RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PUTRI SURABAYA

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
A. DATA PASIEN
Nama : …………………………………………………………………………………
No RM : …………………………… Ruangan : ………………………………………
Umur : ………… Tahun ………… bulan
Kelompok Umur *: 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun
􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun
􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun 􀂅 > 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta
􀂅 BPJS 􀂅 Lainnya ( sebutkan )
Tanggal Masuk RS : ....................................... Jam ...........................

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .................................................... .Jam ...........................
2.Insiden : ............................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden ( Bisa ditulis dilembar sebaliknya)
...................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
􀂅 Kejadian Tidak Cedera / KTC
􀂅 KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ...................................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada*:
􀂅 Pasien
􀂅 Lain lain ..................................................................................................................(sebutkan)
Mis: karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien :
􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain lain ..................................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian poli ........................................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
 􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ................................................................................................................. (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab poli................................................................................................... (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
􀂅 Kematian 􀂅 Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat 􀂅 Cedera Ringan 􀂅 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

􀂅 Tim : terdiri dari : .......................................................................................................................
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas lainnya ..........................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl. Terima : ................................... Tgl. Lapor : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH
NB. * = pilih satu jawaban
 LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI SEDERHANA

1. Kumpulkan data dan informasi (Observasi, Review Dokumen; Interview)

2. Petakan kronologi kejadian  
  a. Narrative Chronology  
  b. Tabular Timeline (menentukan masalah (CMP / SDP)  
3.

Analisa masalah : Flow chart dengan 5 Why's, Faktor kontributor, Rekomendasi dan Tindakan

Narrative
Chronology
                       
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

                       
TABULAR TIMELINE

WAKTU
 

               
KEJADIAN              

 
               
 
INFORMASI              
TAMBAHAN
 
               
 
GOOD              
PRACTICE
 
                 

MASALAH                
(CMP)

                 

MASALAH                
(SDP)

Catatan:  

CMP = Care Management Problem (permasalahan yang terkait asuhan pasien)

 SDP = Service Delivery Problem (permasalahan yang terkait fasilitas dan sarana prasarana)

FLOW CHART : 5 WHY's

INSIDEN
 

MASALAH  
(CMP/SDP)      

PENYEBAB LANGSUNG
(IMMEDIATE / PROXIMATE  
CAUSE)      

       

       

       

AKAR MASALAH
(ROOT CAUSE)
       

FAKTOR
KONTRIBUTOR        
Komponen
       
Sub Komponen
       

REKOMENDASI   1   1   1  
  2   2   2  
  3   3   3  
TINDAKAN   1   1   1  
  2   2   2  
  3   3   3  
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Masalah (CMP / SDP)

CMP :
……………………………………………………………………………………………………………………………………....
SDP :
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Penyebab langsung insiden :

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Faktor Kontributor :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Komponen :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sub Komponen :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ……………………………………
……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… ………………….……………….
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Kepala Unit
Nama : ..................................................... Tanggal mulai Investigasi : ......................................
Tanda tangan : …………………………………………………. Tanggal selesai Investigasi : ……………………………………

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Contoh untuk Rekomendasi :

Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek, menengah, dan panjang untuk
menjagaproses.
Contoh : JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan contoh: Jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat.
JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3
JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat alternative.
 FAKTOR FAKTOR KONSTRIBUTOR IKP RS

Faktor Faktor Komponen Subkomponen

Kontributor
A. FAKTOR 1. Faktor Kognitif a.
STAF Persepsi/Pemahaman
b. Berdasarkan 1. Kegagalan
Pengetahuan / menganalisis
Pemecahan Masalah /Bertindak
berdasarkan
Informasi yang
tersedia
2. Masalah dengan
Kausalitas/Penyebab
3. Masalah dengan
Kompleksitas
2. Faktor Kinerja / a. Kesalahan Tehnis Kesalahan : Slips
PerformanceKesalahan dalam Penatalaksanaan (konsentrasi
Tehnis dalam (Berdasarkan fisik- terpecah)/ Lapses
Penatalaksanaan keterampilan) (Lupa)
(Berdasarkan Fisik dan b. Kesalahan Tehnis 1. Kesalahan
Keterampilan dalam Penatalaksanaan penerapan aturan/
(Berdasarkan Prosudure
aturan/prosudure) 2. Aturan/ Prosudure
yang tidak sesuai
c. Melakukan
pemilihan/seleksi
d. Bias (cendrung 1. Bias review
berasumsi/ Opini tanpa (berasumsi / beropini
data/fakta) tanpa review)
2. Bias konfirmasi
(berasumsi /beropini
tanpa konfirmasi)
3. Tingkah Laku a. Masalah Perhatian 1. Gangguan

konsentrasi
 2. Ketidak pedulian
3. Perhatian
berlebihan
4. Hilang
Konsentrasi
b. Kelelahan/Keletihan
c. Terlalu percaya Diri
d. Ketidakpatuhan
e. Pelangaran dilakukan
secara rutin
f. Perilaku beresiko
g. Perilaku sembrono
h. Sabotase / Tindak
Pidana
4. Faktor Komunikasi a. Metode Komunikasi 1. Tertulus
2. Elektronik
3. Lisan
b. Perbedaan bahasa
c. Awam tentang
kesehatan (Health
Literacy)
d. Dengan siapa 1. Dengan Staf
2. Dengan Pasien
5. Faktor Faktor terkait a. Klasifikasi penyakit
: Faktor Patologis (ICD IX / ICD X)
/PenyakitPasien b. Masalah Penyalah
gunaan
6. Faktor Emosi
7. Faktor Sosial
B. FAKTOR 1. Faktor Kongnitif a.
PASIEN Persepsi/Pemahaman
b.Berbasis 1. Kegagalan
 pengetahuan/ Menganalisa/
Pemecahan masalah Bertindak
berdasarkan yang
tersedia
2. Masalah dengan
Kausalitas
3. Masalah dengan
kompleksitas
2. Tingkah Laku a. Masalah Perhatian 1. Gangguan
konsentrasi
2. Ketidak pedulian
3. Perhatian
berlebihan
4. Hilang
Konsentrasi
b. Kelelahan/Keletihan
c. Terlalu percaya Diri
d. Ketidakpatuhan
e. Pelangaran dilakukan
secara rutin
f. Perilaku beresiko
g. Perilaku sembrono
h. Sabotase / Tindak
Pidana
3. Faktor Komunikasi a. Metode Komunikasi 1. Tertulus
2. Elektronik
3. Lisan
b. Perbedaan bahasa
c. Awam tentang
kesehatan (Health
Literacy)
d. Dengan siapa 1. Dengan Staf
2. Dengan Pasien

4. Faktor Faktor terkait a. Klasifikasi penyakit

: Faktor Patologis (ICD IX / ICD X)
 b. Masalah Penyalah
/PenyakitPasien
gunaan
5. Faktor Emosi
6. Faktor Sosia
C. FAKTOR 1. Lingkungan Alam
EKTERNAL 2. Produk Teknologi
insfrastruktur
3. Pelayanan, Sistem ,
Kebijakan

D. FAKTOR 1. Kebijakan, Prosedur,

FASYANKES Protokol , Proses
2. Keputusan
Organisasi, Budaya
Organisasi
3. Kerjasama Tims
4. Sumber Daya /
Beban Kerja
E. FAKTOR 1. Lingkungan fisik/
LINGKUNGAN Infrastruktur
2. Lokasi yang jauh
dari fasilitas pelayanan
(Remote area)
3. Asesmen resiko
lingkungan/ Evaluasi
keselamatan
lingkungan
4. Regulasi / Kode
yang digunakan saat ini

TIPE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

1 Serah terima
2 Perjanjian
3 Daftar tunggu / Antrian
4 Rujukan / Konsultasi

a Proses 5 Admisi
6 Keluar/Pulang dari Rawat inap
1/A Administrasi Pindah Perawatan (Transfer of care)
7

8 Identifikasi pasien
9 Consent
10 Pembagian tugas

11 Respons terhadap
kegawatdaruratan

1 Tidak performed ketika

dibutuhkan/ indikasi
b Masalah 2 Tidak lengkap / Inadekuat
3 Tidak tersedia
4 Salah pasien

