak seluruhnya terisi di dokumen rekam medis secara
lengkap. Akibatnya petugas tidak bisa mengelompokan pasien berdasarkan
tempat tinggal. Maka bagi petugas medis dan dokter perlu pemahaman lebih
tentang pentingnya alamat yang lengkap pada formulir pasien.
Secara garis besar komponen identifikasi masih menunjukan tingkat
ketidaklengkapan yang tinggi, dengan rata-rata grafik cenderung naik.
Secara garis besar kecenderungan terlihat kenaikan tertinggi khususnya
pada alamat, tetapi pada nama pasien cenderung turun dari item lainnya. Hal ini
disebabkan karena alamat tidak seluruhnya terisi di dokumen rekam medis secara
lengkap. Akibatnya petugas tidak bisa mengelompokan pasien berdasarkan
tempat tinggal. Maka bagi petugas medis dan dokter perlu pemahaman lebih
tentang pentingnya alamat yang lengkap pada formulir pasien.
Usulan :
a) Maka disimpulkan bahwa kualitas data nama pasien sudah sangat baik dan
perlu dipertahankan.
b) Seharusnya dicantumkan barcode agar penulisan alamat otomatis tertulis
pada setiap formulir rekam medis pasien.
c) Maka perlu diberlakukan ketentuan mengenai alamat pasien harus diisikan
dengan lengkap.
114
d) Maka perlu ditambahkan item pekerjaan pada formulir rekam medis pasien
agar didapatkan data yang lebih berkualitas.
e) Maka bagi petugas medis dan dokter perlu pemahaman lebih tentang
pentingnya alamat yang lengkap pada formulir pasien.
b. Pelaporan yang Penting
1) Tabel Pelaporan yang Penting
Tabel 3.13
Pelaporan yang Penting
L TL TDK L TL TDK
B. Pelaporan yang
penting
1. Anamnesa 19 11 0 63,33 36,67 0,00
2. Pemeriksaan fisik 15 15 0 50,00 50,00 0,00
3. Diagnosis utama 15 15 0 50,00 50,00 0,00
4. Diagnosis awal 21 9 0 70,00 30,00 0,00
5. Diagnosis komplikasi 14 16 0 46,67 53,33 0,00
6. Diagnosis komorbid 0 0 30 0,00 0,00 100,00
7.Informed consent 0 0 30 0,00 0,00 100,00
2) Grafik Pelaporan yang Penting
Gambar 3.27
Pelaporan yang Penting
Dari komponen analisa pelaporan yang penting, angka tertinggi terdapat
pada diagnosis awal. Hal ini menunjukan bahwa penulisan dan kelengkapan
diagnosis awal sudah sangat baik, lengkap dan benar sesuai dengan SOP rumah
sakit, maka disimpulkan bahwa kualitas data diagnosis awal sudah sangat baik
dan perlu dipertahankan.
Kelengkapan tertinggi pada diagnosis awal dengan nilai 21 yaitu 70%.
Sedangkan nilai terendah pada diagnosis komplikasi dengan nilai 14 yaitu
115
46,67%. Diagnosis komplikasi memperoleh nilai sedikit dikarenakan petugas

medis mempunyai presepsi bahwa diagnosis komplikasi tidak begitu berpengaruh
dalam pengisian formulir rekam medis dan petugas medis jarang mendiagnosis
atau melihat penyakit pasien dari diagnosa komplikasi, ataupun pasien jarang
mempunyai diagnosa komlpikasi, hal ini mengakibatkan susah mengetahui dan
memberikan tindakan berdasarkan penyakit lain yang diderita pasien, serta tidak
dilakukannya kodefikasi. Seharusnya dicantumkan diagnosa komplikasi bila ada
agar tindakan dapat menyesuaikan dengan diagnosis komplikasi pasien.
Ketidaklengkapan formulir tertinggi pada diagnosis komplikasi dengan
nilai 16 yaitu 53,33%. Hal ini disebabkan karena petugas medis mempunyai
presepsi bahwa diagnosis komplikasi tidak begitu berpengaruh dalam pengisian
formulir rekam medis dan petugas medis jarang mendiagnosis atau melihat
penyakit pasien dari diagnosa komplikasi, ataupun pasien jarang mempunyai
diagnosa komlpikasi, Maka perlu diberlakukan ketentuan mengenai diagnosis
komplikasi harus diisikan dengan lengkap.
Tidak adanya kolom diagnosis komorbid dan informed consent pada
formulir rekam medis mengakibatkan tidak dapat mengetahui diagnosis penyerta
pasien dan tidak dapat menyimpan persetujuan atau penolakan tindakan yang
akan diberikan kepada pasien. Resikonya diagnosis yang diberikan akan kurang
akurat dan tidak adanya data persetujuan atau penolakan tindakan. Maka perlu
ditambahkan item diagnosis komorbid dan informed consent pada formulir rekam
medis pasien agar didapatkan data yang lebih berkualitas.
Secara garis besar komponen pelaporan yang penting masih menunjukan
tingkat kelengkapan yang rendah, dengan rata-rata grafik yang cenderung
menurun.
pada diagnosis komplikasi, tetapi pada diagnosis awal cenderung naik dari item
lainnnya. Hal ini disebabkan karena diagnosis komplikasi tidak seluruhnya terisi
di dokumen rekam medis secara lengkap. Akibatnya susah mengetahui dan
dilakukannya kodefikasi pada diagnosis komplikasi. Maka bagi petugas medis
dan dokter perlu pemahaman lebih tentang pentingnya mengisi dan mengetahui
diagnosis komplikasi yang lengkap pada formulir pasien.
Secara garis besar komponen pelaporan yang penting masih menunjukan
tingkat ketidaklengkapan yang tinggi, dengan rata-rata grafik cenderung naik.
116

pada diagnosis komplikasi, tetapi pada diagnosis awal cenderung turun dari item
lainnya. Hal ini disebabkan karena diagnosis komplikasi tidak seluruhnya terisi di
dokumen rekam medis secara lengkap. Akibatnya susah mengetahui dan
dilakukannya kodefikasi pada diagnosis komplikasi. Maka bagi petugas medis
dan dokter perlu pemahaman lebih tentang pentingnya mengisi dan mengetahui
diagnosis komplikasi yang lengkap pada formulir pasien.
Usulan :
a) Maka disimpulkan bahwa kualitas data diagnosis awal sudah sangat baik
dan perlu dipertahankan.
b) Seharusnya dicantumkan diagnosa komplikasi bila ada agar tindakan dapat
menyesuaikan dengan diagnosis komplikasi pasien.
c) Maka perlu diberlakukan ketentuan mengenai diagnosis komplikasi harus
diisikan dengan lengkap.
d) Maka perlu ditambahkan item diagnosis komorbid dan informed consent
pada formulir rekam medis pasien agar didapatkan data yang lebih
berkualitas.
pentingnya mengisi dan mengetahui diagnosis komplikasi yang lengkap
pada formulir pasien.
c. Otentikasi
1) Tabel Otentikasi
Tabel 3.14
Otentikasi
L TL TDK L TL TDK
C. Otentikasi
1. Nama terang dokter 20 10 0 66,67 33,33 0,00
2. Tanda tangan dokter 13 17 0 43,33 56,67 0,00
3. Keadaan keluar pasien 0 0 30 0,00 0,00 100,00
4. Catatan
keluar 6 24 0 20,00 80,00 0,00
117
2) Grafik Otentikasi
Gambar 3.28
Otentikasi
Dari komponen otentikasi, angka tertinggi terdapat pada catatan keluar. Hal
ini menunjukan bahwa penulisan catatakn keluar masih kurang baik, belum
lengkap dan tidak sesuai sesuai dengan SOP rumah sakit, maka disimpulkan
bahwa kualitas data catatan keluar masih buruk dan perlu diperbaiki serta
ditingkatkan.
Kelengkapan tertinggi pada nama terang dokter dengan nilai 20 yaitu
66,67%. Sedangkan nilai terendah pada catatan keluar dengan nilai 6 yaitu 20%.
Catatan keluar memperoleh nilai sedikit dikarenakan petugas medis mempunyai
presepsi bahwa catatan keluar tidak begitu penting dalam pengisian formulir dan
tidak berdampak pada pengobatan pasien ataupun pembiayaan, hal ini
mengakibatkan susah mengetahui kondisi kesehatan dan waktu ketika pasien
keluar atau selesai pengobatan. Seharusnya dicantumkan catatan keluar dengan
benar agar didapatkan data mengenai kondisi dan waktu ketika pasien selesai
berobat agar mudah ketika mencari informasi terkait.
Ketidaklengkapan formulir tertinggi pada catatan keluar dengan nilai 24
yaitu 80%. Hal ini disebabkan karena petugas medis mempunyai presepsi bahwa
catatan keluar tidak begitu penting dalam pengisian formulir dan tidak berdampak
pada pengobatan pasien ataupun pembiayaan, Maka perlu diberlakukan ketentuan
mengenai catatan keluar harus diisikan dengan lengkap.
Tidak adanya kolom keadaan keluar pasien pada formulir rekam medis
mengakibatkan tidak adanya catatan mengenai keadaan pasien pada saat keluar.
118
Resikonya data yang disimpan oleh rumah sakit tidak lengkap dan akan sulit
didapatkan informasi apabila dibutuhkan mengenai keadaan pasien saat keluar.
Maka perlu ditambahkan item keadaan keluar pasien pada formulir rekam medis
pasien agar didapatkan data yang lebih berkualitas dan mudah dicari apabila ada
hal mendesak yang membutuhkan informasi terkait.
Secara garis besar komponen otentikasi masih menunjukan tingkat
kelengkapan yang rendah, dengan rata-rata grafik yang cenderung menurun.
pada catatan keluar, tetapi pada nama terang dokter cenderung naik dari item
lainnnya. Hal ini disebabkan karena catatan keluar tidak seluruhnya terisi di
dokumen rekam medis secara lengkap. Akibatnya susah mengetahui kondisi
kesehatan dan waktu ketika pasien keluar atau selesai pengobatan. Maka bagi
petugas medis dan dokter perlu pemahaman lebih tentang pentingnya mengisi
catatan keluar yang lengkap pada formulir pasien.
Secara garis besar komponen otentikasi masih menunjukan tingkat
ketidaklengkapan yang tinggi, dengan rata-rata grafik cenderung naik.
pada catatan keluar, tetapi pada nama terang dokter cenderung turun dari item
lainnya. Hal ini disebabkan karena catatan keluar tidak seluruhnya terisi di
dokumen rekam medis secara lengkap. Akibatnya susah mengetahui kondisi
kesehatan dan waktu ketika pasien keluar atau selesai pengobatan. Maka bagi
petugas medis dan dokter perlu pemahaman lebih tentang pentingnya mengisi
catatan keluar yang lengkap pada formulir pasien.
Usulan :
a) Maka disimpulkan bahwa kualitas data catatan keluar masih buruk dan perlu
diperbaiki serta ditingkatkan.
b) Seharusnya dicantumkan catatan keluar dengan benar agar didapatkan data
mengenai kondisi dan waktu ketika pasien selesai berobat agar mudah ketika
mencari informasi terkait.
c) Maka perlu diberlakukan ketentuan mengenai catatan keluar harus diisikan
dengan lengkap.
d) Maka perlu ditambahkan item keadaan keluar pasien pada formulir rekam
medis pasien agar didapatkan data yang lebih berkualitas dan mudah dicari
apabila ada hal mendesak yang membutuhkan informasi terkait.
119
pentingnya mengisi catatan keluar yang lengkap pada formulir pasien.
d. Pencatatan atau Pendokumentasian yang Benar
1) Tabel Pencatatan atau Pendokumentasian yang Benar
Tabel 3.15
Pencatatan atau Pendokumentasian yang Benar
D. Pencatatan/ B TB TDK B TB TDK
pendokumen tasian yang
benar
1. Cara penulisan 17 13 0 56,67 43,33 0,00
2. Cara pembetulan
kesalahan 18 12 0 60,00 40,00 0,00
3. Singkatan 0 0 30 0,00 0,00 100,00
4. Penutupan 0 0 30 0,00 0,00 100,00
2) Grafik Pencatatan atau Pendokumentasian yang Benar
Gambar 3.29
Pencatatan atau Pendokumentasian yang Benar
Dari komponen pencatatan/pendokumentasian yang benar, angka tertinggi
terdapat pada cara pembetulan kesalahan. Hal ini menunjukan bahwa penulisan
cara pembetulan kesalahan sudah sangat baik, lengkap dan benar sesuai dengan
SOP rumah sakit, maka disimpulkan bahwa kualitas data cara pembetulan
kesalahan sudah sangat baik dan perlu dipertahankan.
Kebenaran tertinggi pada cara penulisan kesalahan dengan nilai 18 yaitu
60%. Sedangkan nilai terendah pada cara penulisan dengan nilai 17 yaitu 56,67%.
Cara penulisan memperoleh nilai sedikit dikarenakan petugas medis mempunyai
presepsi bahwa cara penulisan tidak begitu penting dan tidak begitu berpengaru h
dalam pengisian formulir, hal ini mengakibatkan kesalahpahaman petugas medis
120
lain yang membaca DRM. Seharusnya dilakukan penulisan dengan benar agar
didapatkan data yang benar dan akurat.
Ketidakbenaran formulir tertinggi pada cara penulisan dengan nilai 13 yaitu
43,33%. Hal ini disebabkan karena petugas medis mempunyai presepsi bahwa
cara penulisan tidak begitu penting dan tidak begitu berpengaruh dalam pengisian
formulir, Maka perlu diberlakukan ketentuan mengenai cara penulisan yang baik
dan benar.
Tidak adanya singkatan pada formulir rekam medis mengakibatkan terlalu
panjang penulisan dan tidak rapi nya penulisan, tidak adanya penutupan
mengakibatkan tidak legalnya dokumen karena tidak diakhiri penutupan.
Resikonya petugas medis lain akan kesulitan dalam menganalisa data. Maka
perlu ditambahkan item singkatan dan penulisan pada formulir rekam medis
pasien agar didapatkan data yang lebih berkualitas, mudah dipahami.
Secara garis besar komponen pencatatan/pelaporan yang benar menunjukan
tingkat kebenaran yang tinggi, dengan rata-rata grafik yang cenderung naik.
pada cara pembetulan kesalahan, tetapi pada cara penulisan cenderung turun dari
item lainnnya. Hal ini disebabkan karena cara penulisan tidak benar pengisiannya
dalam formulir rekam medis. Akibatnya petugas medis lain sulit mengerti
terhadap penulisan tersebut karena tidak sesuai prosedur. Maka bagi petugas
medis dan dokter perlu pemahaman lebih tentang pentingnya cara penulisan yang
benar pada formulir pasien.
Secara garis besar komponen pencatatan/pelaporan yang benar menunjukan
tingkat ketidakbenaran yang rendah, dengan rata-rata grafik cenderung menurun.
pada cara pembetulan kesalaham, tetapi pada cara penulisan cenderung naik dari
item lainnya. Hal ini disebabkan karena cara penulisan tidak benar pengisiannya
dalam formulir rekam medis. Akibatnya petugas medis lain sulit mengerti
terhadap penulisan tersebut karena tidak sesuai prosedur. Maka bagi petugas
medis dan dokter perlu pemahaman lebih tentang pentingnya cara penulisan yang
benar pada formulir pasien.
Usulan:
a) Maka disimpulkan bahwa kualitas data cara pembetulan kesalahan sudah
sangat baik dan perlu dipertahankan.
121
b) Seharusnya dilakukan penulisan dengan benar agar didapatkan data yang

benar dan akurat.
c) Maka perlu diberlakukan ketentuan mengenai cara penulisan yang baik dan
benar.
d) Maka perlu ditambahkan item singkatan dan penulisan pada formulir rekam
medis pasien agar didapatkan data yang lebih berkualitas, mudah dipahami.
pentingnya cara penulisan yang benar pada formulir pasien.
E. Klasifikasi dan kodefikasi penyakit serta masalah-masalah yang terkait
dengan kesehatan dan tindakan medis (KKPMT IV A dan IV B)
Hasil kegiatan selama Praktik Klinik III terkait dengan kompetensi Klasifikasi dan
Kodefikasi Penyakit berkaitan dengan masalah-masalah kesehatan dan tindakan
yaitu berkaitan dengan genital, pregnancy, childbirth dan puerperium, perinatal,
dan congenital malformation, deformation, chromosomal abnormalities.
1. Sistem Reproduksi
a. Susan, mahasiswa pascasarjana 25 tahun terlihat di rumah sakit dengan
riwayat 3 hari frekuensi kemih, urgensi, disuria, nokturia, plus nyeri
punggung bawah dan mual. Tidak ada hematuria. Dia afebris dan tidak
memiliki kelembutan CVA. Dia mengambil cipro kemarin, sisa dari ISK
sebelumnya. Dipstik urin negatif, penilaian: ISK, pielonefritis yang diduga.
Rencana Kultur urin, levofloxacin 500mg X 7 hari, kontrol minggu depan.
Kunjungan ke 2, hari ke 8:
Pada kunjungannya kembali 5 hari kemudian dia melaporkan ruam gatal
di tangannya dan sensasi "sengatan listrik" turun di kedua kaki. Gejala ISK
masih ada, disuria dominan. Sekarang sering terjadi keputihan "berkerak"
ditambah demam hingga 101,4 F. Hasil pemeriksaan: ruam papular
eritematosa di tangan. Tidak ada lesi genital. Faring jelas. Copius
keputihan, tidak berbau. Serviks rapuh, eritematosa. CMT positif, tidak ada
nyeri tekan adneksa. Penilaian: kemungkinan GC / CT / PID, kemungkinan
alergi levofloxacin, pertimbangkan penyebaran gonore, tenosynovitis.
Rencana: Ceftriaxone 250mg IM plus 750mg IV, Doxycycline 100mg PO
BID X 10 hari, Tes HIV, VDRL, GC, CT, plus CBC, panel kimia, Kembali
besok untuk ceftriaxone IV tambahan.
Kunjungan ke 3, hari ke 9:
Gejala sedikit membaik (ruam, nyeri tungkai / kaki, disuria), Ceftriaxone
122
1g IV berulang per rencana, kultur urin sejak kunjungan pertama: flora

campuran x103, CT / GC dari kemarin negatif, konsultasi Dermatologi
diperoleh, merekomendasikan biopsi. Penilaian : gambaran
membingungkan, dengan trias uretritis, ruam dan nyeri kaki anterior, EKG
kultur darah, ulangi UA, panel kimia, cryoglobulin dilakukan hari ini.
Kunjungan ke 4, hari ke 10
Gejalanya menetap, pt frustrasi, pemeriksaan panggul berulang, temuan
yang sama, Lab : GC / CT diulang, HSV PCR (swab urethral), serologi
HSV dilakukan, Biopsi kulit dilakukan; pertimbangkan EM, vaskulitis.
Resolusinya HSV PCR positif untuk HSV-2, serologi HSV juga positif
untuk HSV-2, hasil biopsi kulit menunjukkan sindrom Gianotti-Crosti,
dimulai dengan valasiklovir, gejala sembuh dalam waktu satu minggu.
Riwayat retrospektif: pasangan memiliki riwayat lesi penis satu bulan
sebelumnya
Kunjungan pertama
Diagnosis awal : Urinary frequency
1) Terminologi medis
Urin : psroot: Urin
ary : sf: Berkaitan dengan
Frequency : sf: Sering
2) Arti: Sering mengeluarkan urin/ buang air kecil
3) Organ : sistem perkemihan
4) Lt: Polyuria
5) V3 Hal.525 Polyuria (nocturnal) R35
6) ICD 10 V1 Hal.767 R35 Polyuria
7) Kode akhir: R35.X
8) Kesimpulan :Jadi diagnosis Urinary frequency terbaca akurat dengan kode
R35.X
Diagnosis awal: Dysuria
Dys : p: Sulit
uria : psroot: Urin
2) Arti: Sulit berkemih
3) Organ : sistem perkemihan
4) Lt: Dysuria
123
5) V3 Hal. 243 Dysuria R30.0

6) V1 Hal. 767 R30.0 Dysuria
7) Kode akhir: R30.0
8) Jadi diagnosis Dysuria terbaca akurat dengan kode R30.0
Diagnosis awal: Nocturia
Noct : psroot :Malam
uria : sf : urine
2) Arti: Berkemih berlebihan dimalam hari
3) Organ : system perkemihan
4) Lt: Nocturia
5) V3 Hal.480 Nocturia R35
6) V1 Hal. 767 R35 Polyuria
7) Kode akhir: R35.X
8) Jadi diagnosis Nocturia terbaca akurat dengan kode R35.X
Diagnosis Awal: Low back pain
1) Terminology medis
Low : ket: bawah
Back : ket: belakang
Pain : ket: nyeri
2) Arti : adalah nyeri yang dirasakan pada punggung bagian bawah dan dapat
memengaruhi pinggang secara bersamaan
3) Organ : panggul
4) Leadterm : pain
5) ICD 10 Volume 3 pain -Low back M54.5
6) ICD 10 Volume 1 M54.5 low back pain
7) Kode akhir : M54.5
8) Kesimpulan : Diagnosis akurat terbaca dengan kode M54.5
Diagnosis awal: Nausea
Nausea : ket: Mual/ muntah
2) Arti: Sensasi yang tidak menyenangkan yang samar pada epigastrum
dan abdomen dengan kecenderungan untuk muntah.
3) Organ : epigastrum dan abdomen
4) Lt: Nausea
124
5) Hal.434 Nausea R11

6) V1 Hal. 761 R11 Nausea
7) Kode akhir: R11X
8) Jadi diagnosis Nausea terbaca akurat dengan kode R11.X
Diagnosis sementara: Urinary tract infection
Urin : psroot: Urine/kemih
ary : sf: Berhubungan dengan
tract : ket: Saluran
infection ket: Infeksi
2) Arti: Infeksi saluran kemih
3) Organ: saluran perkemihan
4) Lt: Infection
5) V3 Hal. 357 infection, -urinary (tract) N39.0
6) V1 Hal. N39.0 Urinary tract infection, site no specified
7) Kode akhir: N39.0
8) Jadi diagnosis Urinary tract infection terbaca akurat dengan kode N39.0
Diagnosis penyerta: Pyelonephritis
Pyel/o : wr/cv : Pelvic
Nephr: wr: Ginjal
Itis: sf: Radang
2) Arti: Radang pada ginjal dan pelvis renalis yang disebabkan oleh infeksi
bakteri dan mengeluarkan nanah
3) Organ : ginjal
4) Lt: Pyelonephritis
5) V3 Hal.546 Pyelonephritis N12
6) ICD 10 V3 Hal.608 N12 Tubulo interstitial nephritis, not specified as acute or
chronic
7) Kode akhir: N12.X
8) Jadi diagnosis Pyelonephritis terbaca akurat dengan kode N12.X
Tindakan:Urine culture
Urine : psroot: Urine
Culture : ket: Kultur
125
2) Arti: Pemeriksaan untuk mendeteksi adanya bakteri pada urine

3) Organ : sistem perkemihan (urin)
4) Lt: Examination
5) ICD 9 CM index to procedure Hal. 97 examination, -microscopic, --urine, .2
culture 91.32
6) ICD 9 CM tabular list Hal.238 91.32 Microscopic examination of urine
culture
7) Kode akhir: 91.32
8) Jadi tindakan urine culture terbaca akurat dengan kode 91.32
Kunjungan kedua
Diagnosis awal: Itchy rash on hands
Pruritus : ket: Gatal
2) Arti: Rasa gatal yang bisa meliputi seluruh badan atau suatu bagian tertentu
3) Organ: tubuh
4) Lt: Pruritus
5) V3 Hal.539 Pruritus, pruritic L29.9
6) V1 Hal.541 L29.9 Pruritus, unspecified, Itch NOS
7) Kode akhir: L29.9
8) Jadi diagnosis Itchy rash on hands terbaca akurat dengan kode L29.9
Diagnosis sementara: Gonorrhea (GC)
Gon/o : psroot/cv : Semen
rrhea : sf: Pengeluaran
2) Arti: Infeksi neisseira gonorrhea yang ditularkan melalui hubungan seks
3) Organ: sistem reproduksi
4) Lt: Gonorrhea
5) V3 Hal. 301 Gonorrhea A54.9
6) V1 Hal.123 A54.9 Gonococcal infection, unspecified
7) Kode akhir: A54.9
8) Jadi diagnosis Gonorrhea terbaca akurat dengan kode A54.9
Diagnosis sementara: Chlamydia
Chlamydia : ket: Genus bakteri dari famili chlamydianceace
2) Arti: Genus bakteri dari famili chlamydianceace
126
3) Organ: organ reproduksi

4) Lt: Chlamydia
5) V3 Hal.104 Chlamydia A74.9
6) V1 Hal.128 A74.9 Chlamydia infection, unspecified
7) Kode akhir: A74.9
8) Jadi diagnosis Chlamydia terbaca akurat dengan kode A74.9
Diagnosis sementara: Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Pelv : wr: Pelvic
Ic : sf: Berkaitan dengan
Inflammatory : ket: Peradangan
Disease : ket: Penyakit
2) Arti: Penyakit yang berkaitan dengan peradangan pada pelvis
3) Organ: pelvis
4) Lt: Inflammation
5) ICD 10 V3 Hal.362 inflammatory, -pelvis, female N73.9
6) ICD 10 V1 Hal.626 N73.9 Female pelvic inflammatory disease, unspecified
8) Jadi diagnosis Pelvic Inflammatory Disease terbaca akurat dengan kode N73.9
Kunjungan ketiga
Tindakan: Electocardiogram
Electr/o : p: Kelistrikan
cardi/o : wr/cv : Jantung
gram : sf: Perekaman
2) Arti: Perekaman kelistrikan jantung
3) Organ: jantung
4) Lt : electrocardiogram
5) ICD 9 CM index to procedure Hal.85 Electocardiogram 89.52
6) ICD 9 CM tabular list Hal.236 89.52 Electocardiogram
8) Jadi tindakan Electocardiogram terbaca akurat dengan kode 89.52
Tindakan: Blood culture
Blood : psroot: Darah
127
Culture : ket: Kultur

2) Arti: Pemeriksaan untuk mendeteksi adanya bakteri pada darah
3) Organ: darah
4) Lt: Examination
5) ICD 9 CM index to procedure Hal. 95 examination, -microscopic, --blood, .2
culture 90.52
6) ICD 9 CM tabular list Hal.238 90.52 Microscopic examination of blood
culture
8) Jadi tindakan blood culture terbaca akurat dengan kode 90.52
Tindakan Urinalysis
Examination : ket : Pemeriksaan
of : ket: Pada
urine : psroot: Urin
2) Arti: pemeriksaan pada urin
3) Organ: urin
4) Lt: Examination
5) ICD 9 CM index to procedure Hal. 97 examination, -microscopic, -urine
91.31
6) ICD 9 CM tabular list Hal. 238 91.31 Microscopic examination of urine,
bacterial smear
8) Jadi tindakan Urinalysis terbaca akurat dengan kode 91.31
Kunjungan keempat
Diagnosis utama: HSV
Herpes : ket: Vesicle berkelompok
simplex : ket: Simplek
virus : ket: Virus
2) Arti: Virus yang menyebabkan herpes simplex
3) Organ: kulit
4) Lt: Herpes
5) V3 Hal.320 herpes, -simplex B00.9
6) V1 Hal.B00.9 Herpesviral infection, unspecified
128
7) Kode akhir: B00.9

8) Jadi diagnosis Herpes simplex virus terbaca akurat dengan kode B00.9
Diagnosis penyerta: Gianotti-Crosti syndrome
Acr/o : wr/cv: Tungkai
dermat : wr: Kulit
itis : sf: Radang
infantile : ket: Berkenaan dengan masa bayi
popular : ket: Lesi pada kulit
2) Arti: Radang pada kulit yang biasanya menyerang anak-anak antara usia 3
bulan dan 15 tahun.
3) Organ: kulit
4) Lt: Acrodermatitis
5) V3 Hal.28 Acrodermatitis, -infantile papular L44.4
6) V1 Hal.543 L44.4 Infantile papular acrodermatitis [Gianotti-Crosti]
7) Kode akhir: L44.4
8) Jadi diagnosis Gianotti-Crosti syndrome terbaca akurat dengan kode L44.4
Tindakan utama: HSV PCR (swab urethral), serology HSV
HSV : ket: Virus penyebab HS
PCR-swab : ket: Px. Lab untuk mendekteksi materi genetic
urethr : wr: Urethra
al : sf: Berhub. dengan
2) Arti: Pemerikasaan untuk mendeteksi adanya materi genetik dari virus pada
uretha
3) Organ: uretra
4) Lt: Examination
5) ICD 9 CM Hal.97 examination, -microscopic, --urethral, .9 other microscopic
examination 91.39
6) ICD 9 CM Hal.238 91.39 microcopic examination of urethra, other
microscopic examination
8) Jadi tindakan HSV PCR (swab urethral) terbaca akurat dengan kode 91.39
129
Tindakan utama: serology HSV

