PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH“Dr.SOEROTO”

Jl. Dr. Wahidin No. 27 Telp. (0351) 749023
Fax :(0351) 744774 Email: rsud@ngawikab.go.id

APLIKASI KREDENSIALING FISIOTERAPIS

A. IDENTITAS PERAWAT

1. Nama Pemohon :

2. Tempat /Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Alamat :

5. Telepon :

6. Email :

7. Nomor NIRA :

8. Nomor STR :

B. DATA PENDIDIKAN

1. Institusi Pendidikan :

2. Jurusan/ Program :

3. Nomor Ijazah :

4. Tanggal Lulus :

C. DATA PEKERJAAN

1. Unit Kerja :

2. Jabatan :

3. Level Kompetensi :

4. Saat ini : Beginner/ Advance Beginner/ Competent/ Proficient/

Expert ( coret yang tidak perlu )

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN ( Berikan cek list pada salah satu

kotak )

□ Kredensial □ Re Kredensial

□ Pemulihan Kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan

kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

□ Ya □ Tidak

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis

anda ? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan

klinik.

□ Ya □ Tidak

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi □ Ya □ Tidak

 Dibekukan □ Ya □ Tidak

 Dicabut □ Ya □ Tidak

Jika Ya , tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

F. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan ( CPD ) bagi perawat

yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang

diajukan.

Jenis CPD Institusi Tahun Bukti

Penyelenggara (Nomor Sertifikat/ Surat Tugas/ SK)
G. Kewenanangan Klinis Yang Diajukan Dan Assesmen Mandiri ( Level Kompetensi

Diatasnya )

NO KEWENANGAN KLINIS (MANDIRI DAN DELEGASI) KEMAMPUAN SAYA SAAT INI BUKTI

Kompeten Belum
Kompeten

H. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar

adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia

menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hokum yang berlaku.

Tanda Tangan : ………………………………………..

Nama jelas : ………………………………………. ( Tulis dengan huruf cetak )

Tanggal :………………………………………. (Tanggal/ Bulan/ Tahun)