RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE)

PSIKOLOG KLINIS

Nama : Wulida Azmiyya El Rifqiya

NIP/NIK : 20181189062424001
Tanggal Lahir : Malang, 24 Juni 1989
Pendidikan : S2 Profesi
Unit Kerja : Poli Jiwa
Bukti Legal Profesi
No. STR : 16 24 82118-2231908
Tanggal terbit : 8 februari 2018
Tanggal berakhir :24 Juni 2023
No. SIP : 446.PK/02/SIP/35.73.302/2019

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai profesi
saya dan kompeten untuk melaksanakan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini sebagai bagian dari
kewenangan klinis (clinical previlage) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan
yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
a. Pendidikan
No Pendidikan Institusi Tahun Lulus
1 SD MI Jendral Sudirman Malang
2 SMP Mts Al-Mawaddah Ponorogo
3 SMA MA Al-Mawaddah ponorogo
4 S1 Universitas Muhammadiyah Malang 2011
5 S2 Magister Profesi Psikologi Klinis 2015
Universitas Muhammadiyah Malang

b. Pelatihan
No Pelatihan/Workshop Penyelenggara Tahun
1 SEFT Sofie balqies, M.Psi, Psikolog 2019
2 Management of clinical Dra. Dian kristyawati, M.Si, 2019
psychology in medical cases psikolog
 (ketua kredensial dan uji
kompetensi IPK – Indonesia)
3 Formulasi kasus klinis 28 IPK 2019
model hipotesis kasus &
pilihan intervensi
penangannya
4 Penanganan ADHD secara IPK 2019
efektif

Malang, 9 Oktober 2019

Wulida Azmiyya El Rifqiya

 Petunjuk untuk tenaga kesehatan
Tuliskan kode untuk tenaga kesehatan menurut permintaan sejawat sesuai daftar Kode Untuk
Tenaga Kesehatan yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau kewenangan klinis yang
diminta harus tercantum kodenya.

KEWENANGAN KLINIS PSIKOLOG KLINIS

NO KEWENANGAN KLINIS Permohonan Di Setujui

Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
Gangguan Mental Organik, termasuk gangguan simpotimik
1 Dimensia pada penyakit Alzheimer
2 Dimensia vascular
3 Dimensia pada penyakit lain YDK
4 Dimensia YTT
5 Sindrom amnesik organik bukan akibat alcohol dan zat
psikoaktif lainnya
6 Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi
otak dan penyakit fisik
7 Delirium bukan akibat alcohol dan zat psikoaktif lainnya
8 Gangguan kepribadian dan perilaku akibat penyakit,
kerusakan dan disfungsi otak
9 Gangguan mental organik atau simpotomatik YTT
10 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif
11 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan sedative
atau hipnotika
12 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
stimulansia lain termasuk kafein
13 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
tembakau
Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif
14 Kondisi klinis pada gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif
- Intoksikasi akut
- Penggunaan yang merugikan
- Keadaan putus zat
- Keadaan putus zat dengan delirium
 - Gangguan psikotik
- Sindrom amnestic
- Gangguan psikotik residual dan omset lambat
- Gangguan mental dan perilaku lainnya
- Gangguan mental dan perilaku YTT

Skizofrenia, gangguan skizotipal dan gangguan waham

15 Skizofrenia episode pertama
16 Skizofrenia berkelanjutan
17 Skizofrenia episodik dengan kemunduran progresif
18 Skizofrenia episodic dengan kemunduran stabil
19 Skizofrenia episode berulang
20 Skizofrenia dengan ekaserbasi akut
21 Skizofrenia remisi sempurna
22 Gangguan skizotipal
23 Gangguan waham menetap
24 Gangguan psikotik akut dan sementara
25 Gangguan waham terinduksi
26 Gangguan skizoafektif
Skizofrenia, gangguan skizotipal dan gangguan waham
27 Gangguan psikotik nonorganic lainnya
28 Psikosis nonorganic YTT2
Gangguan suasana perasaan Mood/Afektif
29 Episode manik
30 Gangguan afektif bipolar
31 Episode depresif
32 Gangguan defresif berulang
33 Gangguan suasana perasaan (Mood/Afektif) lainnya
34 Gangguan suasana perasaan (Mood/Afektif) YTT
Gangguan neurotic, gangguan somatofom dan gangguan
yang berkaitan dengan stress
35 Gangguan anxietas fobic
36 Gangguan panik
37 Gangguan anxietas menyeluruh
38 Gangguan campuran anxietas dan depresif
39 Gangguan anxietas campuran lainnya
40 Gangguan anxietas lainnya YDT
41 Gangguan anxietas YTT
42 Gangguan obsesif kompulsif
43 Rekasi stress akut
44 Gangguan stress pasca trauma
45 Gangguan penyesuaian
46 Reaksi terhadap stress berat lainnya
47 Reaksi terhadap stress berat YTT
48 Gangguan disosiatif
49 Gangguan somatoform
50 Gangguan neurotic lainnya
Sindrom perilaku yang berhubungan dengan gangguan
fisiologis dan factor fisik
51 Sindrom perilaku yang berhubungan dengan gannguan
fisiologis dan factor fisik
52 Gangguan tidur non organic
53 Disfungsi seksual bukan disebabkan oleh gangguan atau
penyakit organic
54 Gangguan jiwa dan perilaku yang berhubungan dengan
masa nifas YTK
55 Faktor psikologis dan perilaku yang berhubungan dengan
gangguan atau penyakit YDK
56 Sindrom perilaku YTT yang berhubungan dengan
gangguan fisiologis dan factor fisik
Gangguan kepribadian dan perilaku masa dewasa
57 Gangguan kepribadian khas
58 Gangguan kepribadian campuran dan lainnya
59 Gangguan kebiasaan dan implus
60 Gangguan identitas jenis kelamin
61 Gangguan prefensi seksual
62 Gangguan psikologis dan perilaku yang berhubungan
dengan perkembangan orientasi seksual
63 Gangguan kepribadian dan perilaku masa depan YTT
64 Retardasi mental
Gangguan perkambangan psikologis
65 Gangguan perkembangan khas berbicara dan berbahasa
66 Gangguan perkembangan belajar khas
67 Gangguan perkembangan khas campuran
68 Gangguan perkembangan pervasif
69 Gangguan perkembangan psikologis lainnya
70 Gangguan perkembangan psikologis YTT
Gangguan perilaku dan emosional dengan onset biasanya
pada masa kanak dan remaja
71 Gangguan hiperkinetik
72 Gangguan tingkah laku
73 Gangguan campuran tingkah laku dan emosi
74 Gangguan emosional dengan onset khas pada masa kanak
75 Gangguan fungsi social dengan onset khas pada masa
kanak dan remaja
76 Gangguan tic
77 Gangguan perilaku dan emosional lainnya dengan onset
biasanya pada masa kanak dan remaja
Keterangan kemampuan klinis psikolog klinis
- 1 : mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
- 2 : mampu membuat diagnose klinis
- 3 : mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan
- 4 : mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Anamnesis
1 Autoanamnesis dengan pasien sendiri
2 Alloanamnesis dengan anggota keluarga/orang lain yang
bermakna
3 Memperoleh data menangani keluhan/masa utama
4 Memperoleh data bermakna mengenai riwayat
perkembangan, Pendidikan, pekerjaan, perkawinan,
kehidupan keluarga
Pemeriksaan psikologis
6 Penilaian status mental
7 Penilaian kesadaran
8 Penilaian persepsi
9 Penilaian orientasi
10 Penilaian kognitif
11 Penilaian bentuk dan isis fikir
12 Penilaian mood dan afek
13 Penilaian motoric
14 Pengendalian pengendalian implus
15 Penilaian kemampuan menilai realitas
16 Penilaian kemampuan fungsional
17 Tes IQ
18 Tes Kepribadian (proyektif, inventori, dll)
19 Tes Bakat Minat
20 Penggunaan semua alat tes psikologi
21 Penggunaan semua skala psikologi
22 Deteksi dini perkembangan anak
23 Tes kesiapan sekolah
24 Psikoterapi
25 Konseling
26 Seleksi & penempatan karyawan
27 Penilaian kerja
28 Analisa jabatan
29 Pemetaan potensi siswa
30 Penjurusan siswa/pekuliahan
31 Kesulitan belajar
Diagnosis dan identifikasi masalah
32 Menegakkan diagnosis kerja berdasarkan kriteria diagnosis
multiaksial
33 Membuat diagnosis (diagnosis differensial)
34 Mempertimbangkan prognosis
35 Mampu menentukan indikasi rujuk
Pemeriksaan tambahan
36 Melakukan kunjungan rumah bila di perlukan
37 Melakukan kunjungan sekolah bila di perlukan
38 MMPI
39 Melakukan kerjasama konsulatif dengan teman sejawat
lainnya
Terapi
40 Melakukan tata laksana kasus anak
41 Melakukan tata laksana kasus remaja
42 Melakukan tata laksana kasus dewasa
43 Manajemen efek samping
44 SEFT
45 Terapi supoortif
46 Psikoedukasi
47 Modifikasi perilaku
48 Modifikasi lingkungan
49 Terapi dengan pendekatan psikoanalisa
50 Terapi dengan pendekatan humanistic
51 Terapi dengan pendekatan behaviour
52 Psikoterapi gestalt dan eksistensial
53 Analisis transaksional
54 Terapi keluarga
55 Terapi pernikahan & pranikah
56 Terapi relaksasi
57 Intervensi kelompok
58 Intervensi komunitas
59 Ketrampilan diagnostic dan tatalaksana kasus anak remaja
60 Ketrampilan diagnostic dan tatalaksana dewasa