IDENTITAS PNS YANG DINILAI DAN PEJABAT PENILAI

NO KETERANGAN NAMA

1 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

a. N a m a INA ANGRAINI, Amd. Ftr
b. N I P 199407212019032001
c. Pangkat/Golongan ruang Pengatur (II/c)
d. Jabatan/pekerjaan Fisioterapis Terampil
e. Unit Organisasi Puskesmas Bagan Punak

2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. ROMY CAHYADI
b. N I P 198705182014121001
c. Pangkat/Golongan ruang Penata (III/c)
d. Jabatan/pekerjaan KEPALA PUSKESMAS BAGAN PUNAK
e. Unit Organisasi PUSKESMAS BAGAN PUNAK
 SASARAN KINERJA BULANAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

OPD/Unit Kerja : PUSKESMAS BAGAN PUNAK

Bulan : APRIL
Tahun : 2021

TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN KUANTITAS / KUALITAS / KETERANGAN
OUTPUT MUTU
1 Melakukan Asisten Kepada Klien Senam Hamil 5 kegiatan 100

Melakukan Tindakan Terapi pada Problem Gerak dan

2 6 kegiatan 100
Fungsi di tingkat System Musculoskeletal Ringan

Melakukan Tindakan Terapi pada Problem Gerak dan

3 6 kegiatan 100
Fungsi di tingkat System Neuromuscular

Melakukan Tindakan Terapi pada Probelem gerak dan

4 1 kegiatan 100
Fungsi pada Tumbuh Kembang Kasus Ringan

Melakukan Tindakan Terapi pada Problem Gerak dan

5 1 kegiatan 100
Fungsi Alat Indra dan Integumen Kasus Ringan

6 Melakukan Pemeriksaan Tes Kekuatan Otot 21 kegiatan 100

Melakukan Pemeriksaan / Pengukuran Jarak Gerak
7 8 kegiatan 100
Sendi Gerak
Memberikan Asisten Kepada Pasien dalam Terapi
8 83 kegiatan 100
Kelompok Muskuloskeletal

Bagansiapiapi, 3 Mei 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Penilai,

INA ANGRAINI, Amd. Ftr dr. ROMY CAHYADI

NIP. 199407212019032001 NIP. 198705182014121001

BESARAN TPP 2,000,000.00

STATUS PEGAWAI CPNS

isi kolom kuning dengan besaran TPP tiap bulan

dan pilih status pegawai
 PENILAIAN CAPAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PD/Unit Kerja : PUSKESMAS BAGAN PUNAK

Bulan : APRIL

TARGET REALISASI NILAI

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Kuant/ Output Kual/Mutu KINERJA
1 2 3 4 5 6 7

1 Melakukan Asisten Kepada Klien Senam Hamil

5 kegiatan 100 5 kegiatan 90 90

2 Melakukan Tindakan Terapi pada Problem Gerak dan Fungsi di

6 kegiatan 100 6 kegiatan 90 90
tingkat System Musculoskeletal Ringan
3 Melakukan Tindakan Terapi pada Problem Gerak dan Fungsi di
6 kegiatan 100 6 kegiatan 90 90
tingkat System Neuromuscular
4 Melakukan Tindakan Terapi pada Probelem gerak dan Fungsi pada
1 kegiatan 100 0 kegiatan 100 64
Tumbuh Kembang Kasus Ringan
5 Melakukan Tindakan Terapi pada Problem Gerak dan Fungsi Alat
1 kegiatan 100 1 kegiatan 100 92
Indra dan Integumen Kasus Ringan
6 Melakukan Pemeriksaan Tes Kekuatan Otot
21 kegiatan 100 21 kegiatan 100 92

7 Melakukan Pemeriksaan / Pengukuran Jarak Gerak Sendi Gerak

8 kegiatan 100 8 kegiatan 100 97

8 Memberikan Asisten Kepada Pasien dalam Terapi Kelompok

83 kegiatan 100 83 kegiatan 95 95
Muskuloskeletal

Nilai Capaian Kinerja 88.75

Bagansiapiapi, 3 Mei 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Penilai

INA ANGRAINI, Amd. Ftr dr. ROMY CAHYADI

NIP. 199407212019032001 NIP. 198705182014121001
 CATATAN
PELAKSANAAN JAM KERJA PEGAWAI

PD/UNIT KERJA : PUSKESMAS BAGAN PUNAK

NAMA INA ANGRAINI, Amd. Ftr
NIP 199407212019032001
BULAN APRIL

TERLAMBAT/PULANG
TIDAK MASUK KERJA PARAF
LEBIH AWAL (K12)
NO HARI TANGGAL DENGAN PULANG
SAKIT TANPA ALASAN TERLAMBAT ATASAN
(K9)
ALASAN YANG YANG SAH (K11) (MENIT)
AWAL PNS
LANGSUNG
SAH (K10) (MENIT)

1 Kamis 4/1/2021 0 0 0 0 0
2 Sabtu 4/3/2021 0 0 0 0 0
3 Senin 4/5/2021 0 0 0 0 0
4 Selasa 4/6/2021 0 0 0 0 0
5 Rabu 4/7/2021 0 0 0 0 0
6 Kamis 4/8/2021 0 0 0 0 0
7 Jumat 4/9/2021 0 0 0 0 0
8 Sabtu 4/10/2021 0 0 0 0 0
9 Senin 4/12/2021 0 0 0 0 0
10 Selasa 4/13/2021 0 0 0 0 0
11 Rabu 4/14/2021 0 0 0 0 0
12 Kamis 4/15/2021 0 0 0 0 0
13 Jumat 4/16/2021 0 0 0 0 0
14 Sabtu 4/17/2021 0 0 0 0 0
15 Senin 4/19/2021 0 0 0 0 0
16 Selasa 4/20/2021 0 0 0 0 0
17 Rabu 4/21/2021 0 0 0 0 0
18 Kamis 4/22/2021 0 0 0 0 0
19 Jumat 4/23/2021 0 0 0 0 0
20 Sabtu 4/24/2021 0 0 0 0 0
21 Senin 4/26/2021 0 0 0 0 0
22 Selasa 4/27/2021 0 0 0 0 0
23 Rabu 4/28/2021 0 0 0 0 0
24 Kamis 4/29/2021 0 0 0 0 0
25 Jumat 4/30/2021 0 0 0 0 0

TOTAL KEKURANGAN HARI DAN

JAM KERJA
0 0 0 0

Bagansiapiapi, 3 Mei 2021

Pejabat Penilai,

dr. ROMY CAHYADI

NIP. 198705182014121001
 CATATAN
HUKUMAN DISIPLIN

PD/UNIT KERJA : PUSKESMAS BAGAN PUNAK

NAMA : INA ANGRAINI, Amd. Ftr
NIP : 199407212019032001
BULAN : APRIL

KODE HUKUMAN
NO KRITERIA
DISIPLIN

1 Tidak dijatuhi Hukuman Disiplin K13

Catatan Hukuman Disiplin K13

Bagansiapiapi, 3 Mei 2021

Pejabat Penilai,

dr. ROMY CAHYADI

NIP. 198705182014121001
 HASIL PERHITUNGAN
TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR TAHUN 2021

PERIODE PENILAIAN
BULAN : APRIL Tahun 2021
PERANGKAT DAERAH : PUSKESMAS BAGAN PUNAK

NO PEJABAT PENILAI NO PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : dr. ROMY CAHYADI 1 Nama : INA ANGRAINI, Amd. Ftr
2 NIP : 198705182014121001 2 NIP : 199407212019032001
3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata (III/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang, : Pengatur (II/c)
4 Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BAGAN PUNAK 4 Jabatan : Fisioterapis Terampil
5 Unit Kerja : PUSKESMAS BAGAN PUNAK 5 Unit Kerja :
Puskesmas Bagan Punak

NO INDIKATOR KODE KRITERIA PROSENTASE HASIL PENGUKURAN

1 CAPAIAN K1 Nilai > 85 100% 60%
KINERJA
PEGAWAI
2 KEHADIRAN K9 Tidak Masuk Kerja karena 0.0% 40.0%
KERJA Sakit
K10 Tidak Masuk Kerja Dengan 0.0%
Alasan Yang Sah Per hari

K11 Tidak Masuk Kerja Tanpa 0.0%

Alasan Yang Sah Per hari
K12 Tidak memenuhi jam kerja 0.0%
(terlambat atau pulang awal)
per 7,5 jam
3 HUKUMAN K13 Tidak dijatuhi Hukuman 100% 100%
DISIPLIN Disiplin

JUMLAH TAMBAHAN PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN

Jumlah TPP yang dibayarkan bulan Jumlah TPP = Standar TPP X (% Capaian Kinerja + % Kehadiran) x % Hukdis
Jumlah TPP = Standar TPP x ((60% x K1/K2/K3/K4/K5/K6/K7/K8)+(40%-(K9+K10+K11+K12)) x
APRIL Tahun 2021 K13/K14/K15/K16 x (PNS/CPNS)
Rp 1,600,000.00 Jumlah TPP Rp 2,000,000.00 x 100%
x 100%
Jumlah TPP Rp 2,000,000.00 x 80%
Rp 1,600,000.00

Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai

dr. ROMY CAHYADI INA ANGRAINI, Amd. Ftr

NIP 198705182014121001 NIP 199407212019032001
REFERENSI K1-K7
NILAI KODE KRITERIA PRESENTASE
0 K8 Nilai 0 0%
1 K7 Nilai 1-19 10%
2 K7 Nilai 1-19 10%
3 K7 Nilai 1-19 10%
4 K7 Nilai 1-19 10%
5 K7 Nilai 1-19 10%
6 K7 Nilai 1-19 10%
7 K7 Nilai 1-19 10%
8 K7 Nilai 1-19 10%
9 K7 Nilai 1-19 10%
10 K7 Nilai 1-19 10%
11 K7 Nilai 1-19 10%
12 K7 Nilai 1-19 10%
13 K7 Nilai 1-19 10%
14 K7 Nilai 1-19 10%
15 K7 Nilai 1-19 10%
16 K7 Nilai 1-19 10%
17 K7 Nilai 1-19 10%
18 K7 Nilai 1-19 10%
19 K7 Nilai 1-19 10%
20 K6 Nilai 20 - 39 25%
21 K6 Nilai 20 - 39 25%
22 K6 Nilai 20 - 39 25%
23 K6 Nilai 20 - 39 25%
24 K6 Nilai 20 - 39 25%
25 K6 Nilai 20 - 39 25%
26 K6 Nilai 20 - 39 25%
27 K6 Nilai 20 - 39 25%
28 K6 Nilai 20 - 39 25%
29 K6 Nilai 20 - 39 25%
30 K6 Nilai 20 - 39 25%
31 K6 Nilai 20 - 39 25%
32 K6 Nilai 20 - 39 25%
33 K6 Nilai 20 - 39 25%
34 K6 Nilai 20 - 39 25%
35 K6 Nilai 20 - 39 25%
36 K6 Nilai 20 - 39 25%
37 K6 Nilai 20 - 39 25%
38 K6 Nilai 20 - 39 25%
39 K6 Nilai 20 - 39 25%
40 K5 Nilai 40 - 49 50%
41 K5 Nilai 40 - 49 50%
42 K5 Nilai 40 - 49 50%
43 K5 Nilai 40 - 49 50%
44 K5 Nilai 40 - 49 50%
45 K5 Nilai 40 - 49 50%
46 K5 Nilai 40 - 49 50%
47 K5 Nilai 40 - 49 50%
48 K5 Nilai 40 - 49 50%
49 K5 Nilai 40 - 49 50%
50 K4 Nilai 50 - 59 75%
 51 K4 Nilai 50 - 59 75%
52 K4 Nilai 50 - 59 75%
53 K4 Nilai 50 - 59 75%
54 K4 Nilai 50 - 59 75%
55 K4 Nilai 50 - 59 75%
56 K4 Nilai 50 - 59 75%
57 K4 Nilai 50 - 59 75%
58 K4 Nilai 50 - 59 75%
59 K4 Nilai 50 - 59 75%
60 K3 Nilai 60 - 74 85%
61 K3 Nilai 60 - 74 85%
62 K3 Nilai 60 - 74 85%
63 K3 Nilai 60 - 74 85%
64 K3 Nilai 60 - 74 85%
65 K3 Nilai 60 - 74 85%
66 K3 Nilai 60 - 74 85%
67 K3 Nilai 60 - 74 85%
68 K3 Nilai 60 - 74 85%
69 K3 Nilai 60 - 74 85%
70 K3 Nilai 60 - 74 85%
71 K3 Nilai 60 - 74 85%
72 K3 Nilai 60 - 74 85%
73 K3 Nilai 60 - 74 85%
74 K3 Nilai 60 - 74 85%
75 K2 Nilai 75 - 84 95%
76 K2 Nilai 75 - 84 95%
77 K2 Nilai 75 - 84 95%
78 K2 Nilai 75 - 84 95%
79 K2 Nilai 75 - 84 95%
80 K2 Nilai 75 - 84 95%
81 K2 Nilai 75 - 84 95%
82 K2 Nilai 75 - 84 95%
83 K2 Nilai 75 - 84 95%
84 K2 Nilai 75 - 84 95%
85 K1 Nilai > 85 100%
86 K1 Nilai > 85 100%
87 K1 Nilai > 85 100%
88 K1 Nilai > 85 100%
89 K1 Nilai > 85 100%
90 K1 Nilai > 85 100%
91 K1 Nilai > 85 100%
92 K1 Nilai > 85 100%
93 K1 Nilai > 85 100%
94 K1 Nilai > 85 100%
95 K1 Nilai > 85 100%
96 K1 Nilai > 85 100%
97 K1 Nilai > 85 100%
98 K1 Nilai > 85 100%
99 K1 Nilai > 85 100%
100 K1 Nilai > 85 100%