Soal 1 RCA

Kasus 2: Salah sisi operasi

Pada hari rabu pk 13.30, seorang wanita Ny A 43 tahun diantar ke UGD
dg kesadaran menurun sejak 2 jam yl.
Ny A diperiksa oleh dokter UGD dr B yg kemudian konsul ke dr C SpBS
dan didiagnosa Perdarahan Subdural di regio parieto-occipital kanan
(hasil CT Scan kepala) yg harus segera dioperasi Craniotomi. Dilakukan
persiapan operasi dg mengkonsul pada dr anestesi D, pesan darah 1
kantong dan pasca operasi rawat ICU.
Perawat UGD E mendorong pasien ke ruang operasi , melakukan serah
terima dg perawat anestesi F di ruang persiapan kmr operasi pk 19.15.
Setelah dilakukan verifikasi / sign in oleh perawat anestesi F dan
perawat bedah G, pk 19.20 pasien didorong ke kmr operasi, foto CT scan
ditempel di Ro viewer, kemudian dilakukan anestesi oleh dr D. Setelah
dilakukan draping oleh perawat bedah G, dilakukan time out. Operasi
dimulai dr C pada pk 19.40 dg membuka kulit kepala dan membor kepala
seb kiri, ketika akan membor lobang berikutnya, dr C mencek kembali dg
foto scannya, dan tersadar bahwa yg dibor adalah sisi kiri, sedangkan
perdarahannya disisi kanan. Menyadari hal tsb, dr C segera beralih dan
membor kepala seb kanan.
Setelah tulang kepala terangkat, nampak bekuan darah dibawah lapisan
dura, dilakukan evakuasi bekuan darah kira2 50 ml dan penghentian
perdarahan. Operasi selesai pk 23.00 , pasien dirawat di ICU, dan 5 hari
kemudian pasien telah pulih sadar kembali dg GCS 15 , pasien pindah
rawat ke ruangan dan kemudian pulang dg keadaan baik.
Kasus 3: Salah operasi, salah pasien
Pada hari selasa tgl 6 Feb 2007 jadwal operasi di RS A ada 7 operasi, pk
07.30 operasi Tonsil a/n An Aisyah 17 th oleh dr B SpTHT, pk 09.00
operasi Cholecystectomi a/n Ny. Aisyah 43 th oleh dr C SpB.
Perawat dari ruangan cukup rajin mengantar pasien, pk 07.00 kedua
pasien sudah diantar ke ruang persiapan di kamar operasi. Kebetulan dr
B ada halangan sehingga datang terlambat, sedangkan dr C datang pk.
08.00 dan meminta pasiennya segera disiapkan karena beliau ada jadwal
poliklinik pada siang harinya. Dokter anestesi D meminta perawat
anestesi E untuk segera memasukkan pasien Aisyah. Perawat E segera ke
ruang persiapan mengambil dari meja berkas rekam medik ps Aisyah yg
akan operasi Cholecystectomi dan menarik tempat tidur pasien yg
berlabel Aisyah. Setiba di ruang operasi dr D SpAn segera memulai
anestesi dilanjutkan dg draping oleh perawat bedah. dr bedah C masuk
ke kamar operasi ketika pasien sudah siap dibedah, tinggal insisi. Setelah
abdomen dibuka ternyata kantong empedunya dalam keadaan normal,
dan timbul kecurigaan ada yg salah. Ketika diperiksa rekam medik
memang betul pasien dg Cholecystectomy, tetapi ketika dr C SpB
melihat wajah pasien, pasien ini bukan pasiennya, dan ternyata tertukar
dg pasien Aisyah yg akan dioperasi Tonsil.
Setelah luka operasi di abdomen ditutup, operasi dilanjutkan dg operasi
Tonsil oleh dr B. Sedangkan dr C kemudian melakukan operasi
Cholecystectomi pada pasien Aisyah satunya. Pasien An. Aisyah dan
keluarganya tidak bisa menerima kesalahan tsb dan kemudian menuntut
RS dan para dokternya, dan akhirnya menerima ganti rugi.
 Kelompok : ..............................
...............

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut

2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut

3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut

4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut

5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut

6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut