Praktek RCA versi 2016

Sunarto

latihn RCA sunarto

 RIWAYAT HIDUP
NAMA SUNARTO,SST,Skep,Ners,MKes
NIP 197405072000031002
Alamat Tersono RT 7/III , Garung Lor Kaliwungu Kudus

Riwayat Pendidikan 1993-1996 AKPER DEPKES Semarang

1998-1999 D-IV KMB Undip

2003-2004 Akta IV IKIP
2009-2011 S1 Ners Unimus
2009 Managemen Luka Alexandra Hospital Singapore
2014-2016 S2 ARS Undip
Riwayat Pekerjaan 1996-1999 Dosen tetap AKPER Krida Husada Kudus
2000-2004 Perawat pelaksana RSUP dr kariadi
2005-2009 Kepala Ruang Bedah Wanita & Anak
2009-2011 Koordinator Mutu Instalasi Rawat Inap B
2011-2013 Kasie Sarana Non Medik + sekretaris Patien safety
2013-sekarang Kasie Pelayanan Keperawatan Rawat Khusus
Riwayat Organisasi 2017-skrg Ketua Tim Patient Safety RSUP dr Kariadi Semarang
2008-2013 Ketua PPNI Komisariat RSUP dr Kariadi Semarang
2011-2016 Ketua Himpunan Perawat Medikal Bedah JATENG
2016-Skrg Surveiyor Nasional Komisi akreditasi RS
 Contoh kasus
• Assessment ulang nyeri hanya dilakukan 50%
pada kasus fraktur di RSUD X pada periode
audit bulan oktober – Desember 2017

latihn RCA sunarto

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

1 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

MASALAH TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
1: Organize a Team

2: Define the Problem UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
latihn RCA sunarto
latihn RCA sunarto
 INISIASI DAN RUMUSKAN
MASALAH

2 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
MASALAH
TETAPKAN PERISTIWA TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
3: Study the Problem
4: Determine What Happened UJI COBA UPAYA
5: Identify Contributing Process Factors PENANGGULANGAN
6 : Identify others Contributing Process Factors RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
Langkah 2

latihn RCA sunarto

 Time Line/ seharusnya
Prwat
Skrining Dilakukan merumusk Perawat
Pasien
nyeri oleh asssmen an Menyusun
Masuk RS
perawat nyeri diagnosa NCP nyeri
kep

Perawat Perawat Perawat

Perawat men
melakukan assment mengevalu
dokumentasi
tindakan ulang nyeri asi nyeri

latihn RCA sunarto

 Kejadian
Prwat
Skrining Dilakukan merumusk Perawat
Pasien
nyeri oleh asssmen an Menyusun
Masuk RS
perawat nyeri diagnosa NCP nyeri
kep

Perawat Assesmen Perawat

Perawat men ulang nyeri
melakukan mengevalu
dokumentasi tidak
tindakan asi nyeri
dilakukan
sebagian

PE : Assesmen ulang nyeri tidak lengkap dilakukan

Aksi : Perawat tidak melakukan asesmen ulang nyeri
Kondisi : 1. Pasien overload 34 pasien
2. jml perawat 2 orang per shift
3. Belum ada regulasi asssmen ulang nyeri
4. Kurangnya supervisi dok. RM
5. kurang faham tentang asessmen ulang
6. Perawat malas menulis latihn RCA sunarto
7. Minimnya sosialisasi
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

3 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN CRITICAL EVENT / MASALAH

CARE MANAGEMENT PROBLEM TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate
and Underlying Causes UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN
8: Design and Implement Immediate Changes RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
latihn RCA sunarto
 Perawat
AKSI
tidak TETAPKAN CRITICAL EVENT
melakukan
assesmt /CMP
ulang

Assmen AKSI
Perawat
ulang sibuk
hanya mengelola
50% AKSI
pasien Sosialisasi
KONDISI dokumentsi
Perawat nyeri kurang
tidak patuh Akar
menulis masalah
KONDISI
Perawat tidak
cukup waktu KONDISI
menulis Supervisi
dokumentasi
kurang

Why 1 latihnWhy 2
RCA sunarto Why 3
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

4 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN AKAR MASALAH

MASALAH TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes

UJI COBA UPAYA
10: Prune the List of Root Causes
PENANGGULANGAN
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
latihn RCA sunarto
 Root cause :
pasien menunggu dokter
Solusi Skoring (1-6) Nilai (total/7)
Total
Ada dr pengganti 4-5
5544455 32
Dr hadir sesuai Jdl 6
6666666 42
Ada yg 3-4
mengingatkan jdl 4344335 26
dokter
Ada info ke pasien 4-5
bila dr berhalangan 3445466 32
Ada kompensasi 1-2
dari RS bila dr 2111122 10
berhalangan

latihn RCA sunarto

 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

5 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies

UJI COBA UPAYA
13: Formulate Improvement Actions PENANGGULANGAN
RISIKO
14: Evaluate Proposed Improvement Actions

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
latihn RCA sunarto
 Upaya Penanggulangan
PIC BUKTI
TARGET SUMBER
NO AKAR MASALAH TINDAKAN (LEVEL PELAKSANA
WAKTU DANA
REKOMENDASI) AN
1 Pasien menunggu Membuat sistem dimana Dr
dokter hadir sesuia jadual

Membuat mekanisme
dokter pengganti
Membuat sistem pengingat
dokter
Membuat sistem
kompensasi dari rs bila
dokter tidak tepat wakt

latihn RCA sunarto

 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

6 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
UJI COBA UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

15: Design Improvements

UJI COBA UPAYA
16: Ensure Acceptability of the Action Plan
PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

7 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
IMPLEMENTASI UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
UJI COBA UPAYA
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts PENANGGULANGAN
20: Take Additional Action RISIKO

21: Communicate the Results UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
Matur nuwun

latihn RCA sunarto