Kepada Yth :
Direktur RSUD Provinsi NTB
di tempat
Dengan hormat,
Bersama ini Kami mengajukan permohonan kredensial/ rekredensial* untuk mendapatkan
Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK) dan Rincian Kewenangan Kerja Klinis (RKKK) sebagai
staf tenaga kesehatan di RSUD Provinsi NTB, dengan data-data sebagai berikut :
Nama : ..................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mataram, ........................................
Pemohon,
( )
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telepon (0370) 7502424 Mataram
Kode Post :83232 Email: rsud@ntbprov.go.id. Website: rsud.ntbprov.go.id
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal dan data pekerjaan anda
pada saat ini :
a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
NIP/ NIK :
Tenaga Kesehatan :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan : Indonesia
Alamat Rumah :
Kantor :
e-Mail :
c. Data Pekerjaan
II. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki Surat Penugasan Kerja Klinis yang menjelaskan kewenangan
kerja klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal dan Nomor Surat Penugasan Kerja Klinis.
Ya Tidak
............................................................................................................................
Apakah kewenangan kerja klinis anda pernah :
Penilaian Mandiri
No. Rincian Kewenangan Kerja Klinis Yang Diajukan
1 2 3 4
1 Mampu melakukan wawancara dalam mengumpulkan
data primer gangguan bahasa bicara dan hal yang terkait
2 Mampu melakukan wawancara dalam mengumpulkan
data sekunder gangguan bahasa bicara dan hal yang
3 Mampu melakukan observasi dalam mengumpulkan data
gangguan bahasa bicara
4 Mampu melakukan observasi dalam mengumpulkan data
gangguan perilaku yang berhubungan dengan kemampuan
bahasa bicara
5 Mampu melakukan Tes yang bersifat subyektif dalam
mengumpulkan data gangguan bahasa bicara dan hal yang
terkait
6 Mampu melakukan tes yang bersifat obyektif dalam
mengumpulkan data gangguan bahasa bicara dan hal yang
terkait.
7 Memahami data primer dan sekunder
8 Mampu mengisi data format pemeriksaan
9 Membaca hasil tes subyektif dan obyektif
10 Mampu menentukan diagnosis gangguan bahasa bicara
dan menelan
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telepon (0370) 7502424 Mataram
Kode Post :83232 Email: rsud@ntbprov.go.id. Website: rsud.ntbprov.go.id
1 2 3 4
11 Mampu menyusun rencana terapi wicara jangka
pendek
12 Mampu menyusun rencana terapi wicara jangka
panjang
13 Melakukan tindakan terapi pada gangguan bahasa
wicara dan menelan
14 Mampu melakukan evaluasi keberhasilan terapi
wicara
15 Mampu merujuk pasien/ klien ke ahli yang terkait
16 Mampu menerima kiriman atau rujukan kasus
gangguan bahasa bicara dan menelan dari ahli lain
17 Mampu membuat perencanaan pengembangan unit
pelayanan terapi wicara
18 Mampu melakukan rekrutmen tenaga terapi wicara
dan tenaga terkait dalam unit pelayanan terapi
wicara
19 Mampu melakukan pengawasan terhadapa jalannya
unit pelayanan terapi wicara
20 Mampu melakukan koordinasi dengan semua pihak
yang terkait terhadap unit pelayananan terapi wicara
21 Mampu melakukan evaluasi terhadap pengelolaan
unit pelayanan terapi wicara
22 Mampu memberikan pendidikan dan pelatihan
kepada pasien dan keluarga
23 Mampu memberikan pendidikan dan informasi
kepada masyarakat
24 Mampu memberikan pendidikan dan pelatihan
kepada terapis wicara
25 Mampu memberikan pendidikan dan pelatihan
kepada mahasiswa
26 Mampu mengidentifikasi dan merumuskan masalah
penelitian gangguan bahasa bicara
27 Mengumpulkan data yang terkait dengan gangguan
bahasa bicara sesuai dengan penelitian
28 Mengolah dan menganalisa data penelitian
29 Membuat kesimpulan penelitian
30 Mengaplikasikan hasil penelitian dalam praktik terapi
wicara
Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)
IV. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.
Tanggal : ........./........../..........
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telepon (0370) 7502424 Mataram
Kode Post :83232 Email: rsud@ntbprov.go.id. Website: rsud.ntbprov.go.id
A. IDENTITAS
Nama : ......................................................
Jenis Tenaga Kesehatan : ......................................................
Kualifikasi : ......................................................
NIP/ NIK* : ......................................................
No. STR : ......................................................
No. SIP/ SIK : ......................................................
BUKTI PENDUKUNG
(STR, SIP, Ijasah, Sertifikat Pelatihan, Training Record, Aplikasi Kelengkapan Bukti
Kredensial , Clinical Privilege)
Ijazah No.
Ada Tidak
STR No :
SIP/ SIK No :
SK Terakhir :
Pelatihan yang diikuti dalam tiga (3) tahun terakhir : (lampirkan sertifikat)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Permohonan Rincian Kewenangan Kerja Klinis (Clinical Work privilege)
SPKK sebelumnya (Re-kredensial)
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telepon (0370) 7502424 Mataram
Kode Post :83232 Email: rsud@ntbprov.go.id. Website: rsud.ntbprov.go.id
Nama
Rekomendasi
□ Bukti-bukti pendukung telah sesuai
dengan persyaratan sehingga dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen. Tanda
□ Bukti-bukti pendukung belum sesuai tangan
dengan persyaratan sehingga peserta
diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti
Tanggal
tahap pelaksanaan asesmen.
Ketua
Tanggal : .................................
Catatan :
( Khomini Hijriati, Amd. OT )
Anggota
B. TINGKAT KEMAMPUAN
Tingkat kemampuan terapis wicara dalam pelaksanaan praktek pelayanan terapi wicara :
1) Tingkat 1 : Pemahaman
Lulusan Terapis Wicara memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan dan
menjelaskan mengenai pelayanan farmasi di rumah sakit.
3) Tingkat 3 : Mampu melakukan pelayanan terapi wicara di Rumah Sakit secara mandiri
Lulusan terapis wicara memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan,
menjelaskan, mendemonstrasikan dan melakukan pelayanan terapi wicara di Rumah Sakit
secara mandiri.
D. Rekomendasi
Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial Okupasi
Terapis dan Terapi Wicara maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan / belum memberikan * rincian kewenangan kerja
klinis kepada :
a. Nama : .................................................
b. NIP/ NIK : .................................................
d. Kualifikasi : .................................................
E. Persetujuan
Mataram, Tanggal :
Ketua Sub Komite Kredensial : Khomini Hijriati, Amd.OT (ttd. )
Kepada Yth :
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
di tempat
Dengan hormat,
Mengenai permohonan kredensialing tenaga kesehatan .......................................................
menjadi staf tenaga kesehatan di RSUD Provinsi NTB, setelah Kami melakukan evaluasi
kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini Kami merekemomendasikan untuk memberikan/ tidak
memberikan/ belum memberikan* kewenangan kerja klinis sebagai Terapis Wicara
dengan alasan :
Untuk itu dapat diproses Surat Penugasan Kerja Klinis sesuai ketentuan dan prosedur yang
berlaku. Adapun rincian kewenangan kerja klinis yang dapat diberikan terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mataram, ........................................
Ketua Sub Komite Kredensial Okupasi Terapis &
Terapis Wicara
Anggota :
FORM K.3
LAMPIRAN RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS
(Clinical Work Privilege)
Rincian kewenangan kerja klinis diberikan kepada tenaga Terapis Wicara dalam
menjalankan prosedur/tindakan dalam rangka menjamin kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar Terapis Wicara bersikap, bertindak, dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Disetujui Kemampuan
No. Rincian Kewenangan Kerja Klinis Kerja Klinis
1 2 3 4
1 Mampu melakukan wawancara dalam mengumpulkan data
primer gangguan bahasa bicara dan hal yang terkait
2 Mampu melakukan wawancara dalam mengumpulkan data
sekunder gangguan bahasa bicara dan hal yang
3 Mampu melakukan observasi dalam mengumpulkan data
gangguan bahasa bicara
4 Mampu melakukan observasi dalam mengumpulkan data
gangguan perilaku yang berhubungan dengan kemampuan
bahasa bicara
5 Mampu melakukan Tes yang bersifat subyektif dalam
mengumpulkan data gangguan bahasa bicara dan hal yang
terkait
6 Mampu melakukan tes yang bersifat obyektif dalam
mengumpulkan data gangguan bahasa bicara dan hal yang
terkait.
7 Memahami data primer dan sekunder
8 Mampu mengisi data format pemeriksaan
9 Membaca hasil tes subyektif dan obyektif
10 Mampu menentukan diagnosis gangguan bahasa bicara dan
menelan
11 Mampu menyusun rencana terapi wicara jangka pendek
12 Mampu menyusun rencana terapi wicara jangka panjang
13 Melakukan tindakan terapi pada gangguan bahasa wicara dan
menelan
14 Mampu melakukan evaluasi keberhasilan terapi wicara
15 Mampu merujuk pasien/ klien ke ahli yang terkait
16 Mampu menerima kiriman atau rujukan kasus gangguan
bahasa bicara dan menelan dari ahli lain
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telepon (0370) 7502424 Mataram
Kode Post :83232 Email: rsud@ntbprov.go.id. Website: rsud.ntbprov.go.id
Disetujui Kemampuan
No. Rincian Kewenangan Kerja Klinis Kerja Klinis
1 2 3 4
17 Mampu membuat perencanaan pengembangan unit
pelayanan terapi wicara
18 Mampu melakukan rekrutmen tenaga terapi wicara dan
tenaga terkait dalam unit pelayanan terapi wicara
19 Mampu melakukan pengawasan terhadapa jalannya unit
pelayanan terapi wicara
20 Mampu melakukan koordinasi dengan semua pihak yang
terkait terhadap unit pelayananan terapi wicara
21 Mampu melakukan evaluasi terhadap pengelolaan unit
pelayanan terapi wicara
22 Mampu memberikan pendidikan dan pelatihan kepada pasien
dan keluarga
23 Mampu memberikan pendidikan dan informasi kepada
masyarakat
24 Mampu memberikan pendidikan dan pelatihan kepada
terapis wicara
25 Mampu memberikan pendidikan dan pelatihan kepada
mahasiswa
26 Mampu mengidentifikasi dan merumuskan masalah
penelitian gangguan bahasa bicara
27 Mengumpulkan data yang terkait dengan gangguan bahasa
bicara sesuai dengan penelitian
28 Mengolah dan menganalisa data penelitian
29 Membuat kesimpulan penelitian
30 Mengaplikasikan hasil penelitian dalam praktik terapi wicara
Keterangan :
A. PENILAIAN
Demikianlah rincian kewenangan kerja klinis ini ditetapkan dengan berorientasi pada
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 571/MENKES/SK/VI/2008 Tentang
Standra Profesi Terapis Wicara dan mempertimbangkan situasi serta kondisi RSUD
Provinsi NTB , Kewenangan kerja klinis Terapis Wicara ini secara berkala akan di evaluasi
dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di
bidang terapi wicara.
Ditetapkan di : Mataram
Disetujui : Tanggal ………………………….
Mengetahui
Direktur RSUD Provinsi NTB Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain