PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KADIPATEN
Jl. Perjuangan Desa Pamoyanan Kecamatan Kadipaten No. 10
Telepon. (0265) 457815. Fax. (0265) 457815.
email : pkmkadipatentasik@gmail.com
Kadipaten – 46157

FORM RISK REGISTER UNIT FARMASI

IDENTIFIKASI Tingkat PENANGGUNG

NO. PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN PENANGANAN
RISIKO Risiko JAWAB
1. Tertukar D:1  Tidak dilakukan  Kesalahan  Petugas  Petugas Koordinator
Identitas P:4 crosscheck pemberian obat melakukan mengkonfirmasi Ruang
Moderat terhadap  Cidera pada crosscheck kejelasan identitas Farmasi
identitas pasien pasien karena terhadap identitas pasien ke unit
di awal salah pasien meliputi: pelayanan terkait
penerimaan pemberian obat nama, umur,
resep obat alamat, dan unit
 Kelalaian pelayanan mana
petugas di poli  Petugas
lain memberikan
nomor antrian
tunggu ruang
farmasi
2. Resep tidak D : 3  Tulisan dokter  Kesalahan  Sosialisasi  Petugas Koordinator
 dapat dibaca P:4 tidak dapat identifikasi tentang penulisan mengkonfirmasi Ruang
Tinggi dibaca resep resep ketidakjelasan Farmasi
 Kesalahan  Konfirmasi tulisan penulisan resep
pemberian obat yang tidak jelas kepada dokter
 Cidera pada kepada penulis
pasien karena resep
kesalahan
pemberian obat
3. Kesalahan D :3  Petugas farmasi  Kesalahan  Dilakukan  Petugas Koordinator
pengambilan P:4 tidak/ kurang pemberian obat pelabelan untuk menghubungi Ruang
obat Tinggi teliti  Cidera pada obat LASA dan pasien dan Farmasi
 Jumlah pasien pasien karena High alert mengganti obat
yang terlalu kesalahan  Pemisahan obat yang salah dengan
banyak pemberian obat LASA obat yang benar
 Nama obat yang  Pemisahan obat
hamper mirip kadaluarsa
dan letak yang
berdekatan
 Tidak adanya
label dan
4. Kesalahan D:3  Resep sulit/  Kesalahan  Sosialisasi  Petugas Koordinator
dosis obat saat P : 1 tidak dapat pemberian tentang penulisan menghubungi Ruang
peracikan Moderat dibaca dosis obat resep pasien dan Farmasi
  Penulisan dosis  Cidera pada  Petugas mengganti obat
tidak ada/ tidak pasien karena mengkonfirmasi yang salah dengan
jelas kesalahan ketidakjelasan obat yang benar
 Kelalaian dosis obat dosis obat kepada
petugas dokter
5. Kesalahan D:3  Petugas tidak/  Cidera pada  Petugas  Petugas Koordinator
penulisan P:1 kurang teliti pasien karena mencocokkan menghubungi Ruang
etiket/label Moderat  Petugas terlalu kesalahan cara kesesuaian obat pasien Farmasi
terburu-buru atau aturan dan etiket dengan  Petugas
minum obat permintaan pada memberikan label/
resep sebelum etiket yang benar
diserahkan disertai penjelasan
kepada pasien lisan sesuai aturan
PIO
6. Kesalahan D:4  Petugas tidak  Kesalahan  Petugas  Petugas Koordinator
pemberian P:3 mengidentifikas pemberian obat memberlakukan menghubungi Ruang
obat kepada Ekstrim i ulang identitas  Cidera pada nomor antrian pasien dan Farmasi
pasien pasien sebelum pasien karena tunggu ruang mengganti obat
(tertukar obat diberikan kesalahan farmasi dengan yang salah dengan
pasien)  Pasien yang pemberian obat disiplin obat yang benar
terlalu banyak  Petugas
 Petugas tidak/ melakukan
kurang teliti crosscheck
 terhadap identitas
pasien meliputi:
nama, umur,
alamat, dan unit
pelayanan mana

Tasikmalaya, ………………………………. 2020

Kepala Puskesmas Kadipaten Yang Melakukan,
Monitoring, Monitoring,

H. Yoyo Suhartoyo, S.KM, M.K.M Dr. Andi Marfa’i

NIP. 19770606 200604 1 008 NIP. 19741124 201001 1 005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KADIPATEN
Jl. Perjuangan Desa Pamoyanan Kecamatan Kadipaten No. 10
Telepon. (0265) 457815. Fax. (0265) 457815.
email : pkmkadipatentasik@gmail.com
Kadipaten – 46157

FORM RISK REGISTER UNIT PEMERIKSAAN UMUM (BP)

IDENTIFIKASI Tingkat PENANGGUNG

NO. PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN PENANGANAN
RISIKO Risiko JAWAB
1. Kesalahan D:1  Salah RM  Kesalahan  Crosscheck ulang  Mengklarifikasi jika Koordinator
identitas P:4 pasien dalam diagnose identitas pasien terdapat kesalahan poli umum
pasien Moderat (tertukar) minimal 2 identifikasi psasien
 Nama pasien identitas  Memberi nomor
sama  Petugas harus antrian
 Petugas lebih teliti
kurang teliti  Membuat nomor
 Tidak adanya antrian
nomor antrian
2. Resep tidak D : 1  Tertukar resep  Kesalahan  Crosscheck ulang  Kesalahan terapi Koordinator
dapat dibaca P:4  Kesalahan dalam identitas dan obat dan diagnose poli umum
Moderat identifikasi pemberian pada resep
pasien terapi sebelum diberi.
3. Kesalahan D:3  Kesalahan  Cedera pada  Crosscheck  Resiko tertular Koordinator
 terapi dan P : 2 identifikasi pasien identitas pasien di penyakit poli umum
diagnose Moderat pasien status saat
 Petugas hendak
kurang teliti melakukan
anamnesa dan
pemriksaan
4. Resiko tertular D : 1  Petugas tidak  Tertular  Sosialisasi  Penggunaan APD Koordinator
penyakit P:5 menggunakan penyakit penggunaan APD poli umum
Moderat APD  Tersedianya APD
di unit tersebut

Tasikmalaya, ………………………………. 2020

Kepala Puskesmas Kadipaten Yang Melakukan,
Monitoring, Monitoring,

H. Yoyo Suhartoyo, S.KM, M.K.M Dr. Andi Marfa’i

NIP. 19770606 200604 1 008 NIP. 19741124 201001 1 005