FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi

Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan Farmasi
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Diana Novitasari Penanggung Jawab Pemberi
Pelayanan Klinis
Anggota Ika Novyaningsih, AMd.AK Penanggung Jawab Laboratorium
Nur Afandi, S.Kep,Ners Penanggung Jawab UGD
Yuniati, Amd.Keb Penanggung Jawab Ruang Bersalin
Sri Sukesih, Penanggung Jawab Farmasi
Petugas pencatat (notulis) Mencatat hasil FMEA

I. Gambar alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas Farmasi menerima resep
2. Petugas Farmasi skrining resep.
3. Validasi resep
4. Konfirmasi dengan dokter penulis resep.
5. Penyerahan resep di bagian penyiapan obat
6. Penyiapan obat sesuai resep racikan / non racikan
7. Pelabelan
8. Petugas farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat
9. Koreksi dari petugas farmasi penyerah obat
10. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien
 II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Petugas farmasi menerima Resep Petugas Farmasi gagal mendeteksi kesalahan identitas
pasien (salah nama pasien,tertukar resep pasien)
2 Petugas Farmasi skrining resep Petugas Farmasi gagal mendeteksi kelengkapan resep
3 Validasi resep 1. Kegagalan dalam membaca nama obat
2. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat
3. Kegagalan dalam cara penggunaan obat
4. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus
5. Kegagalan dalam perhitungan dosis
4 Konfirmasi dengan dokter penulis resep Kegagalan komunikasi dengan dokter
5 Penyerahan resep di bagian penyiapan obat Kegagalan dalam penyerahan resep

6 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan
7 Pelabelan obat
8 Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan
obat
1. Kegagalan dalam pengambilan obat
2. Kegagalan dalam peracikan
 Kegagalan dalam membaca aturan pakai
 Kegagalan dalam menempel etiket
 Kegagalan dalam pemberian label
Kegagalan dalam penyerahan obat kebagian penyerahan

9 Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat Tidak dilakukan koreksi

10 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien 1. Kegagalan dalam memberikan informasi obat
2. Kegagalan dalam memberikan obat(salah obat)
3. Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk perbaikan pelayanan Farmasi

IV. Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan Penghitungan RPN
No Penyebab Akibat
1 - Tidak dilakukan skrining identitas,resep langsung diletakkan - Kesalahan nomor antrian resep
di kotak,tidak ada komunikasi - Waktu tunggu pasien lama
- Tidak ada petugas jaga diloket penerimaan - Proses lain tidak berjalan
2 - Tidak dilakukan skrining resep - Kelengkapan resep kurang
- Tidak ada petugas jaga diloket penerimaan - Waktu tunggu pasien lama
3 - Tulisan dokter yang tidak jelas - Salah dalam penyiapan obat,terapi tidak sempurna
- Kesalahan dalam penggunaan dosis
4 - Adanya rasa sungkan untuk adu urgumen dengan dokter - Akan terjadi salah interpretasi resep sehingga
- Dokter lupa karena banyak sekali pasien mengakibatkan salah dosis,salah obat,salah aturan
pakai
5 - Kesalahan pengambilan urutan pengerjaan resep - Lama waktu tunggu,salah peracikan

6 - Letak obat yang berdekatan,nama obat yang hampir sama - Kegagalan pengobatan/terapi
7 - Tulisan kurang jelas,petugas kurang teliti,pasien terlalu - Salah pemasangan etiket
banyak - Salah aturan pakai obat
8 - Beban kerja yang terlalu tinggi,tidak teliti - Dapat terjadi salah pasien,tertukar obat
9 - Kelelahan karena proses yang cukup panjang,pasien terlalu - Dapat terjadi salah obat,salah pasien, salah etiket,
banyak salah pemberian obat
10 - Kurang teliti,nama yang mirip,beban kerja yang tinggi - Kegagalan pengobatan, pasien semakin parah,
pasien tidak sembuh, tidak mendapatka informasi

No. Failure Modes Kemungkina Tingkat Kemudahan Risk Priority Ranking

 n terjadinya kepatahan (S= dideteksi (D= Number(RP
( O= Severity) Detectability) N)
Occurrence) RPN =
OxSxD

