ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: Salah Pemberian Obat

Tim RCA:
Ketua : dr.Suseno
Anggota :
1. Ahmad Nizar
2. Ririn Riwayati
3. Khairil Faizan
4. Hairul Pahmi

Diskripsi singkat kejadian:

Pasien atas nama Ny.Ani Sutrisna/P/60 Tahun diperiksa oleh dr.selamet
pada tanggal 19 mei 2016 dengan diagnosa Rhinitis Alergi dan mendapatkan
pengobatan prednison 5mg (3x1) mengalami Resep tertukar dengan pasien Ny.Ani
Saputra/P/70 Tahun diperiksa oleh dr.selamet juga dengan diagnosa Diabetes
Mellitus dan mendapat pengobatan Glikazid 80mg pada hari yang sama dn dengan
penulisan identitas pasien pada resep “Ny.Ani S”,sehigga mengalami Koma.

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

 Terjadi Resep yang tertukar

Kronologi kejadian:
Pasien atas nam Ny,Ani Sutrisna Mengalami Koma Selama 2 Minggu dan
dirawat di ICU RSUD Akibat Kesalahan Mendapat Obat Gicazide 80 mg (3x1) dari
Puskesmas X. Pasien Berobat pada hari Kamis Tanggal 19 Mei 2016 diperiksa oleh
dr.Selamet di Puskesmas X dengan rujukan balik dari dr spesialis THT dan
mendapatkan obat Prednison 5 mg(3x1) sehubungan dengan penyakit Rhinitis
Alergi.
Pada tanggal 19 Mei 2016 Jumlah Pasien di PKM X tercatat ada 235 pasien
yang dilayani dan Ny.Ani Sutrisna mendapat no antrian 211,pada hari tersebut
terdapat 4 orang pasien dengan nama Ani salah satu dari keempatnya ada yang
bernama Ny.Ani Saputra yang merupakan penderita Diabetes Usia 70 Tahun dan
dengan no antrian di apotek 205.
Ternyata terjadi Resep yang tertukar antara resep Ny.Ani sutrisna dengan
Ny.Ani Saputra yang keduanya mmerupakan pasien dr.Selamet. dan pada kedua
resep tersebut ternyata tertuliskan nama : “Ny.Ani S (Tidak dituskan dengan nama
lengkap).
Pada hari tersebut di tempat pelayanan Obat Puskesmas X di layani Oleh
Seorang Apoteker,Tenaga Teknisi Kefarmasian dan dua orang tenaga Cleaning
Service atas nama Retno dan Sulastri (Belum Mendapat Pelatihan Penyediaan Obat)
obat yang diberikan kepada Ny.Ani Sutrisna disapkan dan diserahkan Oleh Retno
karena tenaga kefarmasian sibuk melayani obat obat racikan yang banyak pada hari
tersebut.

Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:

a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:
1. Terjadi kesalahan identifikasi pasien
2. Jumlah ketenagaan yang kurang
3. Ketenagaan yang tidak sesuai dengan kompetensi
4. Jumlah pasien yang terlalu banyak
5. Tidak dilakukan double cek resep

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

1. Terjadi kejadian pasien terpeleset
2. Puskesmas sedang melakukan persiapan akreditasi
3. Kebijakn pedoman dan prosedur belum disahkan
 4. Jumlah pasien yang tidak sesuai dengan jumlah ketenagaan

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

Pasien Mengalami
Koma

Resep yang
tertukar

Tidak dilakukan Kesalahan Ketenagaan yang

double cek resep identifikasi tidak sesuai dengan
pasien kompetensi

Jumlah Jumlah pasien yang

ketenagaan terlalu banyak
yang kurang

Rencanasolusi:
1. Membuat kebijakan dan prosedur operasional yang jelas dalam unit
Farmasi(Prosedur Penulisan Resep yang Benar dan Rasional)
2. Melakukan Double Cek Resep pada saat penyerahan obat(Pelatihan
Kefarmasian)
3. Melakukan standarisasi kompetensi tenaga kesehatan sesuai dengan unit
masing-masing
4. Distribusi jumlah ketenagaan yang sesuai dengan distribusi jumlah pasien

Implementasi dan Tindak lanjut:

Pelaporan:
 FMEA

Unit kerja:

Tim FMEA:

Peranmasing-masingketuadananggota

Jadualkegiatantim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes

proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst

4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat

Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabili D) kvalida
e) ) ty) si
Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan