SOAL KASUS

Kasus 1:
Tanggal 7 Agustus 2019 Perawat poliklinik Talasemia melaporkan bahwa gelang identitas
warna pink kosong. Saat ini hanya tersedia gelang identitas warna biru. Informasi dari
petugas logistik poliklinik saat ini gelang identitas warna pink sedang kosong. Kejadian seperti
ini pernah terjadi 3 bulan lalu.
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Pita Risiko BIRU / HIJAU

Insiden: Kekososngan gelang identitas warna pink

Penyebab langsung insiden :

Gelang identitas di gudang logistik poliklinik kosong.

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Petugas distributor yang mengurus dokumen penagihan adalah pegawai baru

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Perencanaan kebutuhan gelang identitas hanya berdasarkan Kepala Poliklinik Thalasemia 23 Agustus
jumlah pasien yang berobat bukan berdasarkan jenis kelamin 2019
pasien yang berobat.

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Membuat perencanaan kebutuhan gelang identitas berdasarkan Kepala Unit Layanan 23 Agustus
data jenis kelamin pasien yang berobat ke poliklinik. Pengadaan 2019

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Kepala Poliklinik Thalasemia Tanggal mulai Investigasi : 8 Agustus 2019

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : 16 Agustus 2019

NO MASALAH 1
Gelang identitas warna pink di gudang logistik
poliklinik kosong.
1 Mengapa gelang identitas warna pink di gudang
logistik poliklinik kosong?
2 Mengapa stok gelang identitas warna pink tidak sesuai
dengan jumlah pasien yang berobat?
3 Mengapa stok tidak sesuai dengan perencanaan
kebutuhan gelang identitas warna pink.
TOOLS
5 Why
Karena stok gelang identitas warna pink tidak
sesuai dengan jumlah pasien yang berobat.
Karena tidak sesuai dengan perencanaan
kebutuhan gelang identitas warna pink.
Karena perencanaan kebutuhan gelang identitas
hanya berdasarkan jumlah pasien yang berobat
bukan berdasarkan jenis kelamin pasien yang
berobat.
Kasus 2:

Tanggal 26 September 2018, pasien Tn. HP tanggal lahir 1 Maret 1997, nomor rekam medis: 238-
09-64 direncanakan tindakan radionuklir. Pasien sudah disuntikkan obat radiofarmaka, saat akan
dilakukan tindakan, alat gamma camera merek siemens mati. Akhirnya pasien dikirim ke RS.
Dharmais. Proses pelaksanaan tindakan pada pasien masih dalam rentang durasi 2-4 jam pasca
penyuntikkan obat radiofarmaka. Kejadian ini baru pertama kali terjadi.
RSCM membuat MoU tindakan radionuklir dengan RS. Gatot Subroto. Bila alat rusak, pasien RSCM
dikirim ke sana, begitu juga sebaliknya, tapi pada saat insiden alat di RS. Gatot Subroto juga
mengalami kerusakan.
Alat gamma camera yang digunakan di Departemen Radiologi ada 2, merek GE dan Siemen. Untuk
pelayanan, alat selalu digunakan dua-duanya dan saling back up.

Alat merek GE: Umur alat ± 8 tahun (sejak 2009). Tanggal 7 September 2018 alat dilaporkan rusak
(bed tidak bisa bergerak). Telah dilakukan pengecekan dan akan dicoba pemasangan alat, namun
alat dari Singapura dan saat ini masih terkendala di Bea Cukai.
Alat merek Siemens: Umur alat ± 10 tahun (sejak 2007). Tanggal 2 Juni 2018 alat ini sempat
dilaporkan rusak tapi ketika diperiksa oleh vendor alatnya normal dan bisa digunakan kembali.
Hasil analisis oleh teknisi sudah dibuat penawaran untuk proses perbaikan alat.

Pengajuan perbaikan alat merek Siemens sudah diajukan tapi terkendala pada respon time
pembuatan ijin prinsip yang seharusnya 3 hari menjadi 30 hari.
Tanggal 2 Oktober 2018, pelayanan radionuklir dihentikan karena alat gamma camera merek
Siemens juga rusak dan belum bisa diperbaiki.
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Pita Risiko BIRU / HIJAU

Insiden: Pasien batal tindakan radionuklir sedangkan obat radiofarmaka sudah disuntikkan ke pasien

Penyebab langsung insiden :

1. Alat gamma camera merek siemens mati.

2. Penggantian alat merek GE terkendala di bea cukai.
3. Pasien delayed tindakan radionuklir.

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

1. Ijin prinsip alat gamma camera merek siemens belum selesai.

2. Spare part alat yang diperlukan termasuk alat radionuklir dan proses di bea cukai ketat.
3. RSCM hanya mempunyai kerjasama pasien radionuklir dengan RS Gatot Subroto.

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

1. Respon time pembuatan ijin prinsip alat gamma camera 1. Kepala Bagian Anggaran 13 September
merek siemens sesuai prosedur (3 hari). 2018
2. Kepala Pelayanan Radiologi
2. Spare part alat yang terkendala di bea cukai dapat
dikeluarkan. 3. Kepala Pelayanan Radiologi
3. RSCM membuat kerjasama pasien radionuklir dengan
beberapa rumah sakit. dan Kepala Bagian Pemasaran

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

1. Memperbaiki respon time pembuatan ijin prinsip perbaikan 1. Kepala Bagian Anggaran 13 September
alat medik. 2018
2. Kepala Pelayanan Radiologi
2. Membuat surat keterangan kebutuhan alat dari Direktur
Utama RSCM ke Instansi Bea Cukai. 3. Kepala Pelayanan Radiologi
3. RSCM membuat kerjasama pasien radionuklir dengan
beberapa rumah sakit. dan Kepala Bagian Pemasaran

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Kepala Departemen Radiologi Tanggal mulai Investigasi : 8 Agustus 2018

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : 22 Agustus 2018

NO MASALAH 1
Alat gamma camera merek siemens mati
1 Mengapa alat gamma camera merek siemens
mati?
2 Mengapa alat sudah harus diperbaiki?
3 Mengapa belum dilakukan perbaikan alat?
NO MASALAH 2
Penggantian alat merek GE terkendala di bea
cukai
1 Mengapa penggantian alat merek GE terkendala
di bea cukai?
2 Mengapa terkendala masalah perijinan?
NO MASALAH 3
Pasien delayed tindakan radionuklir.
1 Mengapa pasien delayed tindakan radionuklir?
2 Mengapa butuh waktu lama untuk menghubungi
rumah sakit lain yang memiliki alat?
TOOLS
5 Why
Karena seharusnya alat sudah waktunya
diperbaiki.
Karena sudah dilakukan analisis alat dan
dibuat pengajuan perbaikan
Karena ijin prinsip belum selesai.
TOOLS
5 Why
Karena terkendala masalah perijinan
Karena spare part alat yang diperlukan
termasuk alat radionuklir dan proses di bea
cukai ketat.
TOOLS
5 Why
Karena pada saat alat mati, alat di RS Gatot
Subroto juga mati dan butuh waktu lama
untuk menghubungi rumah sakit lain yang
memiliki alat.
Karena RSCM hanya mempunyai kerjasama
pasien radionuklir dengan RS Gatot Subroto.