KEWENANGAN KLINIS OKUPASI TERAPI

RSIA/RSU BUNDA

Petugas Okupasi Terapi yang mengajukan :

……………………………………………………………………………………………………
Lulusan : Tahun :
……………………………………......…… …………………………………………............

Petunjuk :

Untuk Okupasi Terapi : Untuk tim kredensial :

1. Tuliskan angka pada kolom kewenangan
yang diajukan, dengan ketentuan sebagai
berikut:
 Angka 1 : diajukan karena kompetensi
penuh
 Angka 2 : diajukan dengan supervise
 Angka 3 : tidak diajukan karena
kurang keahlian
 Angka 4 : tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2. Tulis “x” untuk kewenangan klinis yang
tidak diajukan.
3. Berkas ditandatangani
1. Lakukan telaah pada setiap kategori
kewenangan klinis yang diajukan, dan
diberikan pada tanda “√” pada kolom
rekomendasi, dengan ketentuan sebagai
berikut:
 Angka 1: disetujui karena kompetensi
penuh
 Angka 2: disetujui dengan supervise
 Angka 3: tidak disetujui karena kurang
keahlian
 Angka 4: Tidak disetujui karena
keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh tim kredensial.

BAGIAN I . MELAKSANAKAN PELAPORAN OKUPASI TERAPI

No Rincian Kewenangan Diajukan Rekomendasi

1 2 3 4
1. Melaksanakan Pemeriksaan Okupasi Terapi
a. Melaksanakan Pemeriksaan
Neuromuskular

1) Melaksanakan Pemeriksaan Refleks

2) Melaksanakan Pemeriksaan LGS
3) Melaksanakan Pemeriksaan Tonus Otot
4) Melaksanakan Pemeriksaan Kekuatan Otot
5) Melaksanakan Pemeriksaan Ketahanan
6) Melaksanakan Pemeriksaan Kontrol Postural

b. Melaksanakan Pemeriksaan Sensory

1) Melaksanakan Pemeriksaan Taktile

2) Melaksanakan Pemeriksaan Proprioseptive
3) Melaksanakan Pemeriksaan Vestibular
4) Melaksanakan Pemeriksaan Visual
5) Melaksanakan Pemeriksaan Auditori
6) Melaksanakan Pemeriksaan Gustatori
7) Melaksanakan Pemeriksaan Olfactori

c. Melaksanakan Pemeriksaan Persepsi

1) Melaksanakan Pemeriksaan Steriognosis

2) Melaksanakan Pemeriksaan Kinestesia
3) Melaksanakan Pemeriksaan Body Scheme
4) Melaksanakan Pemeriksaan Diskriminasi
Kanan dan Kiri
5) Melaksanakan Pemeriksaan Konstansi
Bentuk
6) Melaksanakan Pemeriksaan Posisi dalam
Ruangan
7) Melaksanakan Pemeriksaan Visual Closure
8) Melaksanakan Pemeriksaan Figure Ground
9) Melaksanakan Pemeriksaan Depth
Perception
10) Melaksanakan Pemeriksaan Orientasi
Topografi

d. Melaksanakan Pemeriksaan Motorik

1) Melaksanakan Pemeriksaan Koordinasi

Motorik Kasar
2) Melaksanakan Pemeriksaan Crossis the
Midline
3) Melaksanakan Pemeriksaan Laterality
4) Melaksanakan Pemeriksaan Integrasi
Bilateral
5) Melaksanakan Pemeriksaan Praksis
6) Melaksanakan Pemeriksaan Koordinasi
Motorik Halus
7) Melaksanakan Pemeriksaan Integrasi Visual-
Motor
8) Melaksanakan Pemeriksaan Kontrol Oro-
Motor
9) Melaksanakan Pemeriksaan Hand skill

e. Melaksanakan Pemeriksaan kognitif

1) Melaksanakan Pemeriksaan Orientasi

(waktu, orang, tempat)
2) Melaksanakan Pemeriksaan Pemahaman
3) Melaksanakan Pemeriksaan Rentang Atensi
4) Melaksanakan Pemeriksaan Memori
5) Melaksanakan Pemeriksaan Squencing
6) Melaksanakan Pemeriksaan Kategorisasi
7) Melaksanakan Pemeriksaan Formasi Konsep
8) Melaksanakan Pemeriksaan Pemencahan
Masalah
 f. Melaksanakan Pemeriksaan Sosial