5 Salah proses / pelayanan

1 Skrining / Pencegahan / Medical check up

2 Diagnosis / Assessment
a Proses
3 Prosedur / Pengobatan / Intervensi
4 General care / Management
Proses / Prosedur 5 Test / Investigasi
2/B Pelayanan
6 Spesimen/Hasil

7 Belum dipulangkan (Detention/ Restraint)

1 Tidak performance ketika

dibutuhkan/ indikasi
2 Tidak lengkap / Inadekuat
b Masalah
3 Tidak tersedia
4 Salah pasien

5 Salah proses / pengobatan / prosedur

6 Salah bagian tubuh / sisi/

1 Order / Permintaan
3/C Dokumentasi a Dokumen yang Terkait
Chart / Rekam medik / Assessment
2
/ Konsultasi
 3 Check list

4 Form / Sertifikat

5 Instruksi / Informasi / Kebijakan / SPO / Guideline

6 Label / Stiker / Identifikasi Bands / Kartu

7 Surat / E-mail / Rekaman Komunikasi

8 Laporan / Hasil / Images

1 Dokumen hilang / tidak tersedia
b Masalah 2 Terlambat mengakses dokumen
3 Salah dokumen / Salah orang
Tidak jelas / Membingungkan
4
/Illegible

1 Bakteri

2 Virus
3 Jamur
a Tipe organisme 4 Parasit
5 Protozoa
6 Rickettsia
Hospital Assosiated
4/D Infection (HAiS) 7 Prion (Partikel protein yang nfeksius)
8 Organisme tidak teridentifikasi
1 Bloodstream

2 Bagian yang dioperasi

3 Abses
Tipe / Bagian
b infeksi 4 Pneumonia
5 Kanul IV
6 Protesis infeksi
7 Drain/ tube urin

8 Jaringan lunak
Medikasi / 1 Daftar Medikasi
a Cairan infus
2 Daftar Cairan infus
yang terkait
1 Peresepan
2 Persiapan / Dispensing
Medikasi/ Cairan Proses
3 Pemaketan
5/E Infus penggunaan
b medikasi / 4 Pengantaran
Ciaran infus
5 Pemberian
6 Supply / pesan

7 Penyimpanan
8 Monitoring
1 Salah pasien
c Masalah
2 Salah obat
3 Salah dosis / kekuatan / frekuensi
 4 Salah formulasi / presentasi

5 Salah rute pemberian

6 Salah jumlah / kuantitas
7 Salah Dispensing Label / Instruksi
8 Kontraindikasi
9 Salah penyimpanan
10 viii. Ommited medicine or dose

11 Obat kadaluarsa

12 Adverse drug reaction (reaksi efek

Tranfusi darah/ Produk
a darah terkait
samping obat )
1 Produk selular
2 Faktor pembekuan ? Clothing
3 Albumin / Plasma Protein
4 Imunoglobulin
1 Produc selular
2 Peresepan

Proses Tranfusi darah / 3 Persiapan / Dispensing

b Produk darah terkait 4 Pengantaran
Tranfusi darah/ Produl
6/F darah 5 Pemberian
6 Penyimpanan
7 Monitoring
8 Presentasi / pemaketan
9 Suply / pesan
1 Salah pasien
2 Salah Darah / Produk lainnya
3 Salah dosis / kekuatan / frekuensi
c Masalah 4 Salah jumlah
5 Salah label dispensing / Intruksi
6 Kontraindikasi
7 Salah penyimpanan
8 Obat atau Dosis yang diabaikan
9 Darah Kadaluarsa

10 Efek samping ( Adverse effect)

Nutrisi yang 1 Nutrisi umum

a
terkait 2 Nutrisi khusus
1 Peresepan / Permintaan
2 Pesiapan / Manufaktur / memasak
7/G Nutrisi
3 Supply / order
b Proses nutrisi
4 Penyajian
5 Dispensing / Alokasi vi. Pengantaran
6 Pemberian
7 Penyimpanan
c Masalah 1 Salah pasien
 2 Salah diet

3 Salah jumlah
4 Salah Frekuensi

5 Salah konsistensi

a Oksigen / Gas 1 Daftar oksigen /gas terkait

terkait
Proses
b penggunaan 1 Label silinder / warna kode / Index pin
oksigen/ Gas

2 Peresepan
3 Pemberian
4 Pengantaran
8/H Oksigen / Gas
5 Suply / order
6 Penyimpanan
1 Salah pasien
2 Salah gas
3 Salah rate / flow / konsentrasi
c Masalah 4 Salah mode pengantaran
5 Kontraindikasi
6 Salah penyimpanan
7 Gagal pemberian

8 Kontaminasi
Tipe Alat medis
/ Alat kesehatan /
a Equipment 1 Daftar Alat medis / Alat kesehatan
/ Equipment property
Property

Alat medis / Alat

9/I kesehatan / Equipment
property
1 Presentasi / Pemaketan tidak baik
2 Ketidaktersediaan

b Masalah 3 Inapropiate for task

4 Tidak bersih / Tidak steril
5 Kegagalan / Malfungsi

6 Dislodgement / Miskoneksi/ Removel

7 User Error
1 Tidak kooperatif

2 Tidak pantas / Sikap bermusuhan/ Kasar

10/J Perilaku Pasien a Perilaku pasien 3 Berisiko/ Sembrono / Berbahaya

4 Masalah dengan penggunaan substansi /Abuse

5 Menggangu (Harrassment)
6 Diskriminasitif / Berprasangka
7 Berkeliaran, Melarikan diri.

8 Sengaja mencederai diri, Bunuh

 diri.

1 Agresi verbal
b Agresi / Assault 2 Kekerasan fisik
3 Kekerasan Seksual
4 Kekerasan terhadap Mayat

5 Ancaman nyawa
1 Tersandung
a Tipe Jatuh 2 Slip
3 Kolaps
4 Hilang keseimbangan
11/K Jatuh
1 Velbed
2 Tempat tidur

b Keterlibatan saat 3 Kursi

jatuh 4 Strecher
5 Toilet
6 Peralatan terapi
7 Tangga

8 Dibawa/dibantu oleh orang lain

1 Kontak dengan benda/binatang
Benturan tumpul
a 2 Kontak dengan orang
3 Hancur, remuk
4 Gesekan kasar
1 Cakaran, sayatam
Serangan tajam/
b tusukan 2 Tusukan
3 Gigitan, sengatan
4 Serangan tajam lainnya
12/L Kecelakaan Kejadian mekanik lain 1 Benturan akibat ledakan bom
c
2 Kontak dengan mesin

d Peristiwa mekanik lain

Mekanisme 1 Panas yang berlebihan

e
Panas
2 Dingin yang Berlebih

1 Ancaman mekanik pernafasan

f Ancaman pada 2 Tenggelam atau hampir tenggelam

pernafasan

3 Pembatasan oksigen -
kekurangan tempat

4 Confinement to Oxygen- Deficient

Place
Paparan bahan kimia Keracunan bahan kimia atau
g atau substansi 1
substansi lain
2 Bahan kimia korosif
 lainnya
Mekanisme spesifik 1 Paparan listrik/radiasi
yang lain
h menyebabkan 2 Paparan suara/ getaran
cedera 3 Paparan tekanan udara

4 Paparan karena gravitasi rendah

Paparan karena
dampak cuaca,
i bencana
alam

Keterlibatan Struktur/ 1 Daftar struktur

Infrastruktur/ Bangunan/ bangunan
Benda lain yang terpasang a 2 Daftar Bangunan
13/M Tetap
3 Daftar Furniture
1 Inadekuat
b Masalah 2 Damaged/Faulty/Worn

Beban kerja
manajemen yang
a berlebihan

Ketersediaan/
b keadekuatan tempat
Resource /
14/N Manajemen tidur/ pelayanan
organisasi

c Sumber Daya
Manusia
Ketersedianaan
d
/ Keadekuatan staf

e Organisasi /
Tim

Protoco / Kebijakan /
f
SOP Guideline

g Ketersedian / Adequacy

Pengambilan/Pick
a
up
b Transport
Laboratorium / c Sorting
15/O Patologi
d Data entry
e Prosesing
f Verifikasi / Validasi

g Hasil