PEDOMAN

SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT IBU & ANAK PUTRI

SURABAYA
2021
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii

DAFTAR TABEL.....................................................................................................................iii

DAFTAR LAMPIRAN.............................................................................................................iv

BAB 1 PENDAHULUAN.........................................................................................................5

1.1 LATAR BELAKANG...............................................................................5

1.2 TUJUAN...................................................................................................6

1.3 SASARAN................................................................................................7

BAB II KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT.............................................................8

2.1 Mengapa Keselamatan Pasien...................................................................8

2.2 Tujuan........................................................................................................9

2.3 Dasar Hukum.............................................................................................9

BAB III PENGELOLAAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT......................................................................................................................................10

3.1 Peran.............................................................................................................10

3.2 Tugas............................................................................................................10

3.3 Tata Hubungan Kerja...................................................................................11

BAB IV DEFINISI...................................................................................................................12

BAB V STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT.......................................14

5.1 Hak Pasien...............................................................................................14

5.2 Mendidik Pasien dan Keluarga................................................................14

5.3 Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan..............................15

5.4 Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan

ii
 program peningkatan keselamatan pasien..........................................................15

5.5 Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.............16

5.6 Mendidik staf tentang keselamatan pasien..............................................17
5.7 Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien 18

BAB VI TUJUH LANGKAH KESELAMATAN RUMAH SAKIT......................................19

Uraian Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut..................19

6.1 Bangun Kesadaran akan nilai keselamatan pasien..................................19

6.2 Pimpin dan dukung staf RS.....................................................................20

6.3 Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko................................................20

6.4 Kembangkan sistem pelaporan................................................................21

6.5 Libatkan berkomunikasi dengan pasien..................................................22

6.6 Belajar dan berbagai pengalaman tentang keselamatan pasien...............22

6.7 Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.............23

BAB VII SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT.....................................25

7.1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1.............................................25

7.2 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2.............................................25

7.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 3.............................................25

7.4 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 4.............................................26

7.5 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 5.............................................26

7.6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6.............................................27

BAB VII SISTEM PELAPORAN, ANALISA DAN SOLUSI...............................................28

8.1 Alur Pelaporan Insiden ke Sub Komite Keselamatan Pasien di Rumah

Sakit ( Internal)..................................................................................................29

8.2 Alur Pelaporan Insiden ke KNKP ( Komite Nasional Keselamatan Pasien

) ( Eksternal).......................................................................................................30

iii
BAB IX PELAKSANAAN KEGIATAN................................................................................31

9.1 Monitoring dan evaluasi..........................................................................31

9.2 Rapat........................................................................................................31
9.3 Pelatihan..................................................................................................31
9.4 Orientasi..................................................................................................31
9.5 Supervisi..................................................................................................31
9.6 Evalusai regulasi......................................................................................31
9.7 Evaluasi capaian insiden keselamatan pasieN.........................................31
9.8 Sosialisasi................................................................................................31
9.9 Laporan....................................................................................................32

BAB X PENCATATAN DAN PELAPORAN........................................................................33

BAB XI MONITORING DAN EVALUASI...........................................................................34

BAB XII PENUTUP................................................................................................................35

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity.................................39

Tabel 2. Penilaian Probabilitas / Frekuensi............................................................40
Tabel 3. Matriks Grading Resiko...........................................................................41
Tabel 4. Tindakan Sesuai Tingkat dan Bands Risiko............................................42

v
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS.....................................36

Lampiran 2. Grading Matrix..................................................................................39
Lampiran 3. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP................43

vi
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Keselamatan ( safety ) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan ( safety ) di rumah
sakit yaitu : keselamatan pasien ( pasien safety ), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,keselamatan lingkunagn (
green productivity ) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah
sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap rumah sakit. Namun harus di akui kegiatan institusi rumah sakit dapat
berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas
utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra
rumah sakit.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang di ucapkan Hipocrates kira – kira 2400
tahun yang lalu yaitu primum, non nocere ( first, do no ham). Namun diakui
dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan
khususnya dirumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan – KTD ( adverse event ) apabila tidak dilakukan
dengan hati- hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur,
banyak alat dengan teknologi tinggi, bermacam jenis tenaga profesi dan non
profesiyang siap memberikan pelayanan 24 jam terus menerus. Keberagaman dan
kerutinan tersebut apabila tidak di kelola dengan baik dapat menyebabkan
terjadinya KTD.
Pada tahun 2000 institute medicine di Amerika Serikat menerbitkan
laporan yang mengagetkan banyak pihak : “TO ERR IS HUMAN “, Building a
Safer Health System. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di
Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (

7
adverse event ) sebesar 29%, dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di
New York KTD adalah sebesar 37 % dengan angka kematian13,6 %.
Angkakematian akibat KTD pada pasien rawat inap diseluruh Amerika yang
berjumlah 33,6 % juta per tahun berkisar 44.000 – 98.000 per tahun. Publikasi
WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka- angka penelitian rumah sakit di
berbagai Negara : Amerika, Inggris, Denmark dan Australia, ditemukan KTD
dengan rentang 3,2 % - 16,6 %. Dengan data – data tersebut, berbagai Negara
segera melakukan penelitian dan mengembangkan System Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera ( Near
Miss ) masih langka, namun di lain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal
praktek”, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Sub Komite Keselamatan
Pasien . Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkah – langkah persiapan
pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dengan mengembangkan
laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan
berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan
pasien di RSIA Putri dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan di
RSIA Putri terutama di dalam melaksanakan keselamatan pasien sangat
diperlukan suatu pedoman yang jelas sehingga angka kejadian KTD dapat di
cegah sedini mungkin.

1.2 TUJUAN
Umum : Sebagai pedoman bagi manajemn RSIA Putri untuk dalam
melaksakan sistim keselamatan pasien rumah sakit sehingga
tercipta budaya keselamatan pasien dan peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit.

Khusus:
1. Terlaksananya program keselamatan pasien rumah sakit secara
sitematis dan terarah

8
 2. Terlaksananya sistim pelaporan insiden keselmatan pasien
rumah sakit
3. Terbangunnya kesa daran tenaga kesehatan dan masyarakat
tentang budaya keselamatan pasien

1.3 SASARAN
1. Pasien
2. Karyawan
3. Provider

9
 BAB II
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2.1 Mengapa Keselamatan Pasien

Sejak meningkatnya perkembangan iptek pelayanan kesehatan semakin
meningkat pula konsep konsep dasar beserta regulasinya. Harus diakui program
program peningkatan secara nyata meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
baik pada aspek struktur, proses maupun output dan outcome. Namun harus
diakui pada pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih terjadi kesalahan
dalam asuhan pasien yaitu insiden keselamatan pasien antara lain kejadian tidak
dihaapkan , yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hokum. Oleh sebab itu
perlu program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan yang komprehensif
drngan melibatkan pasien berdasrkan haknya .program tersebut yang kemudian
dikenal drngan istilah keselamatan pasien ( pasient safety)
WHO menjelaskan sacara singkat apa itu keselamatan pasien dengan
mengaris bawahi bahwa intinya keselamatan pasien terkait dengan asuhan pasien,
insiden yang dapat dicegah atau yang seharusnya tidak terjadi dan sudah
dikatagorikan sebagi suatu disiplin.
Belajar dari dunia penerbangan yang telah mengalami kemajuan pesat
dalam bidang tehnologinya, ternyata fkctor human error cukup tinggi
kontribusinya. Selain kemampuan tehnikal ternyata 70-80% penyebab kejadian
yang tak diinginksn adalah kegagalan pada kemampuan non tehnikal / behavior
skills dari para crew. Sehingga mereka mengembangkan kemampuan crew
resource management. Menerapkan konsep tersebut maka dalam pelayanan
kesehatan perlu diperhatikan selain kemampuan teknikal yaitu kemampuan medis
( diagnosis dan terapi) dan ketrampilan klinis serta juga kemampuan non tehnik
( behavior skills) antara lain dalam mental, kognitif sosial dan interpersonal terdiri
dari leadership, kemampuan komunikasi dan kerjasama serta situation awareness
atau kesadaran situasi.

10
 Dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit diharapkan
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat meningkat. Selain
itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi IKP.
2.2 Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit
3. Menurunkan angka insiden keselamatn pasien di rumah sakit
4. Terlaksananaya program program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapakn

2.3 Dasar Hukum

1. Undang – Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Permenkes 1691/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
3. Undang undang no. 29 tahun 2004 praktik kedokteran
4. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan
5. PMK No 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
6. pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit tahun 2015

11
 BAB III
PENGELOLAAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

3.1 Peran
1. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan Standar Keselamatan Pasien di
RSIA Putri
2. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan Tujuh Langkah Keselamatan
Pasien di RSIA Putri
3. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien di
RSIA Putri
4. Memonitor dan mengevaluasi sistem pelaporan insiden internal dan
eksternal di RSIA Putri

3.2 Tugas
1. Mempertanggung jawabkan kepada ketua Komite Mutu terhadap
pengelolaan dan pengendalian program Keselamatan Pasien.
2. Mempertanggung jawabkan kepada ketua Komite Mutu terhadap upaya
meminimalkan insiden.
3. Membuat dan mengembangkan program penanganan keselamatan pasien.
4. Membimbing dan mengkoordinir anggota – anggota penggerak yang
berada di bawah tanggung jawabnya agar dapat berjalan lancar dan tertib
5. Mengevaluasi dan memantau kegiatan keselamatan pasien
6. Bersama – sama dengan bagian diklat rumah sakit melakukan pelatihan
internal keselamatan pasien
7. Secara bekala membuat laporan kegiatan ke ketua Komite Mutu

12
3.3 Tata Hubungan Kerja

13
 BAB IV
DEFINISI

1. Keselamatan Pasien
Adalah adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen resiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan tibulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.