ser/o : psroot/cv: antigen-antibodi in vitro
logy : sf: Ilmu
HSV : ket: Virus penyebab Herpes simplex
2) Arti: Pemeriksaan untuk mengetahui respon tubuh terhadap agen infeksius
pada penyakit Herpes simplex
3) Organ: kulit
4) Lt: Examination
5) ICD9CM Hal.96 examination,-microscopic,--skin 91.6
6) ICD 9 CM Hal.239 91.69 microcopic examination of skin, other microscopic
examination
8) Jadi tindakan serology HSV terbaca akurat dengan kode 91.69
Tindakan: Pelvic examination
Pelv : wr: Pelvis
Ic : sf : Berkaitan dengan
Examination : ket : Pemeriksaan
2) Arti: Pemeriksaan pada pelvis atau panggul
3) Organ: panggul
4) Lt: Examination
5) ICD 9 CM index Hal.97 examination, pelvis 89.26
6) ICD 9 CM tab list Hal.235 89.26 Pelvic examination
8) Jadi tindakan Pelvic examination terbaca akurat dengan kode 89.26
Tindakan penyerta: Biopsy kulit
Biopsy: ket: Pengambilan sampel jaringan
Of: Ket: Pada
skin: wr : Kulit
2) Arti: Pengambilan sebagian sample jaringan kulit
3) Organ: kulit
4) Lt: Biopsy
5) ICD 9 CM index Hal. 32 Biopsy, -skin 86.11
130
6) ICD 9 CM tablist Hal. 219 86.11 Closed biopsy of skin and subcutaneous
tissue
8) Jadi tindakan Biopsy of skin terbaca akurat dengan kode 86.11
b. Kendra, Usia 22, datang untuk kemungkinan gejala ISK, ia mengalami
dysuria ringan selama 3 hari. Tidak ada urgensi, frekuensi atau hematuria.
Tidak ada demam atau sakit punggung. Ia memiliki 2 mitra pria dalam 3
bulan terakhir, tanpa kondom. Keduanya tanpa gejala. Tidak ada riwayat
IMS atau ISK sebelumnya. Protokol per klinik mengumpulkan urin untuk
klamidia. UA menunjukkan leukosit sedang, tidak ada bakteri diperlakukan
secara empiris dengan TMP-SMZ X 3 hari. Hari berikutnya, didiagnosis
karena hasil klamidia-nya positif.
Perawatan Chlamydia pedoman perawatan CDC 2006, Rx: Azitromisin 1
gm dosis tunggal, atau Doksisiklin 100 mg BID x 7 hari, kontraindikasi
selama kehamilan, efektivitas setara.
Cara mencegah infeksi nya yaitu tes untuk infeksi ulang yakni skrining 3-4
bulan setelah perawatan atau setiap kali pasien datang ke klinik dalam 12
bulan mendatang, pemberitahuan mitra (Penyedia rujukan (melapor ke
departemen kesehatan), rujukan pasien (merujuk pasangan ke klinik), terapi
mitra yang dipercepat (Rx untuk pasangan) atau memberikan obat pasien
yang ditujukan untuk pasangan dan menulis resep obat untuk pasangan).
Diagnosa Awal: ISK
Urin : psroot : urin
Ary: sf : berhubungan dengan
Tract : ket : saluran
Infection : ket : infeksi
2) Arti : infeksi abnormal yang terjadi pada saluran kemih
3) Organ : saluran kemih
4) Lt : infection
5) V3 hal 357 infection (–)urinary (tract) NEC N39.0
6) V1 hal 619 N39.0 urinary tract infection, site not specified
8) Kesimpulan : jadi diagnosis ISK kode akurat terbaca N39.0
131
Diagnosa Penyerta: Dysuria

Dys : p : sulit
Ur : psroot: urin
Ia : sf : kondisi abnormal
2) Arti : kondisi abnormal sulit berkemih
4) Lt : dysuria
5) V3 hal 243 dysuria R30.0
6) V1 hal 767 R30.0 dysuria
8) Kesimpulan : jadi diagnosis dysuria kode akurat terbaca R30.0
Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan urin
1) Termonilogi medis
Examination : ket : pemeriksaan
Of : ket : pada
Urine : ket : urin
2) Arti : pemeriksaan pada urin
4) Lt : examination
5) ICD 9CM index to procedures hal 97 examination (–) microscopic (--) urine
91.3
.9 other microscopic examination
6) ICD 9CM tab list hal 238 91.3 microscopic examination of specimen from
bladder, urethra, prostate, seminal vesicle, perivesical tissue, and urine of
urine and semen
8) Kesimpulan : jadi tindakan pemeriksaan urin kode akurat terbaca 91.39
Diagnosa utama: Chlamydia
Chlamydia : ket : jenis bakteri
2) Arti : penyakit menular seksual yang disebabkan karena bakteri
3) Organ : organ reproduksi
4) Lt : chlamydia
132
5) V3 hal 104 chlamydia,chlamydial (–) sexually transmitted infection NEC

A56.8
6) V1 hal 124 A56.8 sexually trasmitte chlamydial infection of othe sites
7) Kode akhir : A56.8
8) Kesimpulan: jadi diagnosis klamidia karena sexual kode akurat terbaca
A56.8
2. Sistem Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
a. Pasien dengan identitas
Nama: NVG,Ny
Imur: 36 tahun
Kewarganegaraan: Indonesia
Agama: Islam
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: IRT
Status: sudah menikah
No RM: 072XXX
Dengan keluhan Perut mulas +- 10 jam, eluar lendir campur darah , kejang
setelah melahirkan, ibu mengalami sesak nafas setelah melahirkan, serta
adanya proteinuria. Dengan data objektif TD : 200/100 MmHg, R :
22X/menit, Protein uria : +3, Tinggi fundus : 31cm, Suhu : 35 derajat
celcius.
Diagnosa Awal : HELLP Syndrome
HELLP : ket : hemolisis, peningkatan enzim hati, dan jumlah trombosit
rendah
syndrome : ket : kumpulan gejala
2) Arti : kumpulan gejala hemolisis, peningkatan enzim hati, dan jumlah
trombosit rendah
3) Organ : tubuh
4) Lt : HELLP syndrome
5) V3 hal 307 HELLP syndrome O14.2
6) V1 hal 648 O14.2 HELLP Syndrome
7) Kode akhir :O14.2
8) Kesimpulan jadi diagnosa HELLP syndrome kode akurat terbaca O14.2
133
Diagnosis Utama: Eklampsia postpartum

eklampsia : ket : hipertensi pada kehamilan
post : p : setelah
partum : proot : melahirkan
2) Arti : hipertensi pada ibu yang terjadi setelah melahirkan
3) Organ : darah
4) Lt :eclampsia
5) V3 hal 244 eclampsia – postpartum O15.2
6) V1 hal 648 O15.2 eclampsia in the puerperium
7) Kode akhir : O15.2
8) Kesimpulan jadi diagnosa eclampsia postpartum kode akurat terbaca O15
Diagnosa Komplikasi : Stroke
stoke : ket : kerusakan otak akibat suplai darah
2) Arti : kerusakan otak akibat suplai darah
3) Organ : otak
4) Lt : stroke
5) V3 hal 596 stroke I64
6) V1 hal 440 I64 stroke, not specified as haemorrhage or infarction
7) Kode akhir :I64.X
8) Kesimpulan jadi diagnosa stroke kode akurat terbaca I64
Diagnosa Komplikasi: Epilepsy
epilepsy : ket : kejang berulang
2) Arti : kondisi kejang yang terus menerus
3) Organ : tubuh
4) Lt : epilepsy
5) V3 hal 260 epilepsy G40.9
6) V1 hal 360 G40.9 epilepsy, unspecified
7) Kode akhir : G40.9
8) Kesimpulan jadi diagnosa epilepsy kode akurat terbaca G40.9
Pemeriksaan Penunjang: Tes Darah
blood : psroot : darah
134
examination : ket : pemeriksaan

2) Arti : pemeriksaan darah
3) Organ : darah
4) Lt : examination
5) ICD 9CM index hal 95 examination – blood
6) ICD9CM tablist hal 283 90.5 microscopic examination of blood
7) Kode akhir : 90.59
8) Kesimpulan : jadi tindakan pemeriksaan darah kode akurat terbaca 90.59
b. Pasien adalah seorang wanita berusia 38 tahun yang mengeluh sakit kepala
yang buruk, penglihatan kabur, dan perutnya sakit menunjuk ke perut kanan
atas. Dia selesai dengan pelahiran dengan forsep spontan dengan pre-
eklampsia. Kehamilannya normal dan dia tidak pernah memiliki masalah
medis. Tanda-tanda vital adalah BP: 186/112, Pulse: 98, RR: 14, Pulse ox:
100% udara ruang.
Pre-eklampsia adalah penyakit yang berhubungan dengan kehamilan pada
spektrum yang mencakup eklampsia dan sindrom HELLP. Ini biasanya
terjadi setelah kehamilan dua puluh minggu, tetapi juga dapat terjadi hingga
enam minggu pascapersalinan. Pre-eklampsia dua kali lebih lazim dengan
ibu pertama kali dan terjadi pada 4% dari semua kehamilan A. AS.9 Faktor
risiko meliputi: kehamilan pertama kali, kembar, usia ibu lanjut, diabetes
gestasional, riwayat hipertensi, dan obesitas.
Ini terjadi sekunder akibat malformasi arteri di dalam plasenta. Arteri ini
seharusnya membesar selama perkembangan plasenta tetapi tidak pernah
terjadi. Akibatnya, jaringan plasenta menjadi iskemik, melepaskan produk
vasokonstriksi dan inflamasi ke dalam aliran darah ibu. Produk-produk ini
menyebabkan hipertensi yang khas, edema perifer, dan kerusakan organ
akhir (terutama pada ginjal dan hati). Kerusakan hati bermanifestasi sebagai
sindrom HELLP, yang merupakan singkatan dari Hemolisis, Peningkatan
enzim hati, dan jumlah Trombosit Rendah. HELLP dapat muncul kapan
saja antara 48 jam hingga tujuh hari pascapersalinan dan dapat
menyebabkan hati pecah, serta meningkatkan jumlah edema perifer,
perdarahan, dan rasa sakit.10
Pre-eklampsia postpartum didefinisikan oleh tekanan darah sistolik lebih
135
besar atau sama dengan 140 mmHg atau tekanan darah diastolik lebih besar
atau sama dengan 90 mmHg. Ada banyak kriteria tambahan termasuk untuk
membuat diagnosis ini, tetapi dalam pengaturan pra-rumah sakit mencari
yang berikut: kuadran perut kanan atas yang parah atau nyeri epigastrium,
perdarahan, mual / muntah / gangguan pencernaan dengan rasa sakit setelah
makan, edema paru, penglihatan kabur, edema perifer , dan / atau sakit
kepala yang parah dan persisten.
Perawatan definitif untuk wanita dengan sindrom HELLP dan pre-
eklampsia adalah kelahiran bayi. Jelas, selama periode postpartum, strategi
manajemen lainnya perlu dibuat oleh para profesional EMS. Tanpa
pengelolaan, pre-eklampsia akan berkembang menjadi keadaan kejang
yang dikenal sebagai eklampsia. Langkah-langkah harus diambil untuk
mencegah hal ini, karena kemungkinan kematian ibu meningkat secara
signifikan. Seiring dengan intervensi BLS dan ALS standar, posisikan
pasien untuk mencegah kemungkinan aspirasi, jika kejang terjadi. Ketika
infus dibuat, obat utama adalah magnesium sulfat. Berikan dosis pemuatan
antara empat dan enam gram selama lima belas menit, per protokol lokal,
dan ikuti dengan pemberian terus menerus satu hingga dua gram per jam.
Ini untuk resolusi / pencegahan kejang serta pengurangan tekanan darah.
Angka target tekanan darah, umumnya, kurang dari 150 mmHg sistolik dan
diastolik kurang dari 100 mmHg. Selain itu, berbagai agen penghambat
beta, seperti labetalol, dapat diberikan untuk membantu menurunkan
tekanan darah.
Diagnosis awal : Headache
Headache : ket : sakit kepala
2) Arti: sakit kepala tegang yang rasa sakitnya biasanya menyebar di sekitar dahi,
bagian belakang, sampai leher.
3) Organ: kepala
4) Leadterm : headache
5) V3 hal 306 headache R51
6) V1 hal 772 headache R51
7) Kode akhir : R51
8) Kesimpulan : jadi diagnose akurat terbaca dengan kode R51
136
Diagnosis awal : Blurred vision

