INSTRUMEN

MANAJEMEN RISIKO

SEVERITY ASSESSMENT
ROOT CAUSE ANALYSIS
FAILURE MODE &
EFFECT ANALYSIS
RISK REGISTER
 Nama : dr. C. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH
 Jabatan:
 Konsultan akreditasi FKTP KemKes RI

 Direktur Utama RS. Ken Saras, Kab. Semarang

 Surveior Pembimbing KARS

 Pendidikan:
 Dokter, FK UGM tahun 1980
 Master of Public Health, Univ. of Hawaii 1989
 Doctor of Public Health, Univ. of Hawaii 1996
 Riwayat Pekerjaan:
 Dirketur Utama RS Ken Saras: 2014 - …….
 Direktur Umum, SDM RS Ken Saras: 2010 - 2014
 Kabid K2PK Din Kes Prov Jateng: 2009 – 2010
 Ka Bapelkes Gombong: 1993 – 2009
 Widyaiswara Bapelkes Salaman: 1987 - 1993
 Kepala Puskesmas Kutoarjo II: 1982 – 1987
 Kepala Puskesmas Banyuurip 1980 - 1982
 HP: 0811282500 Email:kuntjahjono@gmail.com
 Pendekatan dalam manajemen
risiko
 Reaktif:
 Ada kejadian  dilakukan severity assessment  derajat
risiko  dianalisis (RCA)  ditindaklanjuti

 Proaktif:
 Tidak ada kejadian  lakukan identifikasi risiko-risiko yang
mungkin terjadi  dilakukan analisis (severity assessment)
 upaya meminimalkan  disusun register risiko
 Suatu proses yang berpotensi banyak risiko  dilakukuan
disain ulang (FMEA)  proses yang sudah didisain ulang
 Tools untuk risk analysis

 Severity assessment
 Register Risiko
 Root Cause Analysis
 Failure mode and effect analysis
Severity assessment
Menentukan tingkat keparahan risiko:
Variabel yang digunakan untuk menilai
severity:
Dampak risiko
dan
Probabilitas
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
Severity 2. High risk
assessment 3. Moderate risk
4. Low risk
Severity
(Dampak)

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
 Dampak risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal/tdk Tidak ada cedera

signifikan
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Ekstrem/katast Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
ropik penyakit

7 t
9 dr Luwi - PMKP 7 Okt
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Pimpinan Faskes
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan Pimpinan
Faskes
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis/unit kerja sebaiknya menilai dampak
terhadap bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin
10
 Kasus
 Seorang ibu, karena salah identitas mendapat
obat yang mestinya diberikan pada orang lain,
dan berakibat koma
 Kejadian salah identitas dalam pemberian obat
hamper tiap bulan terjadi
 Kasus tersebut masuk kategori yang mana
 Perlukah dilakukan RCA ?