Identifikasi Failure modes:

Contoh: Pelayanan di ruang farmasi di UPT Puskesmas Siabu

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Petugas Ruangan Farmasi Salah Identitas
menerima Resep
Memeriksa kelengkapan Resep Tertukar
Resep
2 Petugas Ruangan Farmasi Resiko kegagalan pengambilan obat
menyiapakan obat
Pelabelan Obat Salah dosis dalam meracik obat
Salah labeling
3 Penyerahan Obat ke pasien Salah Pemberian Obat kepada paien(salah
identitas)
4 Pemberian Informasi Resiko kegagalan dalam memberikan KIE
 Matriks FMEA:
No Failure Penyebab Akibat O S D Risk Solusi Indikat
modes (oc (sev (det Priority oruntuk
cur erity ecta Number validasi
ren ) bility (OxSxD
ce) ) )
1 Salah Tidak - 7 7 7 343
Identitias dilakukan Kesalah
identifikasi / an
validasi pemberi
identitas an obat
pasien di awal - cedera
penyerahan pada
resep obat pasien
karena
kesalah
an obat
2 Resep Tidak Kesalah 6 7 4 168
Tertukar dilakukan an
identifikasi / pemberi
validasi an obat
identitas - cedera
pasien di awal pada
penyerahan pasien
resep obat karena
kesalah
an obat
3 Pengisian -Dokter tidak - 8 2 2 32
data patuh terhadap Kesalah
kelengkapan SOP an
resep kurang Pengisian identifik
lengkap resep asi
- Jumlah pasien
pasien terlalu -
banyak pemberi
an obat
- cedera
pada
pasien
karena
kesalah
an obat
4 Reseptidakda Tulisan dokter Kesalah 6 4 4 96
pat di baca tidak dapat di an
baca/jelek identifik
asi
resep
5 Salah -Petugas cidera 8 9 1 72
pengambilan farmasi tidak pada
obat patuh terhadap pasien
SOP
-Petugas
farmasi
tidak/kurang
teliti.
-Jumlah
pasien terlalu
banyak

6 Salah dosis -Resep Cedera 2 7 1 14

 obat dalam Sulit/tidak pada
peracikan dapat di baca pasien
-pengisian
kelengkapan
resep tidak
lengkap
-kelalaian
petugas
7 Salah -Petugas tidak Cedera 2 7 1 14
pemberian identifikasi pasien
obat kepada ulang.
pasien/salah -pasien terlalu
identitas banyak
-jumlah
petugas
farmasi kurang
-petugas
faramasi
kurang/tidak
teliti

8 Salah -Petugas tidak -Pasien

pemberian patuh terhadap salah
informasi SOP dalam
seputar obat aturan
minum
-pasien
salah
dalam
peroses
penyim
panan
obat
 Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

N Failure Modes RPN Kumulatif Presentase

o kumulatif
1 Salah Identitias 343 343 27,9 %
2 Salah pengambilan obat 315 658 53,6 %
3 Salah pemberian informasi 245 903 73,5 %
seputar obat
4 Resep tertukar 168 1071 87,2 % Cut off : 21
5 Resep tidak dapat di baca 96 1167 95,1%
6 Pengisian data 32 1199 97,7%
kelengkapan resep kurang
lengkap
7 Salah dosisi obat dalam 28 1227 100 %
peracikan

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (biasdihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

Danpelaporan
 Identifikasi Failure modes:

Contoh: Pelayanan di ruang Laboratorium di UPT Puskesmas Siabu

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Petugas Laboratorium Salah membaca permintaan
menerima permintaan
pemeriksaaan
2 Mengambil spesiment Spesiment tertukar
3 Petugas menulis label pada Lupa menulis label
slide
4 Petugas Ruangan Salah dalam pemberian hasil
laboratorium
memberitahukan hasil
pemeriksaan

Matriks FMEA:
No Failure Penyebab Akibat O S D Risk Solusi Indikat
modes (oc (sev (det Priority oruntuk
cur erity ecta Number validasi
ren ) bility (OxSxD
ce) ) )
1 Salah Petugas Kesalah 7 7 7 343
membaca terburu-buru an
permintaan pemerik
saan

2 Spesiment Tidak Kesalah 6 7 4 168

tertukar dilakukan an
identifikasi / Pember
validasi ian
identitas regensi
pasien di awal a
penerimaan
permintaan
3 Petugas Petugas Kesalah 8 2 2 32
menulis label terburu-buru an
pada slide pemberi
an hasil

4 Salah dalam Lupa menulis Salah 6 4 4 96

pemberian identitas dallam
hasil pemberi
an
therapy

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

 N Failure Modes RPN Kumulatif Presentase
o kumulatif
1 Salah membaca 343 343 32,0 %
permintaan
2 Spesiment tertukar 315 658 61,4 %
3 Lupa menulis label 245 903 84,3 % Cut off : 21
4 Salah dalam pemberian 168 1071 100 %
hasil

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (biasdihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

Danpelaporan