1 Petugas farmasi menerima Resep 6 6 2 72 6

2 Petugas Farmasi skrining resep 8 4 1 32 8

3 Validasi resep 3 9 2 54 7

4 Konfirmasi dengan dokter penulis resep 8 9 3 216 1

5 Penyerahan resep di bagian penyiapan 4 4 1 16 10
obat

6 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non 3 9 5 135 4

racikan

7 Pelabelan obat 3 10 5 150 3

8 Petugas Farmasi menyerahkan obat ke 3 2 5 30 9

bagian penyerahan obat

9 Koreksi dari petugas Farmasi penyerah 4 9 5 180 2

obat

10 Petugas farmasi menyerahkan obat 2 9 5 90 5

kepada Pasien
No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) Kumulatif

1 Konfirmasi dengan dokter penulis resep 216 216 22,15

2 Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat 180 396 40,61

3 Pelabelan obat 150 546 56

4 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan 135 681 69,85

5 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien 90 771 79,07

6 Petugas farmasi menerima Resep 72 843 86,46

7 Validasi resep 54 897 92

8 Petugas Farmasi skrining resep 32 929 95,28

9 Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan 30 959 98,36
obat

10 Penyerahan resep di bagian penyiapan obat 16 975 100

V. Solusi, dan Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi

No Tahapan Proses Failure Modes Penyebab Akibat Solusi Indikator
Mengukur
keberhasilan
solusi
1 Petugas farmasi  Kegagalan - Kurang - Kegagalan Adanya nomor Kepatuhan
menyerahkan obat dalam teliti,nama yang pengobatan, antrian yang di tulis terhadap SOP
kepada Pasien memberikan mirip,beban pasien semakin pada resep sebagai
informasi obat kerja yang tinggi parah, pasien kroscek
 Kegagalan tidak sembuh,
dalam tidak
memberikan mendapatka
obat(salah obat) informasi
 Kegagalan
dalam
penyerahan
kepada pasien
2 Konfirmasi dengan Kegagalan - Adanya rasa - Akan terjadi Komunikasi yang Kepatuhan
dokter penulis komunikasi dengan sungkan untuk salah baik dengan dokter terhadap SOP
resep dokter adu urgumen interpretasi penulis resep
dengan dokter resep sehingga
- Dokter lupa mengakibatkan
karena banyak salah
sekali pasien dosis,salah
obat,salah
aturan pakai
3 Koreksi dari Tidak dilakukan - Kelelahan - Dapat terjadi Dibuatkan buku Kepatuhan
petugas Farmasi koreksi karena proses salah obat,salah pencatatan pasien terhadap SOP
penyerah obat yang cukup pasien, salah beserta yanda
panjang,pasien etiket, salah terima penyerahan
terlalu banyak pemberian obat obat
4 Pelabelan obat  Kegagalan - Tulisan kurang - Salah Perbaikan dalam Kepatuhan
 dalam jelas,petugas pemasangan penulisan resep terhadap SOP
membaca kurang etiket
aturan pakai teliti,pasien - Salah aturan
 Kegagalan terlalu banyak pakai obat
dalam
menempel etiket
 Kegagalan
dalam
pemberian label
5 Penyiapan obat  Kegagalan - Letak obat yang - Kegagalan Adanya Kepatuhan
sesuai resep dalam berdekatan,nam pengobatan/tera pemasangan nama terhadap SOP
racikan/non racikan pengambilan a obat yang pi obat di setiap kotak
obat hampir sama obat,stiker LASA
 Kegagalan dan High Alert
dalam peracikan
 VII. Pelaksanaan kegiatan, rekomendasi, penanggung jawab, evaluasi

Tahapan Failure Modes Akibat S Penyebab O Solusi D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D RPN
Proses direkomendasikan jawab yang
dilakukan

Petugas  Kegagalan - Kurang 9 - Kegagalan 2 Adanya 5 90 Perbaikan SOP, Tim Mutu Sosialisasi 7 2 3 42
farmasi dalam teliti,nam pengobata nomor Sosialisasi SOP, Tim Mutu SOP,
menyerahka memberika a yang n, pasien antrian Implementasi Pelaksana Implementasi
n obat n informasi mirip,beb semakin yang di SOP, FARMASI SOP,
kepada obat an kerja parah, tulis Tim Mutu
Pasien yang pasien pada Monitoring dan Monitoring
 Kegagalan resep Evaluasi kembali dan Evaluasi
tinggi tidak
dalam sebagai kembali
sembuh,
memberika tidak kroscek
n mendapat
obat(salah ka
obat) informasi
Kegagalan
dalam
penyerahan
kepada
pasien