PERMOHONAN KREDENSIALING REKAM MEDIS

A. IDENTITAS REKAM MEDIS

Bidang praktik : Rekam Medis & Pendaftaran

Nama Pemohon :

NIP :

TanggalLahir :

Alamat :

No. Hp :

Email :

B. STATUS REGISTRASI

Nomor STRA :

Nomor Ijazah :

Institusi Pendidikan :

Tanggal Lulus :

Kualifikasi Pendidikan :

Penjenjangan Karir :

No.Sertifikat Kompetensi:

Masa Berlaku : ......../.........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(berikancek list pada salah satukotak)

Baru

Kenaikan Tingkat

PemulihanKewenangan
 Rekredensial

D. PRASYARAT KREDENSIALING

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukan kredensialing terakhir.

Ya Tidak

......................................................................................................................................

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis /teknis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal
penugasan klinis/teknis.

Ya Tidak

......................................................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi Ya Tidak

 Dibekukan Ya Tidak

 Dicabut Ya Tidak

JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi

.........................................................................................................................................

d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki?,jikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

Ya Tidak

......................................................................................................................................

e. Tuliskan program pengembangan professional yang anda ikuti dalam 5 tahun terakhir

Tahun Bukti Institusi Jenis Kegiatan

Penyelenggara
(No. Sertifikat/
Surat Tugas/SK)
f. Tuliskan kewenangan klinis /teknis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

No Kewenangan Rekam Medis BuktiPendukung Keterangan

 Mengatur dan Mengkoordinasikan Log book Rekam terlampir
seluruh Kegiatan Pelayanan Rekam Medis
Medis

Menyusun dan Mengatur daftar

dinas jaga di tempat pendaftaran
pasien sesuai ketentuan yang
berlaku

Berwenang Menentukan jenis

Kegiatan yang akan di
selenggarakan terutama Pelatihan
dan diklat sesuai dengan
kompetensi.

Mengatur dan Mengkoordinasikan

Pemakaian Peralatan agar selalu
siap pakai

Mengkode diagnosa penyakit

Rawat inap sesuai buku pedoman
yang telah di tentukan. Sebagai
Koder di BPJS Rawat Inap

Bertanggung jawab terhadap

Pelaporan baik data Intern maupun
Ekstern

Melakukan Analisa KLPCM

Melakukan Kroscek KLPCM

bersama tim Review Rekam Medis

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

TandaTangan : ....................................

Nama Jelas : ................................... (iulisdenganhurufcetak)

Tanggal : .........../............./.........(Tanggal/Bulan/Tahun)