JCI

CN. 34943

INVESTIGASI SEDERHANA

Sukendah, SKM
Komite Mutu Keselamatan dan Kinerja
RSUPN Dr. Cipto mangunkusumo
 JCI
CN. 34943
 MATRIKS GRADING RISIKO JCI
CN. 34943

PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY
Tingkat DESKRIPSI DAMPAK
Risiko
1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor - Cedera ringan misalnya: luka lecet

- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderate - Cedera sedang, misalnya: luka robek

- Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(revesibel) yang tidak berhubungan dengan penyakit
- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major - Cedera luas/berat misal cacat, lumpuh

- Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(irreversibel) tidak berhubungan dengan penyakit.

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

 JCI
CN. 34943
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Tingkat Frekuensi
Risiko
1 Sangat jarang/ Rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/ Unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Possible (1 – 2 tahun/kali)

4 Sering/ Likely (Beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ Almost certain (Tiap minggu /bulan)

 JCI
CN. 34943

Matriks Grading Risiko

Dampak
Probabilitas
Tdk Signifikan Minor Moderat Major Katastropik
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Bebrp x /thn)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1-2 thn/x)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(2-5 thn/x)
2

Sangat jarang sekali (>5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

thn/x)
1
PETUN

JCI
CN. 34943

Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands Tindakan

Ekstrim (sanngat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
tinggi) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan
detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
top management,
Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
 JCI
LANGKAH – LANGKAH : CN. 34943

1
Tetapkan
Definisi Kumpulkan Analisis
Masalah/Penye
Masalah Informasi Informasi
bab Langsung

Tetapkan Akar
Tindakan Yang Buat
Masalah/Penyebab yang
Dilakukan Rekomendasi
melatarbelakangi
 JCI
CN. 34943

Definisi masalah

Judul insiden

Contoh:
1. Tidak tersedianya close suction
2. Pasien batal tindakan radionuklir sedangkan obat
radiofarmaka sudah disuntikkan ke pasien.
3. Lampu blade ETT tidak menyala saat akan
digunakan.
 JCI
LANGKAH – LANGKAH : CN. 34943

2
Tetapkan
Definisi Kumpulkan Analisis
Masalah/Penye
Masalah Informasi Informasi
bab Langsung

Tetapkan Akar
Tindakan Yang Buat
Masalah/Penyebab yang
Dilakukan Rekomendasi
melatarbelakangi
 JCI

Kumpulkan Informasi CN. 34943

1. 2. Dokumentasi 3. Interview
- Rekam medis
- Kebijakan/prosedur

Kronologi
insiden
 JCI
LANGKAH – LANGKAH : CN. 34943

3
Tetapkan
Definisi Kumpulkan Analisis
Masalah/Penye
Masalah Informasi Informasi
bab Langsung

Tetapkan Akar
Tindakan Yang Buat
Masalah/Penyebab yang
Dilakukan Rekomendasi
melatarbelakangi
 JCI
CN. 34943

Tetapkan masalah/Penyebab langsung

Masalah yang ditemukan pada kronologis/

pengumpulan data.
Contoh:
1. Tidak tersedia stock close suction.
2. Tidak ada tenaga farmasi yang mengambil alat ke Satelit Farmasi.
 JCI
LANGKAH – LANGKAH : CN. 34943

4
Tetapkan
Definisi Kumpulkan Analisis
Masalah/Penye
Masalah Informasi Informasi
bab Langsung

Tetapkan Akar
Tindakan Yang Buat
Masalah/Penyebab yang
Dilakukan Rekomendasi
melatarbelakangi
 JCI
CN. 34943

Analisis Informasi

Tools :
- 5 Whys  Mudah dan Simpel
- Change Analysis
- Barrier Analysis
- Fish Bone
- Flow Chart
- Cause and Effect Analysis

Analisis Informasi:
NO MASALAH 1
Tidak tersedia stock close
suction.
1 Mengapa tidak tersedia stock
close suction di Depo Farmasi
Lantai 5?
2 Mengapa alat tidak pernah
disimpan sebagai persediaan stok ada permintaan close suction.
di Depo Farmasi Lantai 5?
3 Mengapa belum pernah ada
permintaan close suction
sebelumnya?
JCI
CN. 34943
TOOLS
5 Why
Karena alat tersebut memang
belum pernah disimpan sebagai
persediaan stok di Depo Farmasi
Lantai 5
Karena selama ini belum pernah
Karena sebelumnya satelit
hanya melayani ruang rawat
biasa dan bukan ruangan HCU
 JCI
Analisis Informasi: CN. 34943

NO MASALAH 2 TOOLS
5 Why
Tidak ada tenaga farmasi yang
mengambil alat ke Satelit Farmasi.
1 Mengapa tidak ada tenaga farmasi yang Karena hanya bertugas sendiri.
mengambil alat ke Satelit Farmasi?

2 Mengapa hanya bertugas sendiri? Karena petugas lain sedang ada yang cuti
dan ada yang mendadak sakit.

3 Mengapa tidak ada petugas pengganti Karena sejak awal jumlah SDM yang ada
ketika ada yang cuti dan sakit? di depo kurang dari yang seharusnya
(berdasarkan ABK)
4 Mengapa sejak awal jumlah SDM yang Karena pegawai banyak yang resign dan
ada di depo kurang dari yang seharusnya berpindah kerja ke tempat lain
(berdasarkan ABK)?
5 Mengapa pegawai banyak yang resign Karena melihat ada peluang mendapat
dan berpindah kerja ke tempat lain? kesejahteraan yang lebih di tempat lain
 JCI
LANGKAH – LANGKAH : CN. 34943

Tetapkan
Definisi Kumpulkan Analisis
Masalah/Penye
Masalah Informasi Informasi
bab Langsung

5
Tetapkan Akar
Tindakan Yang Buat
Masalah/Penyebab yang
Dilakukan Rekomendasi
melatarbelakangi
 JCI
CN. 34943

Penyebab yang melatarbelakangi/akar

masalah.

Diambil dari penyebab 5 why yang terakhir.

Contoh:
1. Sebelumnya satelit hanya melayani ruang rawat
biasa dan bukan ruangan HCU.
2. Pegawai banyak yang resign dan berpindah kerja
ke tempat lain karena ada peluang mendapat
kesejahteraan yang lebih di tempat lain.
 JCI
LANGKAH – LANGKAH : CN. 34943

Tetapkan
Definisi Kumpulkan Analisis
Masalah/Penye
Masalah Informasi Informasi
bab Langsung

6
Tetapkan Akar
Tindakan Yang Buat
Masalah/Penyebab yang
Dilakukan Rekomendasi
melatarbelakangi
 JCI
CN. 34943

Rekomendasi
Kondisi yang seharusnya dari akar masalah.

Contoh:
1. Alkes dan obat-obatan yang sangat diperlukan Unit HCU tersedia di Depo
Farmasi Lantai 5, PIC: Kepala HCU.
2. Membuat sistem mobilisasi pegawai/backup untuk kondisi tertentu, PIC:
PJ Depo Farmasi Lantai 5.
 JCI
LANGKAH – LANGKAH : CN. 34943

Tetapkan
Definisi Kumpulkan Analisis
Masalah/Penye
Masalah Informasi Informasi
bab Langsung

7
Tetapkan Akar
Tindakan Yang Buat
Masalah/Penyebab yang
Dilakukan Rekomendasi
melatarbelakangi
 JCI
CN. 34943

Tindakan yang dilakukan

Tindakan yang dilakukan untuk melaksanaan rekomendasi
Contoh:
1. Unit HCU mengidentifikasi dan membuat usulan alat
kesehatan dan obat-obatan yang perlu ada stock di Depo
Farmasi Lantai 5, PIC: Kepala HCU.
2. Farmasi menyiapkan stock yang diperlukan Unit HCU, PIC: PJ
Depo Farmasi Lantai 5.
3. Membuat sistem mobilisasi pegawai/backup untuk kondisi
tertentu, PIC: PJ Depo Farmasi Lantai 5.
4. Membuat ABK dan usulan tenaga depo farmasi setiap tahun,
PIC: PJ Depo Farmasi Lantai 5.
 JCI
CN. 34943
 JCI
CN. 34943

•Buat surat rekomendasi bila terkait unit

kerja lain agar melakukan perbaikan.
 JCI
CN. 34943

CONTOH KASUS LAIN

 JCI
CN. 34943

Judul insiden: Lampu blade ETT tidak

menyala saat akan digunakan.
Kronologi kejadian:
Saat terjadi code blue di ruang rawat Gedung A
lantai 4, Tim TMRC mau memasang ETT blade
ternyata lampu tidak menyala. Perawat ruangan
tidak ada yang mengetahui kalau lampu blade
mati dan belum ada yang melaporkan ke
manajemen. Setelah dicoba diganti baterenya,
lampu bisa menyala.
Saat kejadian tidak tersedia batere cadangan.
Prosedur yang berlaku pengecekan lampu
seharusnya dilakukan setiap hari.
 JCI
CN. 34943

Penyebab langsung:

1. Tidak dilakukan pengecekan lampu ETT Blade.

2. Tidak tersedia batere cadangan.
 JCI
CN. 34943

Analisis Informasi:

NO MASALAH 1 TOOLS
5 Why
Tidak dilakukan pengecekan
lampu ETT Blade
1 Mengapa tidak dilakukan pengecekan Karena perawat penanggung
lampu ETT Blade? jawab alat sedang cuti dan tidak
melakukan serah terima dengan
perawat pengganti.
2 Mengapa perawat penanggung Karena cutinya mendadak dan
jawab alat yang sedang cuti tidak ruang rawat belum memiliki SPO
melakukan serah terima dengan tentang pengecekan alat ETT
perawat pengganti? Blade.

Analisis Informasi:
N MASALAH 2
O 5 Why
Tidak tersedia batere
cadangan.
1 Mengapa tidak tersedia batere
cadangan.
2 Mengapa perawat penanggung
jawab harian alat belum
mengganti batere cadangan
yang sudah mati?
JCI
CN. 34943
TOOLS
Karena perawat penanggung
jawab harian alat belum
mengganti batere cadangan yang
sudah mati.
Karena lupa menyampaikan
kepada penanggung jawab
pengganti sebelum cuti
 JCI
CN. 34943

Penyebab yang melatarbelakangi/akar

masalah:
1. Belum memiliki SPO tentang pengecekan alat
ETT Blade.
2. Lupa menyampaikan kepada penanggung
jawab pengganti sebelum cuti
 JCI
CN. 34943

Rekomendasi:
1. Tesedia SPO tentang pengecekan alat ETT Blade.
2. Penanggung jawab alat melakukan serah terima sebelum cuti.
3. Selalu tersedia batere cadangan ETT Blade.
 JCI
CN. 34943

Tindakan yang dilakukan:

1. Membuat SPO tentang pengecekan alat ETT Blade atau

mencari SPO di intranet.
2. Mengingatkan kepada pegawai untuk serah terima tugas
sebelum cuti.
3. Menyiapkan batere cadangan ETT Blade sesuai prosedur.
 JCI
CN. 34943