Blurred : ket : kabur
Vision : ket : pandangan
2) Arti : kondisi penglihatan yang kabur
3) Organ : mata
4) Leadterm : vision
5) V3 hal 651 vision, visual (-)blurred,blurring H53.8
6) V1 hal 402 other visual disturbances H53.8
7) Kode akhir : H53.8
8) Kesimpulan : jadi diagnose akurat terbaca dengan kode H53.8
Diagnosis awal : Pain upper abdomen
pain : ket : nyeri
upper : ket : atas
abdomen : ket : perut
2) Arti : kondisi nyeri pada bagian perut bagian atas
3) Organ : perut
4) Leadterm : pain
5) V3 hal 495 pain (-)abdominal (--)upper abdomen R10.1
6) V1 hal 761 pain localized to upper abdomen R10.1
8) Kesimpulan: jadi diagnosis terbaca akurat dengan kode R10.1
Diagnosis Awal : pre-eclampsia
Pre : p : sebelum
Eklamps : psroot : tekanan darah tinggi
2) Arti: komplikasi kehamilan berpotensi berbahaya yang ditandai dengan
tekanan darah tinggi
3) Organ : darah
4) Leadterm : pre-eclampsia
5) V3 hal 526 pre-eclampsia O14.9
6) V1 hal 648 vol 1 pre-eclampsia unspecified O14.9
7) Kode akhir O14.9
137
8) Kesimpulan : jadi diagnose akurat terbaca dengan kode O14.9

Diagnosa Utama: Delivery spontaneous with forceps
Delivery: ket : persalinan
Spontaneous: ket: secara spontan
With: ket: dengan
Forceps: ket: forsep/ alat penjepit
2) Arti:persalinan spontan dengan alat penjepit
3) Organ : tubuh
4) Leadterm : delivery
5) V3 hal 191 delivery (-) forceps NEC O81.3
6) V1 hal 670 O81.3 delivery spontaneous with forceps
7) Kode akhir: O81.3
8) Kesimpulan : jadi diagnosa delivery spontaneous NEC akurat terbaca dengan
kode O81.3
Tindakan: delivery with forceps
Delivery : ket : melahirkan
With: ket : dengan
Forceps: ket : forcep/alat penjepit
2) Arti: melahirkan dengan alat penjepit
3) Organ : organ reproduksi
5) ICD 9CM index to procedures hal 67 delivery (-) forceps 72.9
6) ICD 9CM tablist hal 180 72.9 other specific instrumental delivery
7) Kode akhir: 72.9
8) Kesimpulan : jadi tindakan delivery with forceps kode akurat terbaca dengan
kode 72.9
3. Kondisi Perinatal
a. Bayi Michalina Idah lahir melalui operasi caesar pada usia kehamilan 29
minggu. Ibunya datang ke Ruang Gawat Darurat (UGD) setelah jatuh parah
di rumah. Bayi itu segera dipindahkan ke Unit Perawatan Bayi Khusus.
Kehamilan berjalan normal sampai titik ini dan bayinya tidak mengalami
dismature.
Bayi prematur, mengalami masalah pernapasan dengan skor Apsgar 3 pada
138
1 menit dan memakai ventilator. Beratnya 1450 g. Diagnosis saat masuk

yaitu prematuritas. Tindakan diperlukan ventilasi sejak lahir selama 19 hari,
mengembangkan pneumothoraks dan sindrom gangguan pernafasan, ikterus
fisiologis berkembang yang terburuk pada hari ke 7, bayi dipulangkan ke
rumah setelah 53 hari.
Diagnosis akhir primer yaitu prematuritas, diagnosa sekunder yaitu
kelahiran seksio sesarean, asfiksia kelahiran yang parah, sindrom gangguan
pernapasan, penyakit kuning, dan anemia.
Diagnosis Awal : Weight at birth was 1450 g
Weight : ket : berat
At : ket : pada
Birth : ket : lahir
1450g : ket : 1450 gram
2) Arti : bayi dengan berat lahir 1450 grams
3) Organ : tubuh
4) Lead Term : Weight
5) V3 hal 654 weight (-) 1000 – 2499 grams at birth (low) P07.1
6) V1 hal 685 P07.1 Birth Weigh 1000 – 2499
7) Kode akhir : P07.1
8) kesimpulan : Jadi diagnosis weight at birth was 1450 g terbaca akurat pada
ICD 10 dengan kode P07.1
Diagnosis Utama : Prematurity
Pre : s : sebelum
Mature : psroot : dewasa/matang
2) Arti : kelahiran terjadi sebelum minggu ke-37 kehamilan
3) Organ : tubuh
4) LT : Prematurity
5) V3 hal 532 prematurity NEC (less than 37 completed weeks) P07.3
6) V1 hal 685, P07.3
8) kesimpulan : Jadi diagnosis prematurity terbaca akurat kode P07.3
139
Diagnosa sekunder : Caesarean section birth

Caesarean : ket : operasi cesar
Section : ket : pembagian
Birth : ket : kelahiran
2) Arti: adalah proses persalinan dengan melalui pembedahan di mana irisan
dilakukan di perut ibu (laparatomi) dan rahim (histerotomi) untuk
mengeluarkan bayi.
3) Organ : perut
5) V3 delivery (single) (-)caesarean (for) (--)affecting fetus or newborn P03.4
6) V1 Fetus and Newborn affected by caesarean delivery P03.4
8) Kesimpulan : jadi diagnose akurat terbaca dengan kode P03.4
Diagnosis Penyerta : Severe birth asphyxia
Severe : ket : berat
Birth : ket : lahir
A : p : tanpa
Sphyx : proot : nafas
2) Arti : asfiksia kelahiran yang parah
3) Organ : organ pernafasan
4) LT : Asphyxia
5) V3 hal 65 Asphyxia (-) birth (see also asphyxia, newborn)
6) Hal 66 Asphyxia (-) newborn (- -) severe P21.0
7) V1 hal 689, P21.0 Severe birth asphyxia
9) Kesimpulan: jadi diagnosis severe birth asphyxia terbaca akurat kode P21.0
Diagnosis Penyerta : Respiratory distress syndrome
Respiratory : ket : pernapasan
Distress : ket : kesulitan
Syndrome : ket : kumpulan gejala
140
2) Arti : gangguan pernapasan berat disebabkan oleh penumpukan cairan di

alveoli
3) Organ: organ pernafasan
4) LT : Syndrome
5) V3 hal 605 (-) respiratory (- -) distress (idiopathic) (newborn) P22.0
6) V1 hal 689, P22.0 Respiratory distress syndrome of newborn P22.0
7) Kode akhir: P22.0
8) Kesimpulan : jadi diagnosis terbaca akurat kode P22.0 pada ICD-10
Diagnosis Penyerta : Jaundice
Jaundice: ket
2) Arti : kekuningan / penyakit kuning
3) Organ : tubuh
4) LT : Jaundice
5) V3 hal 384, Jaundice (yellow) R17
6) V1 hal 762, R17 Unspecified Jaundice
7) Kode akhir : R17.X
8) Kesimpulan : jadi diagnosis Jaundice terbaca akurat kode R17.X pada ICD-
10
Diagnosis Penyerta : Anemia
An : p: tanpa
Emia :s : darah
2) Arti : kurangnya sel darah merah/sel darah merah tidak berfungsi di dalam
tubuh
3) Organ: darah
4) LT : Anemia
5) V3 hal 44 Anemia D64.9
6) V1 hal 234 D64.9 anemia, unspecified
7) Kode akhir : D64.9
8) kesimpulan : jadi diagnosis anemia terbaca akurat kode D64.9
Tindakan : Ventilation
Ventilation: keterangan
2) Arti : ventilasi (alat bantu pernapasan)
141
3) Organ : sistem pernafasan

4) LT : Ventilation
5) ICD 9CM index to procedures hal 359, ventilation (-) mechanical (- -) other
continuous invasive (unspecified duration) (- - -) for 96 consecutive hours or
more 96.72
6) ICD 9CM tab listhal 254 96.72 continuous invasive mechanical ventilation
for 96 consecutive hours or more
8) Kesimpulan: jadi tindakan ventilation terbaca akurat kode 96.72 pada ICD-
10
Tindakan : caesarean section
Caesarean : ket : Pelahiran Janin lewat insisi
Section : ket : Tindakan Memotong
2) Arti : tindakan pembedahan yang bertujuan untuk mengeluarkan bayi melalui
celah sayatan pada perut dan Rahim
3) Organ : perut
4) Leadterm : Cesarean Section
5) ICD 9CM Index to Procedures : Cesarean Section 74.99
6) ICD 9CM Tabular list : 74.99 other cesarean section
8) Kesimpulan : jadi, tindakan cesarean section akurat dengan kode 74.99
b. Pasien keluar dalam kondisi stabil pada 1/20 / xx. dia melanjutkan
pemberian ASI dan dapat ditambah dengan zat besi yang sama. Apgarsnya
adalah 9 dan 10. Berat lahir adalah 6 pon 10 ons. Pemeriksaan fisik singkat
setelah lahir negatif. Suhu bayi meningkat, dan urinalisis menunjukkan
infeksi saluran kemih. Rencananya adalah mengamati pasien, dan terapi
antibiotik dimulai. Bayi tidak mengalami kesulitan menyusui dan makan
dengan baik ketika dia berada di rumah sakit. Bayi tidak memiliki masalah
dengan gerakan ususnya. Pada hari keluar, berat pasies turun 3 ons sejak
lahir. Pasien akan kontrol dalam 7 hari.
Diagnosis Awal : Suhu meningkat (demam)
fever : ket : demam
2) Arti: meningkatnya suhu tubuh
142
3) Organ : tubuh
4) Leadterm : fever
5) V3 hal 273 fever R50.9
6) V1 hal 771 R50.9 fever, unspecified
7) Kode akhir : R50.9
8) Kesimpulan : Jadi, diagnosis demam kode akurat terbaca R50.9
Dignosis Utama: Urinary Tract Infection
Urin : Psroot : urin
ary : sf: berhubungan dengan
Tract : ket: saluran
Infection : ket infeksi
2) Arti : infeksi yang terjadi pada saluran kemih
3) Organ: saluran kemih
4) LT : infection
5) V3 Hal 357 : - urinary (tract) NEC - -newborn P39.3
6) V1 Hal 694 : P39.3 Neonatal urinary tract infection
8) Kesimpulan : Jadi, Urinary Tract Infection diagnosis kode akurat terbaca P39.3
Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan urin
Examination : ket : pemeriksaan
Of : ket : pada
Urine : ket : urin
2) Arti : pemeriksaan pada urin
4) Lt : examination
5) ICD 9CM index to procedures hal 97 examination (–) microscopic (--) urine
91.3
6) ICD 9CM tab list hal 238 91.3 microscopic examination of specimen from
bladder, urethra, prostate, seminal vesicle, perivesical tissue, and urine of
urine and semen
143
8) Kesimpulan : jadi tindakan pemeriksaan urin kode akurat terbaca 91.39

4. Malformasi Kongenital
a. Seorang bayi laki-laki usia 1 bulan, dibawa ibunya ke rumah sakit. Ibu bayi
menyatakan bahwa anaknya mengalami sesak nafas. Sejak satu bulan ini
tidak mau minum ASI. Bayi mengalami kesulitan bernafas dan menangis
terus menerus. Terjadi bengkak pada daerah telapak tangan dan telapak
kakinya. Setelah dilakukan pemeriksaan CT-Scan dan Electrocardiography
bayi tersebut didiagnosis mengalami Atroventricular septal defect.
Diagnosa Awal: Sesak nafas
Dys : p : sulit
Pnea: proot : nafas
2) Organ : organ pernafasan
3) Arti : kondisi kesulitan untuk bernafas
4) Lt : dyspnea
5) V3 hal 242 dyspnea – newborn P22.8
6) V1 hal 689 P22.8 other respiratory distress of newborn
7) Kode P22.8
8) Kesimpulan jadi diagnosa sesak nafas pada bayi 1 bulan kode akurat terbaca
P22.8
Diagnosis Awal : Bengkak
Edema :ket : bengkak
2) Organ : telapak tangan dan telapak kaki
3) Arti : bengkak yang terjadi pada telapak tangan dan telapak kaki
4) Lt : edema
5) V3 hal 245 edema – fetus or newborn NEC P83.3
6) V1 701 P83.3 other and unspecified oedema specific to fetus and newborn
7) Kode : P83.3
8) Kesimpulan jadi bengkak pada bayi kode akurat terbaca P83.3
Pemeriksaan Penunjang: CT Scan
Computerized : ket : terkomputerisasi
Tomo : psroot: bagian (di tubuh)
144
Graphy : sf: Proses perekaman

Scan : Ket : pemindaian
2) Ogan : jantung
3) Arti: Pemindaian yang merekam bagian tubuh dengan komputer
4) LT: Scan
5) ICD 9CM Index to procedures hal 319 Scan (-)C.A.T (Computerized axial
tomography) (--)cardiac 87.41
6) ICD 9CM tab list hal 226 87.41 Computerized axial tomography of thorax
8) Kesimpulan: Jadi ct scan kode akurat terbaca dengan kode 87.41
Pemeriksaan Penunjang: Electrocardiography
Electro : p : listrik
Cardi/o : wr/cv : jantung
Gram : sf : merekam
2) Organ : jantung
3) Arti : merekam pada jantung dengan aliran listrik
4) Lt : electrocardiogram
5) ICD 9CM Index hal 85 electrocardiogram 89.52
6) ICD 9CM Tab list hal 236 89.52 electrocardiogram
8) Kesimpulan: jadi tindakan electrocardiogram kode akurat terbaca 89.52
Diagnosis Utama: Atroventricular septal defect.
1) Terminoologi medis
Atri/o : wr/cv : atrium
Ventricular : wr : ventrikel
Sep: wr : septum
Al : sf : berhubungan dengan
Defect : ket : rusak/cacat
2) Organ : jantung
3) Arti : kerusakan atau cacat jantung yang paling sering terjadi saat lahir
4) Lt : defect
5) V3 hal 174 defect,defective – atrioventricular – septum Q21.2
6) V1 hal 715 Q21.2 atrioventricular septal defect
7) Kode akhir : Q21.2
145
8) Kesimpulan: jadi diagnose atrioventricular septal defect kode akurat terbaca

Q21.2
b. Seorang bayi terlahir dengan pinggiran kelopak mata mengalami cedera
yaitu melebar dan bengkak diluar. Dokter mendiagnosis bayi tersebut
dengan kondisi kongenital extropion, maka dilakukan tindakan
Blepharoplasty dengan lid reconstruction dengan maksud untuk
memperbaiki juga kelopak matanya.
Diagnosa Awal: Edema eyelid
Edema : ket : bengkak
Eyelid : wr : kelopak mata
2) Organ : kelopak mata
3) Arti : pembengkakan di daerah kelopak mata
4) Lt : edema, edematous
5) V3 hal 245 edema,edematous – eyelid NEC H02.8
6) V1 hal 381 H02.8 othre specified disorders of eyelid
7) Kode akhir H02.8
8) Kesimpulan : Jadi edema eyelid kode akurat terbaca H02.8
Diagnosa Utama: kongenital extropion
Congenital : ket : kelainan bawaan
Ex : p : ke arah luar
Troph : psroot : pertumbuhan
Ion : sf : kondisi abnormal
3) Arti : kelainan bawaan kelopak mata bawah yang membalik ke arah luar mata
4) Lt ectropion
5) V3 hal 245 ectropion – eyelid – congenital Q10.1
6) V1 hal 709 Q10.1 congenital ectropion
7) Kode akhir: Q10.1
8) Kesimpulan : Jadi diagnosis congenital ectropion kode akurat terbaca Q10.1
Tindakan : Blepharoplasty dengan lid reconstruction
Blephar/o : wr/cv : kelopak mata
Plasty : sf : perbaikan
146
Lid : tutup
Reconstruction : ket : pengembalian seperti semula
3) Arti : operasi perbaikan kelopak mata dengan menutup seperti semula
4) Lt: blepharoplasty
5) ICD 9 CM index to procedures hal 33 blepharoplasty, see also reconstruction,
eye lid 08.70
6) ICD 9CM tab list hal 30 08.70 recontruction of eyelid, not otherwise specified
8) Kesimpulan: jadi tindakan blepharoplasty dengan lip reconstruction kode
akurat terbaca 08.70
BAB IV
SIMPULAN DAN SARAN
A. SIMPULAN
1. Desain Formulir
a. Formulir manual yang diidentifikasi sudah baik dan mengacu pada 3 aspek
desain formulir yaitu aspek isi, aspek fisik, dan aspek anatomi, Namun pada
aspek isi masih terdapan bagian yang kurang sesuai.
b. Formulir elektronik yaitu SIMRS GOS2 sudah baik dan mengacu pada prinsip
umum desain interface yaitu user compatibility, product compatibility, task
compatibility, direct manipulation, responsiveness dan protection.
2. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan
a. Berdasarkan hasil analisis dari grafik Barber Johnson maka dapat diketahui
bahwa hasil perhitungan menunjukan BOR ideal, AvLOS tidak ideal, TOI
ideal, dan BTO tidak ideal.
b. Berdasarkan hasil analisis dari profil rumah sakit maka dapat diketahui bahwa
hasil dari analisis menunjukan BOR ideal, AvLOS tidak ideal, TOI tidak ideal,
dan BTO tidak ideal.
3. Manajemen Unit Kerja
a. Berdasarkan hasil perhitungan kebutuhan SDM pada soal kasus menggunakan
perhitungan analisis beban kerja dibutuhkan sebanyak 1 orang petugas rekam
medis.
b. Berdasarkan hasil perhitungan kebutuhan produktifitas pada soal kasus
berdasarkan output,waktu standar, jumlah tenaga kerja dan waktu kerja maka
didapatkan nilai produktifitas yaitu 96,29%.
c. Perencanaan fasilitas rak filing rawat inap pada soal kasus untuk tahun 2020
dihasilkan jumlah kebutuhan rak yaitu 28 rak, maka dibutuhkan rak tambahan
sebayak 8 rak.
d. Berdasarkan aspek ergonomi maka ruang filing harus berada pada tempat yang
strategis, jarak antar rak sesuai, serta luas ruangan yang memadai.
e. Pengorganisasian unit kerja RMIK yang dianalisis sudah baik dengan adanya
jabatan, pengertian, wewenang, tanggung jawab, uraian tugas, kualifikasi dan
persyaratan kerja.
4. Quality Assurance dan Manajemen Resiko
a. Quality assurance bidang rekam medis berperan dalam menjaga kerahasiaan
informasi dan data pasien, serta pencatatan medis.
147
148
b. Standar Prosedur Operasional yang dianalisis sudah baik, namun bagian

kebijakan dan prosedur belum sesuai dengan teori.
c. Standar Pelayanan Minimal Rekam Medis terdiri dari kelengkapan pengisian

rekam medis 24 jam setelah pelayanan, kelengkapan informed consent, serta
waktu penyediaan DRM rawat jalan dan rawat inap.
d. Patient safety yang dianalisis yaitu dengan identifikasi pasien dari nama,
tanggal lahir dan gelang pasien yang dijadikan sebagai acuan tenaga medis
dalam proses pelayanan untuk keselamatan pasien.
e. Analisis kuantitatif terdiri dari review identifikasi, pelaporan yang penting,
otentikasi dan pencatatan atau pendokumentasian yang benar.
5. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang Berkaitan dengan
kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) IV
Kodefikasi dilakukan dengan menggunakan ICD 10 untuk mengkode
diagnosa dan ICD 9 CM untuk mengkode tindakan. Adapun hasil diagnosa utama
dari kodefikasi yang dilakukan adalah:
a. Sistem Reproduksi
1) Herpes simplex virus dengan kode B00.9
2) Chlamidya dengan kode A56.8
b. Sistem Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
1) Eclampsia post partum dengan kode O15.2
2) Delivery spontaneous with forceps dengan kode O81.3
c. Kondisi Perinatal
1) Prematurity dengan kode P07.3
2) Urinary tract infection dengan kode P39.3
d. Malformasi Kongenital
1) Atrioventricular septal defect dengan kode Q21.2
2) Congenital extropion dengan kode Q10.1
B. SARAN
Sejalan dengan kesimpulan diatas penyusun merumuskan saran sebagai berikut:
1. Desain Formulir
Memperbaiki bagian formulir manual yang kurang sesuai yaitu nomor revisi,
logo, petunjuk pengisian dan letak penulisan judul, penambahan item ini
terlampir pada lampiran 4.
2. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Nilai BOR, AvLOS, TOI, dan BTO sebaiknya ideal, maka untuk mendapatkan
149
nilai ideal itu fasilitas pelayanan kesehatan harus:

5) Menjaga keseimbangan kualitas medis, kepuasan pasien, keselamatan pasien,
serta aspek pendapatan ekonomi rumah sakit agar nilai BOR ideal.
6) Meningkatkan kualitas pelayanan agar nilai AvLOS ideal.
7) Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan SDM, memperbaiki sarana
prasarana, mengadakan perbaikan organisasi agar nilai TOI ideal.
8) Meningkatkan penyebaran informasi mengenai fasilitas pelayanan kesehatan
agar nilai BTO ideal.
3. Manajemen Unit Kerja
a. Berdasarkan perhitungan dengan menggunakan metode analisis beban kerja,
sebaiknya SDM yang tersedia minimal sesuai dengan perhitungan.
b. Produktifitas harus berjalan dengan baik, maka output, waktu standar, jumlah
tenaga kerja dan waktu kerja harus diseimbangkan sesuai dengan kebutuhan.
c. Berdasarkan perencanaan fasilitas rak penyimpanan filing tahun 2020,
sebaiknya dilakukan pengadaan untuk rak tambahan sebanyak 8 rak untuk
agar memenuhi kebutuhan rak sesuai dengan perhitungan.
d. Aspek ergonomi unit filing sebaiknya perlu tersedia kipas angin di sekitar
bagian dalam ruang filing sehingga memberikan kenyamanan kepada petugas
saat penyimpanan dokumen dan untuk menurunkan suhu ruangan yang
cenderung tinggi. Selain itu lokasi, pelebaran akses jalan dan pencahayaan
yang baik juga penting untuk diperhatikan.
e. Pengorganisasian unit kerja RMIK harus sesuai dan disertai dengan adanya
jabatan, pengertian, wewenang, tanggung jawab, uraian tugas, kualifikasi dan
persyaratan kerja.
4. Quality Assurance dan Manajemen Resiko
a. Untuk mencapai sasaran mutu lebih baik menspesifikasi metode target yang
ingin dicapai dan metode yang sering digunakan untuk mencapai sasaran
mutu diantaranya dengan menggunakan prinsip SMART (Specific,
Measurable, Achievable, Relevan, Time-Bound).
b. Perbaikan pada kebijakan dan prosedur SPO dengan mencantumkan kebijakan
yang mendasari pembuatan SPO dan langkah-langkah kegiatan .
c. Fasilitas pelayanan kesehatan dapat menjaga SPM RMIK dengan lengkapnya
DRM, informed consent, dan mempercepat kualitas penyediaan DRM rawat
jalan maupun rawat inap.
d. Fasilitas pelayanan kesehatan dapat meningkatkan kualitas patient safety
150
dengan lebih teliti mengidentifikasi pasien.

e. Mengadakan pengarahan dan kebijakan tentang pentingnya kelengkapan
pengisian DRM.
5. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang Berkaitan dengan
kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) IV
Fasilitas pelayanan kesehatan selalu melakukan kodefikasi yang sesuai yaitu
menggunakan ICD 10 untuk mengkode diagnosa dan ICD 9 CM untuk mengkode
tindakan.
DAFTAR PUSTAKA
AHIMA. (2002). American Health Information Management Association tentang

Desain Formulir.
Iman, Arief T, Dewi Lena Suryani. (2017). Manajemen Mutu Informasi

Kesehatan I: Quality Assurance. Jakarta: Badan PPSDM.
Kurniati, Ana dan Ferry Effendi. (2012). Kajian Sumber Daya Manusia
Kesehatan Di Indonesia. Jakarta: Salemba Medika.
Larasati, Sri. (2018). Manajemen Sumber Daya Manusia. Yogyakarta: Cv Budi

Utama
Martina. (2019). Mengidentifikasi Risiko Pada Perusahaan Kontruksi dengan

Metode Manajemen Risiko (Risk Management) dan Cara Menanggulanginya.
[online]. Tersedia: https://ukirama.com/blogs/mengidentifikasi-risiko-pada-
perusahaan-konstruksi-dengan-metode-manajemen-risiko-risk-management-
dan-cara-menanggulanginya. [07 Juli 2020]
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. (2004). Kemenkes No

81/MENKES/SK/I/2004 Tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan
Sumber Daya Manusia Kesehatan.
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. (2008). Kemenkes No

129/MENKES/SK/III/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
Menkes RI. (2008). Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
Nuriah, Ana Arsi, dkk. (2019). Laporan Praktik Klinik (PK) III di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Ciamis. Tasikmalaya: Politeknik Kesehatan
Kementrian Kesehatan Tasikmalaya.
Oktariani. (2015). Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis. [online]. Tersedia:

https://oktarianimochi.wordpress.com/2015/07/11/analisis-kuantitatif-
dokumen-rekam-medis/ . [ 30 Juni 2020].
Oktariani. (2015). Grafik Barber Johnson. [online]. Tersedia:

https://oktarianimochi.wordpress.com/2015/07/11/grafik-barber-johnson/. [30
juni 2020].
Prihato, Sugi.(2020). Manajemen Risiko: Pengertian, Komponen, Jenis dan

Contohnya pada Bisnis.[online]. Tersedia: https://accurate.id/marketing-
manajemen/penegertian-manajemen-risiko/. [07 Juli 2020]
Pudyastuti, AMP. (2012). Aspek Desain Formulir. [Online]. Tersedia:

https://www.academia.edu/34313330/Aspek_Desain_formulir. [07 Juli
2020].
Pusrengun Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan RI. Buku
Manual 1 Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan Berdasarkan Metode
Analisis Beban Kerja Kesehatan (ABK Kes). Jakarta.
Sutrisno, Edy. (2017). Manajemen Sumber Daya Manusia. Jakarta: Kencana.
Tommy. (2019). Manajemen Risiko: Pengertian, Fungsi, Tujuan, Jenis, Proses,

Komponen dan Ruang Lingkup. [online]. Tersedia:
https://kotakpintar.com/manajemen-risiko/. [07 Juli 2020]
Unknown. Interface Design. [online]. Tersedia :

http://dinus.ac.id/repository/docs/ajar/RPL_Interface_Design.pdf. [ 07 Juli
2020]
Unknown.(2009). Manajemen Risiko.[online]. Tersedia: https://jurnal-

sdm.blogspot.com/2009/09/manajemen-resiko-definisi-dan-manfaat.html. [07
Juli 2020]
World Health Organization. 2011. International Stastitical Classification of

Diseases and Related Health Problems 10th Revision Volume 1,2,3.
Geneva: WHO.
LAMPIRAN
Lampiran 1 Formulir Assesmen Rehabilitasi Medis
Lampiran 2 Formulir Monitoring Efek Samping Obat
Lampiran 3 Formulir Assesmen Awal Keperawatan IGD
Lampiran 4 Desain Ulang Formulir Assesmen RM
Lampiran 5 Desain Ulang Formulir Monitoring E.S.O
lampiran 6 Struktur Organisasi RMIK RSUD Ciamis
Lampiran 7 Dokumen Rekam Medis CM 4
Lampiran 8 SOP RSUD Ciamis
KODE 1.2
Susan,
25 yo grad student seen in hospital with a 3 day history of urinary frequency, urgency,
dysuria, nocturia, plus low back pain and nausea. No hematuria. She is afebrile and does
not have any CVA tenderness. She took some cipro yesterday, left over from a prior
UTI.
Urine dipstick is negative.
Assessment: UTI, presumed pyelonephritis.
Plan: Urine culture, levofloxacin 500mg X 7 days, f/u visit next week.
Susan, visit 2, day 8

On her return visit 5 days later she reports an itchy rash on her hands and a sensation
of “electrical shocks” going down both legs. UTI symptoms are still present, dysuria is
predominant. Also now notes some “crusty” vaginal discharge plus fever to 101.4 F.
Exam: erythematous papular rash on hands. No genital lesions. Pharynx clear. Copius
vaginal discharge, no odor. Cervix is friable, erythematous. Positive CMT, no adnexal
tenderness.
Assessment:
“probable GC/CT/PID”
Possible levofloxacin allergy
Consider disseminated gonorrhea, tenosynovitis
Plan:
Ceftriaxone 250mg IM plus 750mg IV
Doxycycline 100mg PO BID X 10 days
HIV, VDRL, GC, CT tests, plus CBC, chem panel
Return tomorrow for additional IV ceftriaxone.

Symptoms slightly improved (rash, leg/foot pain, dysuria).
Repeated ceftriaxone 1g IV per plan.
Urine culture from first visit: mixed flora x103.
CT/GC from yesterday negative.
Dermatology consult obtained, recommends biopsy.
Assessment: “puzzling picture, w/ triad of urethritis, rash and anterior foot pain”.
ECG, blood cultures, repeat UA, chem panel, cryoglobulins done today.

Symptoms persist, pt frustrated.
Pelvic exam repeated, same findings.
Labs: GC/CT repeated, HSV PCR (urethral swab), HSV serology done.
Derm biopsy done; consider EM, vasculitis.
Susan, resolution
HSV PCR positive for HSV-2.
HSV serology also positive for HSV-2.
Derm biopsy result shows Gianotti-Crosti syndrome.
Pt was started on valacyclovir, symptoms resolved within one week.
Retrospective history: partner had a history of penile lesions one month earlier.
KODE 1.4
Kendra:
•Age 22, comes in for possible UTI symptoms
• Notes mild dysuria for 3 days. No urgency, frequency or hematuria. No fever or back
pain.
• Has had 2 male partners in the last 3 months, unprotected. Both are asymptomatic.
• No prior STI or UTI history.
• Per clinic protocol collected urine for both chlamydia and a UA.
• UA shows moderate WBCs, no bacteria
• Treated empirically with TMP-SMZ X 3 days

• The next day, her chlamydia result is positive.
Chlamydia Treatment
2006 CDC Treatment Guidelines
• Rx: Azithromycin 1 gm single dose
OR
• Doxycycline 100 mg BID x 7 days
• Effectiveness is equivalent
Prevent Reinfection
• Test for reinfection:
- Rescreen 3-4 months after treatment or whenever patient presents to clinic
within next 12 month
• Partner notification
- Provider referral (report to health dept)
- Patient referral (refers partner to clinic)
- Expedited partner therapy (Rx for partner).
Expedited Partner Therapy:

Patient Delivered Partner Therapy
• Providers give the patient medication intended for the partner(s).
OR
• Providers write the partner(s) a prescription for medication.
Pre-Eclampsia
The patient is a 38-year-old female complaining of a bad headache, blurred vision,
and that her stomach hurts—pointing to the upper right abdomen. She has finish with
delivery in spontaneous forceps with pre-eclampsia. Her pregnancy was normal and
she has never had any medical problems. Vital signs are BP: 186/112, Pulse: 98, RR:
14, Pulse ox: 100% room air.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pre-eclampsia is a pregnancy-related illness on a spectrum which includes eclampsia

and HELLP syndrome. It typically occurs after twenty weeks’ gestation, but can also
occur as late as six weeks postpartum. Pre-eclampsia is twice as prevalent with first-
time mothers and occurs in 4% of all U.S. pregnancies. 9 Risk factors include: first-
time pregnancy, twins, advanced maternal age, gestational diabetes, a history of
hypertension, and obesity.
It occurs secondary to an arterial malformation within the placenta. These arteries are
supposed to dilate during placental development but never do. As a result, placental
tissue becomes ischemic, releasing vasoconstrictive and inflammatory products into
the mothers’ bloodstream. These products cause characteristic hypertension,
peripheral edema, and end-organ damage (most notably to the kidneys and liver).
Liver damage manifests as HELLP syndrome, which stands for Hemolysis, Elevated
Liver enzymes, and Low Platelet count. HELLP can appear anytime between 48
hours to seven days postpartum and can cause the liver to rupture, as well as increase
the amount of peripheral edema, bleeding, and pain.10
Postpartum pre-eclampsia is defined by a systolic blood pressure greater or equal to
140 mmHg or diastolic blood pressure greater or equal to 90 mmHg. There are many
additional criteria included to make this diagnosis, but in the prehospital setting look
for the following: severe right upper abdominal quadrant or epigastric pain, bleeding,
nausea/vomiting/indigestion with pain after eating, pulmonary edema, blurred vision,
peripheral edema, and/or a severe, persistent headache.
The definitive treatment for women with HELLP syndrome and pre-eclampsia is the
delivery of the baby. Obviously, during the postpartum period, other management
strategies need to be made by EMS professionals. Unmanaged, pre-eclampsia will
develop into the convulsive state known as eclampsia. Measures must be taken to
prevent this, as the likelihood of maternal death increases significantly. Along with
standard BLS and ALS interventions, position the patient to prevent any possible
aspiration, should a seizure occur. When an IV is established, the primary medication
is magnesium sulfate. Administer a loading dose between four and six grams over
fifteen minutes, per local protocol, and follow with a continuous infusion of one to
two grams per hour. This is for seizure resolution/prevention as well as blood
pressure reduction. Target numbers for blood pressure, generally, are less than 150
mmHg systolic and less than 100 mmHg diastolic. Additionally, various beta-
blocking agents, such as labetalol, may be administered to assist in lowering blood
pressure.
KODE 4.1
KASUS ABSTRAKSI
Specialty: Neonatology
Consultant: Dr. Ridgeway
EPISODE SUMMARY
History
Baby Michalina Idah was born by Caesarean section at 29 weeks gestation. Her mother
presented to Emergency Room (ER) following a severe fall at home. The baby was
transferred immediately to the Special Care Baby Unit.
The pregnancy had proceeded normal until this point and the baby was not dysmature.
On Examination
Baby premature, had breathing problems with an Apsgar score of 3 at 1 minutes and put
onto a ventilator. Weight at bith was 1450 g.
Diagnosis on Admission
Prematurity
POST ADMISSION
Required ventilation from birth for 19 days.
Developed pneumothorax and respiratory distress syndrome.
Physiological jaundice developed which was worst on day 7.
Baby was discharge home after 53 days.
Final Diagnosis
Primary: Prematurity.
Secondary: Caesarean section birth.
Severe birth asphyxia.
Respiratory distress syndrome.
Jaundice.
Anaemia.
KODE 4.4
Lampiran 9 Soal Kodefikasi

finalSYLDA NAMARA RIZKIKA (074) LAPORAN PK III PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

finalSYLDA NAMARA RIZKIKA (074) LAPORAN PK III PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) III

Sylda Namara Rizkika P2.06.37.0.18.074

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Puji Syukur penyusun panjatkan Alloh SWT atas limpahan rahmat-Nya

4. Dosen dan staff Jurusan Rekam dan Informasi Kesehatan, Politeknik

Tasikmalaya, Juli 2020

HALAMAN PERSETUJUAN ............................................................................ i

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................ ii

KATA PENGANTAR ..........................................................................................iii

DAFTAR ISI ..........................................................................................................iv

DAFTAR TABEL ............................................................................................... vii

DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... viii

DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ix

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................1

A. Latar Belakang Pelaporan ........................................................................1

C. Manfaat Pelaporan ....................................................................................3

D. Ruang Lingkup Pelaporan .......................................................................4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..........................................................................5

A. Desain Formulir .........................................................................................5

1. Pengertian Desain Formulir ....................................................................5

2. Prinsip Desain Formulir ..........................................................................8

3. Aspek Desain Formulir............................................................................8

4. Pengertian Design Interface ....................................................................10

B. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan .................................................11

1. Statistik Data Administrasi......................................................................11

2. Statistik Data Case-Mix ...........................................................................13

1. Perencanaan SDM Unit Rekam Medis ................................................... 14

2. Pengorganisasian Unit Kerja RMIK ..................................................... 16

3. Perencanaan Fasilitas Unit Kerja RMIK............................................... 19

D. Quality Assurance dan Manajemen Resiko ..........................................22

1. Quality Assurance .................................................................................. 22

2. Manajemen Resiko ................................................................................. 28

3. Patient Safety .......................................................................................... 32

4. Analisa Kuantitatif ................................................................................. 35

E. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang

2. Sistem Kehamilan, Persalinan, dan Nifas ............................................. 41

3. Kondisi Perinatal .................................................................................... 42

4. Malformasi Kongenital .......................................................................... 43

BAB III HASIL KEGIATAN ............................................................................45

A. Desain Formulir .......................................................................................45

1. Formulir Manual ........................................................................................45

2. Formulir Elektronik ...................................................................................49

B. Statistik Fasilitas Pelayanan Kesehatan ...............................................53

1. Statistik Data Administrasi ........................................................................53

2. Statistik Data Klinis dan Case-Mix ...........................................................61

C. Manajemen Unit Kerja ...........................................................................78

1. Perencanaan SDM Unit Kerja RMIK .......................................................78

3. Produktifitas Unit Kerja RMIK .................................................................92

4. Perencanaan Kebutuhan Rak DRM di Ruang Filing ...............................93

5. Desain Rak Elektronik ...............................................................................95

D. Quality Assurance dan Manajemen Resiko ..........................................96

1. Quality Assurance ......................................................................................96

3. Standar Pelayanan Minimal RMIK dalam Pelayanan RS .....................103

5. Analisis Kuantitatif ..................................................................................112

E. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang

2. Sistem Kehamilan, Persalinan, dan Nifas ...............................................132

3. Kondisi Perinatal ......................................................................................137

4. Malformasi Kongenital ............................................................................143

BAB IV SIMPULAN DAN SARAN ...............................................................147

Gambar 3.1 Formulir Assesmen Rehabilitasi Medik .............................................................. 45

Lampiran 1 Formulir Assesmen Rehabilitasi Medis

Berdasarkan hal tersebut, pembelajaran praktik klinik merupakan bagian yang

c. Manajemen Unit Kerja (MUK) meliputi: