TABEL ASESMEN RISIKO

No.

Insiden

Dampak
(D)

Jenis
Insiden

1
1.
2.
3.
4.
5

Jadwal terapi tidak

sesuai dengan
perintah dokter
Sim Lemot / Loading

KPC

4 5

Probabilitas
(P)

Skor
Risiko
(D x P)
1-25

Bands

Rangking
Risiko

15

M H E

KTC

Ketidaklengkapan
berkas rekam medik
Drop antrian pasien

KPC

KPC

Pada hari sabtu

lambat antar status /
list pasien

KPC

Tindakan

( Diisi Oleh Unit )

Kepala Ruangan Rehabilitasi Medik

Sri Suriani

Penanggun
Jawab

TABEL ASESMEN RISIKO

No.

Insiden

Dampak
(D)

Jenis
Insiden

1
1.
2.
3.

4.
5
6

Ketidaktersediaan
tempat tidur
Kesalahan pemberian
obat dari farmasi /
tidak sesuai resep
Pergantian obat dari
farmasi tanpa
konfirmasi DPJP /
Perawat / Bidan
Ketidaklengkapan
catatan dalam rekam
medik (loket)
Transaksi tidak
terinput / sim eror
Kesalahan pelebelan
spesimen
laboratorium
Kesalahan pelebelan
List rekam medik
(loket)

KPC

4 5

Probabilitas
(P)

Skor
Risiko
(D x P)
1-25

Bands

Rangking
Risiko

15

M H E

KNC

KPC

KPC

KTC

KPC

KPC

Tindakan

( Diisi Oleh Unit )

Kepala Ruangan VK Kebidanan

R.A Nurhidayah Oktaria, AM.Keb, SKM

Penanggun
Jawab

TABEL ASESMEN RISIKO

No.

Insiden

Dampak
(D)

Jenis
Insiden

1
1.
2.
3.

4.

Listrik sering padam

(lama menghidupkan
mesin lampu RS )
Lift sering mati

KPC

KPC

Infus pump terumo

tidak bisa digunakan
karena membutuhkan
IV line khusus
Bed side Monitor
rusak (1)

KPC

KPC

4 5

Probabilitas
(P)

Skor
Risiko
(D x P)
1-25

Bands

Rangking
Risiko

15

M H E

15

( Diisi Oleh Unit )

Kepala Ruangan NICU

Ns. Mia Mutia, S.Kep

TABEL ASESMEN RISIKO

Tindakan

Penanggun
Jawab

No.

Insiden

Dampak
(D)

Jenis
Insiden

1
1.

Lift sering macet

KPC

2.

Infus pump terumo

tidak bisa digunakan
karena harus
menggunakan IV
Line khusus
SIM Lemot (Input
lambat)
Bedside monitor
rusak

KPC

3.
4.

KTC
KPC

4 5

Probabilitas
(P)

Skor
Risiko
(D x P)
1-25

Bands

Rangking
Risiko

15

M H E

5
4

( Diisi Oleh Unit )

Kepala Ruangan ICU

Ns. Serawaty, S.Kep

TABEL ASESMEN RISIKO

3
4

Tindakan

Penanggun
Jawab

No.

Insiden

Dampak
(D)

Jenis
Insiden

1
1.
2.
3.
4.
5
6
7
8
9

4 5

Probabilitas
(P)

Skor
Risiko
(D x P)
1-25

Bands

Rangking
Risiko

20

M H E

12

Pemasukan pasien
tidak sesuai dengan
kriteria
Infeksi nosokomial

KNC
KPC

Penyerahan obat dari

farmasi tidak sesuai
dengan resep
Proses transfer pasien
tidak baik
Kesalahan
pembuangan limbah
medis
Ketidaklengkapan
catatan dalam rekam
medik
Kesalahan pelebelan
berkas rekam medik
(loket)
Kesalahan estimasi
biaya (perubahan
jaminan)
Kesalahan
penyimpanan RM /
hilang

KNC

KPC

KPC

KPC

KPC

KTC

KTC

Tindakan

Penanggun
Jawab

( Diisi Oleh Unit )

10 Obat yang tidak ada
tidak diberikan
salinan resep
10

Obat yang tidak ada

tidak diberikan
salinan resep

KPC

10

10

Kepala Ruangan

Rima Yanti, SST

TABEL ASESMEN RISIKO

No.

Insiden

Jenis
Insiden

Resiko Pasien Jatuh

karena lantai WC rata
dengan lantai ruang
pasien
Risiko Jatuh saat
Transportasi (Lift
rusak)
Keamanan kurang
karena tidak ada
kunci pada pintu
masuk ruangan

KPC

Dampak
(D)

1
1.

2.
3.

KPC
KPC

4 5

Probabilitas
(P)

Skor
Risiko
(D x P)
1-25

Bands

Rangking
Risiko

M H E

( Diisi Oleh Unit )

Kepala Ruangan Meranti

Farida Yazid, S.Kep

Tindakan

Penanggun
Jawab

TABEL ASESMEN RISIKO

No.

Dampak
(D)

Insiden

Jenis
Insiden

Proses transfer yang

tidak baik
Terpapar dengan
bahan B3 & tersengat
listrik
Reaksi Transfusi
darah
Transaksi tidak
terinput
Infeksi Nosokomial

KPC

KNC

KNC

1
1.
2.
3.
4.
5
6

KTC

KPC

Kegagalan
kontaminasi alat
medis
Obat rusak

KPC
KNC

Pencurian

KTC

4 5

Probabilitas
(P)

3
3

Rangking
Risiko

M H E

Bands

Skor
Risiko
(D x P)
1-25

8
1

6
7

2
8

( Diisi Oleh Unit )

Kepala Ruangan Hemodialisa

M. Ali Murtopo, AM.Kep

Tindakan

Penanggun
Jawab

TABEL ASESMEN RISIKO

No.

Insiden

Dampak
(D)

Jenis
Insiden

1
1.
2.
3.
4.
5

Banyak bed pasien

yang tidak ada pagar
pengaman
Ketidaklengkapan
catatan dalam rekam
medik
Jam Besuk pasien
tidak teratur
AC Kamar pasien
sering mati
AC Bocor

KPC
KPC

4 5

Probabilitas
(P)

Skor
Risiko
(D x P)
1-25

Bands

Rangking
Risiko

20

M H E

15

KTC

KTC

KTC

( Diisi Oleh Unit )

Kepala Ruangan Medang

Suaibatul Aslamiah Mair, S.Kep

Tindakan

Penanggun
Jawab

TABEL ASESMEN RISIKO

No.

Insiden

Dampak
(D)

Jenis
Insiden

1
1.
2.
3.
4.
5
6
7

Resep didak ditulis

status jaminan Pasien
Resep dokter tidak
terbaca
Resep tidak ada nama
dokter dan aturan
pakai
Sediaan resep tidak
jelas
Diagnosa pasien tidak
sesuai dengan obat
dalam resep
Jumlah obat pasien
UGD melebihi 3 hari
Stock obat farmasi
digunakan untuk
praktek pribadi

KTC

4 5

Probabilitas
(P)

Skor
Risiko
(D x P)
1-25

Bands

Rangking
Risiko

15

M H E

KPC

12

KPC

12

KPC

KNC

KTC

KTC

( Diisi Oleh Unit )

Kepala Ruangan Farmasi Ranap

A/n Puspa Purnama

Tindakan

Penanggun
Jawab

TABEL ASESMEN RISIKO

No.

Insiden

Dampak
(D)

Jenis
Insiden

1
1.
2.
3.
4.
5
6
7
8

Tempat tidur pasien

tidak ada Pagar
pengaman
Proses transfer tidak
punya O2 nasal
Pergantian obat tanpa
konfirmasi DPJP
Penyerahan obat dari
farmasi tidak sesuai
identifikasi
Live saving jarang
dikontrol
Info tentang syarat
pasien rawat inap
(loket)
Box bayi kurang
Lingkungan tidak
aman

KPC

KNC

4 5

Probabilitas
(P)

Skor
Risiko
(D x P)
1-25

Bands

Rangking
Risiko

15

M H E

12

KNC

KNC

KPC

KTC

KPC

KTC

3
2

( Diisi Oleh Unit )

Kepala Ruangan Sungkai

Desmaniar, AM.Keb

TABEL ASESMEN RISIKO

6
7
8

Tindakan

Penanggun
Jawab

No.

Insiden

Dampak
(D)

Jenis
Insiden

1
1.

2.

3.
4.
5

KTC

KNC

Pergantian obat oleh

farmasi tidak
konfirmasi DPJP
Kegagalan konsultasi
inter disiplin pasien
konsumsi obat paket
TB
Kesalahan
membuang sampah
medis (Masker) oleh
keluarga pasien
Ketidaklengkapan
catatan RM

KNC

KPC

Rangking
Risiko

KNC

Bands

Ketidakpatuhan
keluarga pasien untuk
membawa anak < 12
tahun kedalam ruang
pasien infeksi airbone
Proses pemulangan
pasien yang lama
(lama menunggu obat
sangu)
Infeksi Nosokomial

KPC

Skor
Risiko
(D x P)
1-25

KPC

4 5

Probabilitas
(P)

15

M H E

12

TABEL ASESMEN RISIKO

Tindakan

Penanggun
Jawab

No.

Insiden

Transaksi tidak
terinput sim error

Jenis
Insiden

KTC

Dampak
(D)

1 2

4 5

Probabilitas
(P)

Skor
Risiko
(D x P)
1-25

Bands

M H E

Rangking
Risiko

( Diisi Oleh Unit )

Kepala Ruangan Kulim

Ns. Darni Apriani, S.Kep

Tindakan

Penanggun
Jawab