2. WHO Patient Safety

Mendefinisikan Patient safety is the absence of preventable harm to a patient
during the proses of health care

3. Insiden Keselamatan Pasien

Adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm ( penyakit, cedera, cacat kematian dan lain lain) yang
tidak seharusnya terjadi

4. Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Adalah laporan tertulis atau suatu sistem untuk mendokumentaikan insiden
yang tidak disengaja dan tidak diharapkan , yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien . Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian kejadian yang tidak konsisten dengan operasionl
rutin rumah sakit atau asuhan pasien

5. Kejadian Potensial Cedera

14
 Adalah kondisi atau situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera
tetapi belum terjadi insiden

6. Kejadian Tidak Diharapakan

Adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan
cedera

7. Kejadian Nyaris cedera

Adalah suatu insiden yang belum sampai tepapar ke pasien tetapi tidak
menimbulkan cedera

8. Kejadian Tidak Diharapkan

Adalah suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak , bukan karena
underlying disease atau kondisi pasien

9. Kejadian Sentinel
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius , bisanya dipakai untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak datap diterima, sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkakan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku

10. RCA/ Root Cause analysis

Adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari
kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian
yanag sama terulang kembali

11. FMEA/ Failure Mode & Effect Analysis

Adalah metode perbaikan kinerja yang dilakukan scara proaktif dengan
melakukan identifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi yang
bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien

15
 BAB V
STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

5.1 Hak Pasien

Standar:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya kejadian
tidak diharapkan
Kriteria :
a. Harus ada Dokter Penanggung Jawab pasien
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan
c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan
secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana
dan hasil pelayanan pengobaan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya kejadian tidak diharapkan

5.2 Mendidik Pasien dan Keluarga

Standar:
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien
Kriteria ;
Keselamatan pasien dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan
dengan keterlibatan pasien yang merupakaan mitra dalam proses
pelayanan. Oleh karena itu harus ada system dan mekanisme mendidik
pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan terebut diharapkan pasien dan
keluarga dapat:
a. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur
b. Mengtaui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga

16
 c. Mengajukan pertanyan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekwensi pelayanan
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati

5.3 Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan

Standar:
Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
Kriteria :
a. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat
pasien masuk pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan
tindakan, pengobaan rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit
b. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan
pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga
pada seluruh tahap pelayanan transisi anatar unit pelayanan dapat
berjalan baik dan lancer
c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan
komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan
keperawatan , pelayanan social, konsultasi dan rujukan , pelayanan
kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
d. Terdapat komunikasi dan transfer antar profesi kesehatanan sehingga
dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan aman dan efektif

5.4 Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan

program peningkatan keselamatan pasien
Standar:
Rumah sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang
ada , memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data ,

17
 menganalisis secara intesif kejadian tidak diharapkan dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien
Kriteria:
a. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan ( design)
yang baik , mengacu pada visi misi dan tujuan rumah sakit, kebutuhan
pasien , petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik
bisnis yang sehat dan faktor faktor lain yang berpotensi risiko bagi
pasien sesuai dengan “ Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit”
b. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang
antara lain terkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi , manajemen
risiko, utilisasi , mutu pelayanan, keuangan
c. Setiap rumah saki harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan
semua kejadian tidak diharapkan dan secara proaktif melakukan
evaluasi satuproses kasus rsiko tingi
d. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil
analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan , agar
kinerja dan keselamatan pasien terjamin

5.5 Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

Standar:
a. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan paien secara terintegrasi dalam organisasi melalui
penerapan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit
b. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau
mengurangi kejadian tidak diharapkan
c. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunkasi dan kordinasi
antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan
tentang keselamatan pasien

18
d. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur , mengkaji dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta
meningkatkan keselamatan pasien
e. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien

Kriteria:
a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan
psien
b. Tersedia program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan pasien
dan program meminimilkan insiden, yang mencakup jenis jenis
kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari Kejadian Nyaris
Cedera sampai dengan Kejadian Tidak Diharapkan
c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen
dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program
keselamatan pasien
d. Tersedia prosedur cepat tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah , membatasi isiko pada orang lain
dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan
analisis
e. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal bekaitan dengan
insiden temasuk penyedian informasi yang benar dan jelas analisis
akar masalah (RCA) kejadian nyaris cidera dan kejadian sentinel pada
saat program keselamatan pasien mulai dilaksanakan
f. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden,misalnya
menangani kejadian sentinel atau kegiatan proaktif utnuk memperkecil
risiko termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan
dengan kejadian sentinel
g. Terdapat lolaborasi dan komunikasi terbuka secara suka rela antaar unt
dan antar engelola pelayanan di dlam rumah sakit dengan pendekatan
antr disiplin
h. Tersedia sumber data dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam
kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan

19
 pasien termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya
tersebut
i. Tersedia sasaan terukur dan pengumpulan informasi menggunakan
kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja
rumah sakit dan keselamatan pasien temasuk rencana tindak lanjut dan
implementasinya

5.6 Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Standar:
a. Rumah sakit memiliki proses pendidikan , pelatihan dan orientasi
untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keelamatan
pasien secara jelas.
b. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan , pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf
serta mendukung pendekatan interdisiplin dama pelayanan pasien

Kriteria:
a. Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan
orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesauai
dengan tugasnya masing masing
b. Setiap rumah sakit harus menintegrasikan topik keselamatan pasien
dalam setiap kegiatan in – servis training dan memberi pedoman yang
jelas tentang pelaporan insiden
c. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang
kerjasama kelompok ( tamwork) guna menggunakan pendekatan
interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien

5.7 Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan

pasien
Standar:

20
 a. Rumah sakit merencanakan dan mendesain peoses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi informasi internal dan
eksternal
b. Tranmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat

Kriteria:
a. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal hal
terkait dengan keselamatan pasien.
b. Tersedian mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi
untuk merevisi menajemen informasi yang ada

BAB VI
TUJUH LANGKAH KESELAMATAN RUMAH SAKIT

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RSIA Putri merancang

proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi
kinerja melalui pengumpulan data, menganalisa secara intensif KTD dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut mengacu pada visi, misi dan tujuan RSIA
Putri, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini,
praktik bisnis yang sehat, dan factor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien
sesuai dengan “ Tujuan Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit “.

Uraian Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut
6.1 Bangun Kesadaran akan nilai keselamatan pasien
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
Langkah penerapan:
a. Tingkat Rumah Sakit

RSIA Putri Surabaya memiliki kebijakan yang menjabarkan apa

yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, begaimana

21
 langkah – langkah pengumpulan fakta harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarga.
1. RSIA Putri memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan
peran dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden
2. RSIA berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari
insiden yang terjadi di rumah sakit
3. Assessment dengan menggunakan survey penilaian keselamatan
pasien
b. Tingkat Unit Kerja / Tim :
1. Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara
mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada
insiden
2. Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran – ukuran yang
dipakai di RSIA Putri untuk memastikan semua laporan dibuat
secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yang tepat

6.2 Pimpin dan dukung staf RS

Bangunlah komitmen dan focus yang kuat dan jelas tentang
keselamatan pasien di seluruh jajaran RSIA Putri Surabaya
Langkah Penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
1. Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
2. Dibentuk panitia mutu dan keselamatan pasien yang di tugaskan
untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien
3. Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda rapat jajaran direksi
maupun rapat – rapat manajemen rumah sakit
4. Keselamatan pasien menjadi materi dalam semua program orientasi
dan pelatihan di RSIA Putri dan dilaksanakan evaluasi dengan pre
dan post test
B. Tingkat Unit Kerja / Tim

22
 1. Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan keselamatan
pasien
2. Selalu nmenjelaskan kepada seluruh personil relevansi dan
pentingnya serta manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan
keselamatan pasien
3. Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

6.3 Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko

Kembangkan system dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
1. Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen
risiko klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup
dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf
2. Kembangkan indicator – indicator kinerja mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien ( IKP ) bagi system pengelolaan risiko yang
dapat di monitor oleh Direksi / Manajer RSIA Putri Surabaya
3. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
system pelaporan insiden dan asesmen risiki untuk dapat secara
pro aktif meningkatkan kepedulian terhadap pasien
B. Tingkatkan Unit Kerja / Tim
1. Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang
hal – hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna
memberikan umpan balik kepada Manajer terkait
2. Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses
asesmen risiko rumah sakit
3. Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambillah langkah – langkah yang
tepat untuk memperkecil risiko tersebut
4. Pastikan penilaian risiko tersebut disampaiak sebagai masukan ke
proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit

23
6.4 Kembangkan sistem pelaporan
Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian /
insien, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien ( KNKP).
Langkah Penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit

System pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit

mengacu pada Pedoman Keselamatan Pasien RSIA Putri.
B. Tingkat Unit Kerja / Tim

Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif

melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah di cegah
tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang
penting.

6.5 Libatkan berkomunikasi dengan pasien

Kembangkan cara – cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah Penerapannya :
A. Tingkat Rumah Sakit :
1. RSIA Putri memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang
cara 0 cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentnag
insiden dengan para pasien dan keluarganya
2. Seluruh staf RSIA Putri terkait harus mampu memastikan bahwa
pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas
bilamana terjadi insiden
3. Seluruh jajaran manajerial harus mampu member dukungan,
pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien dan keluarganya.
B. Tingkat Unit Kerja / Tim
3. Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan
pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden

24
 4. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana
terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang
jelas dan benar secara tepat
5. Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada
pasien dan keluargnya

6.6 Belajar dan berbagai pengalaman tentang keselamatan pasien

Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
1. Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian
insiden secara tepat, yang dapat di gunakan untuk mengidentifikasi
penyebab
2. Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas criteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah ( Root Couse Analysis / RCA )
yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per
tahun melakukan Failure Modes and Effects Analysis ( FMEA )
untuk proses risiko tinggi.
3. Tingkat Unit Kerja / Tim
4. Diskusikan dalam jajaran unit / tim pengalaman dari hasil analisis
insiden
5. Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di
masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas

6.7 Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada system pelayanan.
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit

25
 1. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
system pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta
analisis, untuk menentukan solusi
2. Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang system ( input
dan proses ), penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis,
termasuk penggunaan instrument yang menjamin keselamatan
pasien
3. Lakukan assessment risiko untuk setiap perubahan yang di
rencanakan
4. Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI
5. Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang di ambil
atas insiden yang dilaporkan
B. Tingkat Unit Kerja / Tim
1. Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara
untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan aman
2. Telaah kembali perunbahan – perubahan yang telah dibuat dan
pastikan pelaksanaannya
3. Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap
tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus di laksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam
pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutandan tidak harus serentak.
Dapat dipilih langkah – langkah yang paling strategis dan mudah dilaksanakan.
Bila langkah – langkah ini berhasil maka kembangkan langkah – langkah yang
belum dilaksanakan.
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat
menambah penggunaan metoda – metoda lainnya.

26
 BAB VII
SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

7.1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1

Mengidentifikasi pasien dengan benar
Langkah penerapan:
1. Rumah sakit membuat kebijakan tentang identifikasi pasien
2. Rumah sakit membuat pedoman/panduan identifikasi yang dijadikan
acuan seluruh unit
3. Rumah sakit merancang SPO identifikai pasien melalui pemasangan
gelang identitas ( minimal 2 dari 4 bentuk identifikasi, kapan dipasang
,dimana dipasang)
4. Rumah sakit mengembangkan SPO pemasangan dan pelepasan tanda
identitas risiko bagi pasien yang datang ke rumah sakit

7.2 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2

Meningkatkan komunikasi yang efektif
Langkah penerapan:

27
 1. Rumah sakit mengembangkan kebijakan tentang keakuratan dan
penerapan komunikasi (lisan.telpon) secara konsisten di rumah sakit
2. Rumah sakit mengembangkan pedoman/panduan komunikasi efektif yang
akan dijadikan acuan bagi seluruh unit di rumah sakit
3. Rumah sakit merancang SPO tentang komunikasi efektifitas
4. Rumah sakit meancang SPO tentang komunikasi efektifitas SBAR
5. Rumah sakit membuat daftara singkatan resmi yang digunakan oleh
seluruh unit
6. Rumah sakit membuat SPO serah terima pasien
7. Rumah skit merancang SPO tentang penyampaian hasil nilai kritis

7.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 3

Meningkatnya keamanan obat yang perlu diwaspadai ( high alert
medication)
Langkah penerapan:
1. Rumah sakit mengembangkan kebijakan tentang pengelolaan obat di
rumah sakit
2. Rumah sakit membuat pedoman /panduan pengelolaan obat ( high alert %
norum yang akan dijadikan acuan bagi seluruh unit
3. Rumah sakit merancang SPO identifikasi , pelabelan dan penyimpanan
obat High alert
4. Rumah sakit merancang SPO penyiapan dan penyerahan high alert
5. Rumah sakit membuat SPO pencampuran obat IV high alert
6. Rumah sakit membuat SPO tentang pembeian obat dengan benar
7. Rumah sakit membuat daftar obat yang pelu diwaspadai

7.4 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 4

Terlasananya proses tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur
Langkah penerapan:

28
 1. Rumah sakit mengembangkan kebijakan tentang prosedur Operasi( tepat-
lokasi, tepat prosedur, tepat-pasien)
2. Rumah sakit merancang SPO tentang penandaan identifikasi lokasi operasi
3. Rumah sakit merancang SPO tentang surgical patien safety check list
4. Rumah sakit mengembangkan form surgical patient safety check list
5. Rumah sakit merancang SPO tentang pengecekan instrument ,kasa
6. Rumah sakit mengembangkan form pengecekan instrument,kasa

7.5 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 5

Dikuranginya risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Langkah penerapan:
1. Rumah skit mengembangkan kebijakan RS pencegahan infeksi
2. Rumah skit membuat pedoman pencegahan infeksi di RS yang dijaikan
acuan diseluruh unit
3. Rumah sakit merancang SPO tentang cuci tangan
4. Rumah skit menyediakan fasilitas cuci tangan
5. Rumah kit melakukan sosialisai dengan alat bantu:
 Sosialisai : brosur, flyer,standing banner
 Edukasi : pedoman hand hygiene sesuai WHO

7.6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6

Mengurangi risiko cedera karena pasien jatuh
Langkah penerapan:
1. Rumah sakit mengembangkan kebijakan RS tentang pencegahan pasien
jatuh
2. Rumah sakit merancang PO tentang penilaian awal resiko jatuh
3. Rumah sakit menggunakan form penilaian , Morse Fall, Humty Dumty
4. Rumah sakit menggunakan form monitoring risiko jatuh
5. Rumah sakit membuat fasilitas seperti : alat bantu

29
 BAB VII
SISTEM PELAPORAN, ANALISA DAN SOLUSI

Mengapa pelaporan penting?

Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama

Bagaimana memulainya?
Dibuat suatu sistim pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur
pelaporan, formulir pelaporan dan pelaporan yang harus disosialisasikan pada
seluruh karyawan

Apa yang harus dilaporkan?

30
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial ataupun
yang nyaris terjadi

Siapa yang membuat laporan insiden?

 Siapa saja atau semua staf rumah sakit yang pertama menemukan
kejadian/insiden
 Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden

Bagaimana cara membuat laporan insiden?

Karyawan diberikan pelatihan menganalisa system pelaporan insiden mulai dari
maksud tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi
formulir, laporan insiden kapan harus melaporkan, pengertian pengertian yang
digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan

Masalah yang sering menghambat dalam laporan insiden

Laporan dipersepsikan sebagai ”pekerjaan perawat”
Laporan sering disembunyikan /under report karena takut disalahkan
Laporan sering terlambat
Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya menyalahkan ( blame kultur)
8.1 Alur Pelaporan Insiden ke Sub Komite Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit ( Internal)
1. Bila terjadi suatu insiden ( KNC/ KTD/ KTC/ KPC) dirumah sakit, wajib
segera ditindaklanjuti ( dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan
2. Setelah ditindaklanjuti segera buat laporan insidennya dengan mengisi
formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan
langsung( paling lambat 2 x 24 jam) jangan menunda laporan
3. Setelah selesai mengisi laporan segera serahkan kepada atasan langsung
pelaporan ( atasan langsung disepakati sesuai keputusan manajemen:
supervise/kepala bagian/instalasi /departemen/unit)
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko
terhadap insiden yang dilaporkan

31
5. Hasil grading akan menetukan bentuk investigsi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut:

Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu

maksimal 1 minggu
Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu
maksimal 2 minggu
Grade kuning : investasi komprehensif/analisis akar masalah /RCA oleh
sub komite
keselamatan pasien di rs waktu maksimal 45 hari
Grade merah : investigasi komprehensif/analisis akar masalah /RCA oleh
sub
komite keselamatan pasien waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan ke sub komite keselamatan pasien
7. Sub komite keselamatan pasien rs menganalisis kembali hasil investigasi
dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading
8. Untuk grade kuning / merah sub komite rs akan melakukan analisis akar
masalah / RCA
9. Setelah melakukan RCA sub komite keselamatan pasien rs akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa
petunjuk /safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali
10. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi
11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisai kepada seluruh unit di rumah sakit
12. Unti kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing
masing
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh sub komite keselamatan pasien rs

32
8.2 Alur Pelaporan Insiden ke KNKP ( Komite Nasional Keselamatan Pasien
) ( Eksternal)
Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/RCA terjadi
pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh sub komite
keselamatan psien rs (internal0/pimpinan rs . laporan dilakukan dengan
melakukan entry data ( e-reporting) dikirim ke KNKP dengan menggunakan user
dan password untuk menjamin kerahasiaan sumber informasi.

BAB IX
PELAKSANAAN KEGIATAN

9.1 Monitoring dan evaluasi

a. Monitoring pelaksanaan sasaran keselamatan pasien
b. Evaluasi indikator sasaran keselamatan pasien

9.2 Rapat
a. Rapat dengan penggerak keselamatan pasien
b. Rapat dengan kepala instalasi

33
 c. Rapat dengan ketua komite mutu

9.3 Pelatihan
a. Pelatihan/ penyegaran penggerak keselamatan pasien
b. Pelatihan/ penyegaran kepada semua karyawan rumah sakit

9.4 Orientasi
Orientasi untukpegawai baru

9.5 Supervisi
Melakukan ronde / visite pasien

9.6 Evalusai regulasi

Review regulasi dan revisi sesuai kebutuhan

9.7 Evaluasi capaian insiden keselamatan pasieN

a. Peningkatan sistema pelaporan keselamatan pasien
b. Peningkatan pencapaian indikator sasaran keselamatan pasien
c. Penganalisa kejadian IKP dengan grading matrix

9.8 Sosialisasi
Sosialisasi regulasi baru dan lama yang terkait dengan keselamatan pasien
9.9 Laporan
a. Melaksanakan sistem pelaporan dan pencatatan keselamatan pasien
b. Melakukan investigasi sederhana /RCA/MFEA
c. Melaporkan kegiatan setiap 3 bulan sekali kepada ketua komite mutu
d. Melaporkan kejadiaan ke KPPRS pusat

34
 BAB X
PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang

meliputi kejadian tidak diharapkan ( KTD ), kejadian nyaris cidera dan
kejadian sentinel.
2. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) mengacu pada
pedoman yang di keluarkan oleh Komite Kesematan Pasien Rumah Sakit
3. Pelaporan insiden terdiri dari :

35
 a. Pelaporan internal yaitu mekanisme / alur pelaporan keselamatan pasien
di internal RSIA Putri.
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RSIA Putri ke Komite
Nasional Keselamatan Pasien.
4. Sub komite Keselamatan Pasien RSIA Putri melakukan pencatatan kegiatan
yang telah dilakukan dan laporan kegiatan kepada Ketua komite mutu secara
berkala .
5. Sub komite keselamatan pasien merakapitulasi laporan insiden dari rumah
sakit dan menjaga kerahasiaannya
6. Sub komite keselamatan pasien melakukan kajian dan analisis dari laporan
insiden rumah sakit serta melakukan sosialisasi hasil analisis dan solusi
masalah ke rumah sakit.
7. Sub komite keselamatan pasien membuat laporan tahunan kegiatan yang telah
dilaksanakan ke kementrian kesehatan
8. Sub komite keselamatan pasien rumah sakit melakukan pengembangan dan
pengelolaan sistem pelaporan sistem pelaporan insiden untuk pembelajaran
rumah sakit

BAB XI
MONITORING DAN EVALUASI

1. Direktur rumah sakit secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi

program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh sub komite keelamatan
rumah sakit
2. Sub komite keselamatan pasien rumah sakit secara berkala (paling lama 2
tahun) melakukan evaluasi pedoman , kebijakan dan prosedur keselamatan
pasien yang dipergunakan di rumah sakit

36
3. Sub komite keselamatan pasien rumah sakit melakukan evaluasi kegiatan
setiap triwulan dan membuat tindak lanjut
4. Kepala rumah sakit secara berkala wajib melakukan pembinaan , pengawasan
dan evaluasi kegiatan yang dilaksanakan oleh sub komite keselamatan pasien
5. Memonitor dan mengevaluasi penerapan standar keselamatan pasien
6. Monitoring dan evaluasi pemenuhan sasaran keselamatan pasien
7. Monitoring dan evaluasi sistem pelaporan insiden yang dilakukan di internal
rumah sakit

BAB XII
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

rumah sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit sangat
penting. Melalui kegiatan ini diharapkan terjadi penurunan insiden sehingga dapat
lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap RSIA Putri. Program
keselamatan pasien merupakan nerver ending proses, karena diperlukan budaya

37
termasuk motivasi yang tinggi untuk bersedia melaksanakan program keselamatan
pasien secara berkesinambungan dan bekelanjutan

Lampiran 1. Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit ...................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL

2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

38
I. DATA PASIEN
Nama : .....................................................................................................................

No MR : ................................................. Ruangan : .............................................

Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun

􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun
􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun
􀂅 > 65 tahun

Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan

Penanggung biaya pasien :

􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta
􀂅 ASKES Pemerintah 􀂅 Perusahaan*
􀂅 JAMKESMAS

Tanggal Masuk RS : .........................................................

Jam ......................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ...............................................................................
Jam ..................................
2.
Insiden : ....................................................................................................................
....................
3. Kronologis Insiden
....................................................................................................................................
.....
....................................................................................................................................
.....
....................................................................................................................................
.....
4. Jenis Insiden* :
􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung

39
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................................
(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

􀂅 Pasien
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................................
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................................
(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ...................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................................
(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ...........................................................................................
(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

40
....................................................................................................................................
.....
....................................................................................................................................
.....
....................................................................................................................................
.....

13. Tindakan dilakukan oleh* :

􀂅 Tim : terdiri
dari : ..................................................................................................................
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas
lainnya ...................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
....................................................................................................................................
.....
....................................................................................................................................
.....

Pembuat Penerima
Laporan : ................................... Laporan : ...................................

Paraf : ............................. Paraf : ............................

...... ......

Tgl Tgl
Terima : ................................... Lapor : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇
MERAH

NB. * = pilih satu jawaban.

41
Lampiran 2. Grading Matrix
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya
a. Dampak ( consequences )
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
di alami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( Tabel 1 )
b. Probabilitas / Frekuensi / Likehold
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi ( Tabel 2 )

Tabel 1. Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat
Risiko Deskripsi Dampak
1 Tidak signifikan tidak ada cedera
2 Minor 6. Cedera ringan missal luka lecet
7. Dapat di atasi dengan
pertolongan pertama
3 Moderat 8. Cedera sedang missal luka robek
9. Berkurngnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual(reversible), tidak
berhubungan dengan penyakit
10. Setiap kasus yang
memperpanjang perawatan
4 Mayor 11. Cedera luas / berat missal
cacat,lumpuh
12. Kehilangan fungsi motorik /
sensorik / psikologis atau
intelektual ( irreversible ) tidak
berhubungan dengan
penyakitnya
5 Katastropik 13. Kematian yang tidak
berhubungan dengan perjalanan

42
 penyakitnya

TINGKAT
RISIKO DESKRIPSI
1 Sangat jarang / Rate ( > 5 tahun / kali )
2 Jarang / Unlikely ( 2 – 5 tahun / kali )
3 Mungkin / Posible ( 1 – 2 tahun / kali )
4 Sering / Likeky ( beberapa kali / tahun )
5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu/ bulan )
Tabel 2. Penilaian Probabilitas / Frekuensi
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam tabel matriks
grading risiko untuk menghitung skor dan mencari warna brand risiko.

SKOR RISIKO
Skor Risiko : Dampak x Probability
Cara menghitung Skor Risiko :
Untuk menentukan skor risiko di gunakan matriks grading risiko ( tabel 3 ) :
a. Tetapkan frekuensi pada kolom kmiri
b. Tetapkan dampak pada baris kea rah kanan
c. Tetapkan Warna Brand nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak

BRANDS RISIKO
Brand Risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah
Warna “Brands” akan menentukan investigasi yang akan dilakukan ( tabel 4 )
1. Brands BIRU dan HIJAU : investigasi sederhana
2. Brands KUNING dan MERAH : investigasi Komprehensif / RCA

Contoh :
Perawat salah memberikan obat pada pasien, sebenarnya pasien mendapat terapi
dulcolax Supp oleh perawat pasien diberikan profenid supp kejadian ini di RS X
terjadi pada 1 tahunyang lalu.

43
Nilai dampak : 2 ( minor ) pasien dapat di atasi dengan pertolongan
pertama
Nilai probabiltas : 3 ( mungkin terjadi ) karena pernah terjadi 2 tahun yang
lalu
Scoring Risiko :2x3=6
Warna Brand : Hijau ( Moderat )

Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik

Probabilitas signifikan 2 3 4 5
1
Sangat sering
terjadi ( tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan )
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( beberapa kali/
tahun )
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( 1-<2thn/kali )
3
Jarang terjadi ( > Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2 - < 5 thn / kali )
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi ( > 5
thn/kali )
1

Tabel 3. Matriks Grading Resiko

Level / band Tindakan

Ekstrim ( Sangat Risiko ekstrim, dilakakukan RCApaling lama 45 hari
Tinggi ) membutuhkan tindakan segera,perhatian sampai ke direktur.
High ( Tinggi ) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari kaji

44
 dengan detail & perlu tindakan segera serta membutuhkan
perhatian top manajemen.
Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling
lama 2
minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai
dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Low ( Rendah ) Risiko rendah, dilakukan investigsi sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin.

Tabel 4. Tindakan Sesuai Tingkat dan Bands Risiko

Lampiran 3. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP – RS
( Patient Safety Incident Report )

45
  Laporan ini hanya di buat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien.
Laporan yang bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya di
perlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien ( IKP ), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai
dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan
lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan Laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit ( KKP – RS )

KODE RS :………………………………..

I. DATA RUMAH SAKIT :

Kepemilikan Rumah Sakit :
 Pemerintah Pusat
 Pemerintah Daerah ( Provinsi / Kab / Kota )
 TNI / POLRI
 Swasta
 BUMN / BUMD

Jenis RS :

 RS Umum
 RS Khusus
 RSIA  RS Paru
 RS Mata  RS Orthopedi
 RS Jantung  RS Jiwa
 RS Kusta
 RS Khusus lainnya ……………………………………….

Kelas RS

46
  A
 B
 C
 D

Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS

Madya setara dengan RS kelas C dst.
Kapasitas tempat tidur :…………………………………..tempat tidur.
Propinsi ( lokasi RS ) : ……………………………………………….
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP – RS : ……………………..

II. DATA PASIEN

Umur : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1

tahun
􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 th – 15 th
􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 th – 65 th
􀂅 > 65 tahun

Jenis Kelamin :  Laki – Laki  Perempuan

Penanggung Biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta

 ASKES Pemerintah  Perusahaan

 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ……………………….Jam ……………….

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………Jam ……………..
2. Insiden : ………………………………………….
3. Kronologis Insiden
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
4. Jenis Insiden :
 Kejadian Nyaris Cidera / KNC ( Near Miss )

47
  Kejadian Tidak Diharapkan / KTD ( Adverse Event ) / Kejadian
Sentinel ( Sentinel Event )
5. Orang pertama yang melaporkan insiden
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain – lain ……………………………………….
( sebutkan )
6. Insiden Terjadi pada :
 Pasien
 Lain – lain …………………………………………..
( sebutkan )
Mis : karyawan / pengunjung / pendamping / keluarga pasien,
lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien IGD
 Lain – lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ……………………………………………………..
( sebutkan )
( tempat pasien berada )
9. Insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit / spesialisasi )
􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-
lain ................................................................................................
(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja
penyebab ...........................................................................................
(sebutkan)

48
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

􀂅 Tim : terdiri
dari : ...............................................................................................................
.........
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas
lainnya ...........................................................................................................
.............

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit
kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
........................................................................................................................
........................................................................................................................

IV. TIPE INSIDEN

TIPE INSIDEN :
………………………………………………………………………………

SUB TIPE INSIDEN :

………………………………………………………………………………

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat

menggunakan factor kontributor (bisa pilih lebih dari 1 )
a. Faktor eksternal / diluar RS
b. Faktor organisasi dan manajemen
c. Faktor lingkungan kerja

49
 d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan kinerja
f. Faktor tugas
g. Faktor pasien
h. Faktor komunikasi

1. Penyebab langsung ( Direct / proximate / immediate Cause )

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2 Akar penyebab masalah ( Underlying →root cause )
…………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Rekomendasi / solusi

No Akar Masalah Rekomendasi / solusi

NB* = Pilih satu jawaban,kecuali bila berpendapat lain

50