LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung Tanggal :

jawab

KARS 1
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :
jawab :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : _______________________­­_ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal

Manajemen :________________
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

KARS 2
 CONTOH 1
• Pasien setelah dilakukan fisioterapi penyinaran dengan
alat, terjadi luka bakar grade 1
• Fisioterapis adalah tenaga yg baru bekerja 1 bulan
• Nilai Dampak = 3, karena cedera sedang
• Nilai probilitas = 2, karena kejadian jarang sekali terjadi
 2-5 tahun sekali
• Skor risiko = 3 X 2 = 6

• Warna bands = hijau  investigasi sederhana 2 minggu

KARS 3
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
• Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
• Petugas : fisioterapi kurang memahami penggunaan alat
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
• Peralatan/sarana/prasarana : Pemeliharaan alat tidak ada, alat belum di kalibrasi
• Manajemen (diklat) : pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak dilakukan
orientasi, kredensial dan training
Rekomendasi : Penanggung Tanggal :
jawab
Semua tenaga staf klinis baru harus Bg pelayanan medis 10 Juni 2014
dilakukan kredensial dan orientasi dan diklat
Secara berakala harus dilakukan diklat
penyegaran

KARS 4
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :
jawab :
• Training penggunaan alat bagi Atasan langsung 10 Juni 2014
fisioterapis baru
• Monitoring kinerja profesi

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : _______________________­­_ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal

Manajemen :________________
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

KARS 5