PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PATUH KARYA
Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak (83672)

SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL ANASTESI

A. IDENTITAS ANASTESI
Nama Pemohon : ………………………………………………………
TTL : ………/…../……/……...(tanggal/bulan/tahun)……
Alamat :……………………………………………………….
………………………………………………………..
Telepon :…………………….HP:……………………………..
Email : ……………………………………………………….

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi : ……………………………………………….
Nomor Ijazah : ……………………………………………….
Nama Institusi Pendidikan : ……………………………………………….
Tanggal Lulus : …………………………………………….....
Kualifikasi Pendidikan : D3 / D4 / S1 / Spesialis…………(coret yang tidak perlu)
Perjenjangan karir : PK 0/I/II/III/IV/V……………….(coret yang tidak perlu)
No.Sertifikat Kompetensi : ……………………………………………….
Masa berlaku sampai :……/…../…./……………….(tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

o Awal
o Kenaikan tingkat
o Pemulihan kewenangan
o ………………………..

D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir
o Ya
o Tidak
……………………………………………………………………………
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
o Ya
o Tidak
…………………………………………………………………………….
c. Apakah kewenangan anda pernah :
Dikurangi : Ya / Tidak
Dibekukan : Ya / Tidak
Dicabut : Ya / Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi
…………………………………………………………………………………
d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana?
o Ya
o Tidak
Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (IPD) bagi Anastesi yang anda ikuti
dalam 2 tahun terakhir
Tahun Kegiatan Bukti Penyelenggaraan/Kegiatan Jenis Kegiatan
(Nama/Sertifikat/Surat
Tugas/SK)

Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih)
NO KEWENANGAN KLINIS BUKTI KETERANGAN
PENDUKUNG

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hokum yang berlaku.

Keruak,……………..2023
Kepala ruangan Pemohon

(………………………..) (………………………....)