FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS

RSIA BUNDA ALIYAH

TAHUN 2018

A. LATAR BELAKANG.

ASESMEN RISIKO

PROBABILITAS SKOR
NO INSIDEN DAMPAK (D) (P) RISIKO BANDS RANK
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 (D x P) L M H E
1 Risiko Kebakaran 4 5 20 E 2
2 Risiko salah
pemberian obat 5 5 25 E 1
3 Risiko ketidakpatuhan
staf terhadap regulasi 4 4 16 E 5
4 Risiko ketidakpuasan
staf 4 5 20 E 3
5 Risiko alat medis
error diintensif /
KBBL/ HD/ IGD 4 5 20 E 4
Data risk register RS dengan RPN paling tinggi ( Nilai 25 dan ranking 1 ) adalah Risiko
Kesalahan Pemberian Obat

B. LANGKAH-LANGKAH.
LANGKAH 1 :
Pemilihan Proses.
Judul Proses : Proses pemberian obat injeksi pada pasien rawat inap.
Tanggal dimulai : 4 April 2018
Tanggal selesai : 10 Juli 2018..

Pembentukan Team.
Ketua : Dr. Moh. Ichsan. (Manajer Pelayanan Medis)
Anggota : Ns. Siti Anisah Skep MKep ( Manajer Keprawatan)
Risna Mulyanti
Ns. Evi Yulistina Skep.
Bd. Yuanita AmKeb.
Yasmin Sungkar AmKep.
Fasilitator : Dr. Rosmauli H.
Notulen : Ns. Merita Basril Skep.
Sasaran : 1. Mengurangi risiko pengelolaan obat injeksi di RSIA Bunda Aliyah.
2. Mengurangi kesalahan proses pencampuran obat.
Project Status : Semua unit terkait dalam proses sudah terwakili.
Status : Komplit.
Total failure mode

Pra Rapat Identifikasi topik dan mebangun motivasi pada tim

Rapat 1 Menggambarkan proses, identifikasi subproses, verifikasi ruang
lingkup
Rapat 2 Mengunjungi unit kerja untuk observasi proses, verifikasi semua
langkah proses & subproses apakah sudah benar (Langkah 3)
Rapat 3 Brainstorming modus kegagalan, diskusi antara anggota tim
dengan petugas pada unit yang terlibat dalam proses (Langkah 3)
Rapat 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan, anggota tim berdiskusi
dengan petugas pada unit yang terlibat dalam proses untuk
memperoleh masukan tambahan (Langkah 3)
Rapat 5 Memasukkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar
kerja HFMEA (langkah 3). Melakukan analisa hazard (langkah4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti
tanggungjawabnya (Langkah 5)
Rapat 6 Anggota tim menindaklanjuti PIC untuk setiap tindakan
perbaikan
Rapat 7 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik
Rapat 8 Uji perubahan yang diajukan
Rapat 9 Pertemuan dengan Pimpinan untuk persetujuan semua tindakan
perbaikan
Rapat Akhir Konsultan menindaklanjuti sampai semua tindakan telah lengkap
 LANGKAH 2 :
Alur Proses :
Proses
1 2 3 4 5
Penulisan Resep Penerimaan resep Penyiapan obat di Distribusi obat ke Pemberian Obat
di Instalasi Instalasi Farmasi Instalasi ke Pasien
Farmasi Perawatan

Sub Proses
Dokter Perawat Pengambilan obat Pencocokan obat Penyiapan obat
mengambil menyerahkan dengan petugas
lembar resep. resep yang mengambil
obat.
Doketer menuli Penghargaan obat Paracikan obat Proses
resep pengecekan obat
Dokter Pemberian label Identifikasi pasien
memberikan
lembar resep ke
perawat.
Pengemasan obat

Pengecekan ulang
oleh petugas
Instalasi Farmasi

Berisiko tinggi pada proses 5, sehingga dilakukan perbaikan alur pada proses 3

Proses 4 :
Pemberian obat ke pasien
Penyiapan Obat oleh Proses Pengecekan Identifikasi Pemberian Obat
Perawat Pasien

MODUS KEGAGALAN
SDM yang mengecek
Risiko terjadi infeksi karena Perawat tidak
tidak ada sehingga
ruangan peracikan di nurse station melakukan Alergi obat
tidak dilakukan
/ NS pengecekan
pengecekan bersama
Tidak mencocokkan Pasien tidak fokus
Obat terjatuh saat proses racik Interaksi obat
dengan BRM pasien ketika ditanya
Identitas pada gelang Dokumentasi tidak
Salah dalam peracikan obat
pudar dilakukan
Pemberian tidak tepat
waktu
LANGKAH 3 :

Likelihood

Detection
Severity
Potential

RPN
Potential Cause
NO Potential Failure Mode Effects of Current Controls
of Effect
Failure

Risiko terjadi infeksi Peracikan risiko infeksi Kontrol

dilakukan di ruang 4 4 3 48
Nurse Station (NS)
Obat terjatuh saat proses Gangguan pada Kesalahan dalam Kontrol
2 3 1 6
racik proses peracikan memberikan obat
Salah dalam peracikan obat Perawat tidak Kesalahan dalam Eliminasi
fokus karena ada pemberian dosis
4 3 2 24
gangguan obat
eksternal
Salah baca Kesalahan dalam Eliminasi
4 3 2 24
instruksi dokter dosis obat
Tulisan tidak jelas Kesalahan dalam Eliminasi
4 3 2 24
memberikan obat
LANGKAH 4 & 5

No. Potential Potential Potential Current Recommended

Reassessment
Failure Causes for Effects of Controls Action

Likelihood

Likelihood

New RPN
Detection

Detection
Mode Failure Failure

Severity

Severity
RPN

Date
1 Risiko Peracikan 4 risiko 4 Kontrol 3 48 Perubahan sistem
terjadi dilakukan di infeksi peracikan obat di
infeksi ruang Nurse ruang dispensing
Station (NS) steril dilakukan
oleh Farmasi
klinis
2 Obat Gangguan 2 Kesalahan 3 Kontrol 1 6 Perubahan sistem
terjatuh saat pada proses dalam peracikan obat di
proses racik peracikan memberikan ruang dispensing
obat steril dilakukan
oleh Farmasi
klinis
3 Salah Perawat 4 Kesalahan 3 Eliminasi 2 24 Perubahan sistem
dalam tidak fokus dalam peracikan obat di
peracikan karena ada pemberian ruang dispensing
obat gangguan dosis obat steril dilakukan
eksternal oleh Farmasi
klinis
Salah baca 4 Kesalahan 3 Eliminasi 2 24 Pembuatan SPO
instruksi dalam dosis mengenai
dokter obat peracikan obat di
ruang dispensing
yang dilakukan
oleh farmasi klinis
Tulisan 4 Kesalahan 3 Eliminasi 2 24 Pembuatan SPO
tidak jelas dalam mengenai
memberikan peracikan obat di
obat ruang dispensing
yang dilakukan
oleh farmasi klinis
LANGKAH 6,7, 8

Failure Mode CAUSE Recommendation(s) Action(s) to achieve Implementation Implementation Implementation Resource Resource Evidence of Monitoring & Sign-off by Sign-off
recommendations by Whom by when of the place required required completion evaluation Date
(How) (Where) (Time) (Money) arrangements
Risiko terjadi Peracikan dilakukan Perubahan sistem Pengajuan Kepala Instalasi 1-Oct-18 Instalasi Rawat 3 bulan 6 bulan Evaluasi hasil 6 bulan Manajer Oct-18
infeksi di ruang Nurse peracikan obat di ruang pengadaan ruang Farmasi, Kepala Inap dan tidak ada Penunjang
Station (NS) dispensing steril dispensing Instalasi Rawat Farmasi RSH kendala Medis
dilakukan oleh Farmasi Inap Galaxy
klinis

Salah dalam Terjadi salah baca Pembuatan SPO Perbaikan prosedur Kepala Instalasi 1-Oct-18 Instalasi Rawat 3 bulan 6 bulan Evaluasi hasil 6 bulan Manajer Oct-18
peracikan obat instruksi dokter mengenai peracikan peracikan obat Farmasi, Kepala Inap dan tidak ada Penunjang
obat di ruang injeksi pasien RWI Instalasi Rawat Farmasi RSH kendala Medis
dispensing yang Inap Galaxy
dilakukan oleh farmasi
klinis

Perbaikan Alur Kegiatan Peracikan Obat Injeksi Resep pasien RWI :

Penulisan Perawat menulis formulir Petugas Ya Petugas Instalasi Petugas farmasi serah
mengecek Farmasi menyiapkan Petugas meracik obat di
Resep / dispensing obat disertai FPO terima ke petugas
kelengkapan obat dan alat ruang dispensing
E-Pres (Form Pemberian Obat) produksi steril
resep kesehatan

Tidak

Petugas melakukan Petugas Tenaga Teknis Obat dikemas dengan box

konfirmasi ke perawat Kefarmasian khusus diberi label
mendistribusikan obat ke identitas, kadaluarsa dan
ruang Perawatan dosis pemberian