Masala H

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Masalah (CMP / SDP)
Salah meresepkan Obat
Penyebab langsung insiden :
Faktor petugas : Dokter salah meresepkan obat kepada pasien
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

 Dokter meresepkan obat ke pasien , sebelum ada hasil lab

 Dokter tidak menjalankan spo meresepkan obat ke pasien

 Dokter tergesa gesa karena ada operasi cito,
 Perawat tidak mengingatkan dokter saat meresepkan obat
 Farmasi tidak melakukan klarifikasi ke dokter , sebelum obat di racik
Faktor Kontributor
SDM
Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Petugas farmasi membaca ulang dan Risna Mulyanti Apt 27 -11- 2018
mengkonfirmasi kembali resep dokter
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :
Manajer / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : Taurina Tanggal mulai Investigasi : 26 Nov 2018
Tanda tangan : ………………………………. Tanggal selesai investigasi : 27 Nov 2018
Investigasi Lengkap : ……….. Ya / Tidak Tanggal : 29 Nov 2018

Diperlukan investigasi lebih lanjut : Tidak Ya / tidak
Manajemen Risiko
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau Hijau/Biru / Kuning/Merah
Contoh untuk Rekomendasi :

Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek,
menengah, dan panjang untuk menjaga proses.
JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan contoh: Jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat.
JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3
JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat
alternative
Masalah (CMP / SDP)
Memberikan dan memasukkan obat injeksi yang expired ke dalam cairan infus
Faktor petugas : petugas tidak menjalankan Spo dan menjalankan 7 benar dalam pemberian obat

 Perawat tidak menjalankan spo pemberian obat ( 7 benar pemberian obat )

 Perawat tidak membaca dan melihat expired obat
 Perawat merasa lelah dan ngantuk karena pasien saat itu 28
 Tenaga igd yang belum maksimal
Faktor Kontributor
SDM

1. Reedukasi perawat IGD tentang SPO7 benar Siti Triastuti, S.Kep 6 Agustus 2018
pemberian obat
2. Pembuatan poster 7 benar pemberian Obat untuk
mengingatkan petugas
3. Pembuatan SPO pemberian informasi tentang
jenis obat, indikasi, efek samping dan expired
date kepada pasien dan keluarga.

1. Reedukasi SPO pemberian obat. Siti Triastuti, S.Kep 13 Agustus 2018
2. Buat Poster 7 benar pemberian obat.
Nama : Siti triastuti, S.Kep Tanggal mulai Investigasi : 7 Agustus 2018
Tanda tangan : ………………………………. Tanggal selesai investigasi : 8 Agustus 2018
Investigasi Lengkap : ……….. Ya / Tidak Tanggal : 10 Agustusv 2018

Manajemen Risiko

alternative
Masalah (CMP / SDP)

Kesalahan Penyerahan obat kadaluarsa kepada perawat IGD

Sarana dan prasarana :
 obat kadaluarsa yang mau diretur ( stok obat masih ada di komputer) ke supplier masih di
simpan di rak obat ( digudang farmasi )
 petugas farmasi kurang memahami prosedur penyiapan dan penyerahan obat
 petugas farmasi lupa mengenai obat pengganti obat duvadillan

sarana dan prasarana :
 stok obat masih ada di komputer , belum dilakukan penyesuaian , karena masih menunggu faktur CN
dari supplier
 tidak adanya pemisahan obat yang kadaluarsa di gudang farmas
Petugas :
  tidak adanya reviw mengenai SPO Penyiapan obat
 orientasi kembali mengnai substitusi obat
Faktor Kontributor
SDM dan Sarana Prasarana

1. Dilakukan penyesuaian stok obat di komputer ( ke Risna Mulyani SSi, Aptk 6 Agustus 2018
IT )
2. Dibuat tempat tersendiri khusus untuk obat
kadaluarsa
3. Reviw kembali mengenai SPO penyerahan obat
4. Reviw kembali mengenai obat substitusi

1. Perbaikan SIRS pada data stok obat terkait dengan Risna Mulyani SSi, Aptk 12 Agustus 2018
obat expired.
2. Pembuatan tempat penyimpanan obat expired
sebelum dimusnahkan
Nama : Risna Mulyani SSi, Aptk Tanggal mulai Investigasi : 6 Agustus 2018
Tanda tangan : ………………………………. Tanggal selesai investigasi : 12 Juli 2018
Investigasi Lengkap : Tidak Ya / Tidak Tanggal : 12 Agustusv 2018

Manajemen Risiko

alternative
Masalah (CMP / SDP)

Memberikan Susu Formula pada bayi yang alergi terhadap susu formula

Perawat lupa bahwa pasien alergi susu formula

 Perawat tidak diingatkan dengan keterangan pasien alergi susu formula.
 Keterangan alergi tidak ditulis di Berkas Rekam Medis, akan tetapi di tulis di buku komunikasi.
 Perawat tidak paham bahwa status alergi obat dan makanan harus ditulis di berkas rekam medis.
 Perawat tidak melaksanakan SPO pemberian makan / susu pada bayi.
 dak terpasang Gelang alergi pada pasien.
Faktor Kontributor
SDM dan administrasi

1. Review SPO pemberian makan/sufor pada bayi. Yasmin Sungkar SKep 16 Agustus 2018
2. Revie SPO penulisan status alergi obat dan
makanan pada pasien agar ditulis di rekam medis.
3. Riview SPO pemasangan gelang alergi khususnya
alergi terhadap makanan.

1. Riviesw SPO pemberian makan pada bayi Yasmin Sungkar SKep 24 Agustus 2018
2. Riview SP .O penulisan status alergi obat dan
makanan
Nama : Yasmin Sungkar SKep Tanggal mulai Investigasi : 16 Agustus 2018

Manajemen Risiko

alternative
Masalah (CMP / SDP)

Memberikan Susu Formula pada bayi yang alergi terhadap susu formula

Perawat lupa bahwa pasien alergi susu formula

 Perawat tidak diingatkan dengan keterangan pasien alergi susu formula.
 Keterangan alergi tidak ditulis di Berkas Rekam Medis, akan tetapi di tulis di buku komunikasi.
 Perawat tidak paham bahwa status alergi obat dan makanan harus ditulis di berkas rekam medis.
 Perawat tidak melaksanakan SPO pemberian makan / susu pada bayi.
 dak terpasang Gelang alergi pada pasien.
Faktor Kontributor
SDM dan administrasi

4. Review SPO pemberian makan/sufor pada bayi. Yasmin Sungkar SKep 16 Agustus 2018
5. Revie SPO penulisan status alergi obat dan
makanan pada pasien agar ditulis di rekam medis.
6. Riview SPO pemasangan gelang alergi khususnya
alergi terhadap makanan.

3. Riviesw SPO pemberian makan pada bayi Yasmin Sungkar SKep 24 Agustus 2018
4. Riview SP .O penulisan status alergi obat dan
makanan
Nama : Yasmin Sungkar SKep Tanggal mulai Investigasi : 16 Agustus 2018

Manajemen Risiko

alternative

Masala H

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Masala H

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Masalah (CMP / SDP)

Salah meresepkan Obat

Penyebab langsung insiden :

Faktor petugas : Dokter salah meresepkan obat kepada pasien

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manajer / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Taurina Tanggal mulai Investigasi : 26 Nov 2018

Tanda tangan : ………………………………. Tanggal selesai investigasi : 27 Nov 2018

Investigasi Lengkap : ……….. Ya / Tidak Tanggal : 29 Nov 2018

Contoh untuk Rekomendasi :

Masalah (CMP / SDP)

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manajer / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Siti triastuti, S.Kep Tanggal mulai Investigasi : 7 Agustus 2018

Tanda tangan : ………………………………. Tanggal selesai investigasi : 8 Agustus 2018

Investigasi Lengkap : ……….. Ya / Tidak Tanggal : 10 Agustusv 2018

Contoh untuk Rekomendasi :

Masalah (CMP / SDP)

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

SDM dan Sarana Prasarana

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manajer / Kepala Bagian / Kepala Unit

Tanda tangan : ………………………………. Tanggal selesai investigasi : 12 Juli 2018

Investigasi Lengkap : Tidak Ya / Tidak Tanggal : 12 Agustusv 2018

Contoh untuk Rekomendasi :

Masalah (CMP / SDP)

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

SDM dan administrasi

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manajer / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Yasmin Sungkar SKep Tanggal mulai Investigasi : 16 Agustus 2018

Tanda tangan : ………………………………. Tanggal selesai investigasi : 24 Agustus 2018

Investigasi Lengkap : Tidak Ya / Tidak Tanggal : 12 Agustusv 2018

Contoh untuk Rekomendasi :

Masalah (CMP / SDP)

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

SDM dan administrasi

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manajer / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Yasmin Sungkar SKep Tanggal mulai Investigasi : 16 Agustus 2018

Tanda tangan : ………………………………. Tanggal selesai investigasi : 24 Agustus 2018

Investigasi Lengkap : Tidak Ya / Tidak Tanggal : 12 Agustusv 2018

Contoh untuk Rekomendasi :

Anda mungkin juga menyukai