1) Melaksanakan Pemeriksaan Interaksi Sosial

2) Melaksanakan Pemeriksaan Komunikasi
Verbal dan Non Verbal

g. Melaksanakan Pemeriksaan Aktifitas

Kehidupan Sehari-hari (AKS)

1) Melakukan Pemeriksaan Higine Oral

2) Melakukan Pemeriksaan Mandi
3) Melakukan Pemeriksaan Berpakaian
4) Melakukan Pemeriksaan BAB/BAK
5) Melakukan Pemeriksaan Makan/Minum

h. Melakukan Pemeriksaan Produktifitas

1) Melaksanakan Pemeriksaan Memberishkan

dan Merapikan Rumah
2) Melaksanakan Pemeriksaan Mempersiapkan
Makan dan Membereskan Alat Makan

i. Melaksanakan Pemeriksaan Bermain

1) Melaksanakan Pemeriksaan Eksplorasi

Bermain

2. Menegakkan Diagnosa
a. Menegakan Diagnosa Sensory Procesing
Disorder

b. Menegakan Diagnosa Sensory Modulasi

Disorder

c. Menegakan Diagnosa Sensory Discriminasi

Disorder

d. Menegakan Diagnosa Sensory Base-Motor

Disorder

3. Melakukan Perencanan Okupasi Terapi

 a. Merencakan Program Latihan yang Sesuai
dengan Diagnosis
b. Merencanakan Dosis Latihan Berdasarkan
Intensitas, Durasi, Frekuensi, Serta Problem
Suatu Kasus
c. Pengecekan Alat Sensory Integrasi
d. Pengecekan Alat Snoozelen
e. Pengecekan Alat Puzzle, dll
f. Pengecekan Keamanan Ruang SI, Snoezelen
dan OT

4. Pelaksanaan Tindakan Okupasi Terapi

a. Mampu Melaksanakan Tindakan Sensory
Integrasi

b. Mampu Melaksanakan Tindakan Sznoozelen

c. Mampu Melaksanakan Tindakan Floor Time

d. Mampu Melaksanakan Tindakan Behaviour

Terapy

e. Mampu Melaksanakan Tindakan NDT

f. Mampu Melaksanakan Tindakan PNF

g. Mampu Melaksanakan Tindakan Brain GYM

h. Mampu Melaksanakan Tindakan Kawah

Putih

i. Mampu Melaksanakan Tindakan Teacch

j. Mampu Melaksanakan Tindakan Perceptual

Motor Aproach

k. Mampu Melaksanakan Tindakan Brunnstrom

Movement

5. Melaksanakan Evaluasi
a. Melakukan Pembahasan Kasus

b. Melakukan Evaluasi/Monitoring
Pembahasan yang Tepat Sesuai Kasus

c. Melakukan Evaluasi/Monitoring Pelaksanaan

Latihan Metode

6. Pengoperasian alat
a. Mampu Menggunakan Alat Terapi Sensory
 Integrasi

b. Mampu Menggunakan Alat Terapi Snoozelen

c. Mampu Menggunakan Alat Terapi OT

Tanggal Yang mengajukan : Tanda tangan

….................. ….................................................................. …...................................
Tanggal Tim Kredensial Tanda tangan
…................... 1. …............................................................. 1. …...........................
2. ….............................................................. 2. …...........................
3. ….............................................................. 3. …...........................

BAGIAN II. REKOMENDASI TIM KREDENSIAL.

Disetujui sebagaimana permintaan Disetujui dengan modifikasi Tidak disetujui

Keterangan / catatan

Tanggal: Ketua Tim Kredensial :

….......................... ….........................................................
Keterangan :
jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.