Panduan Kredensial Dan Rekredensial

Nakes Lain
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
KALIKAPAS LAMONGAN

Disusun Oleh :
Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
Alamat : JL. Lamongan – Mantup Dsn Kalikapas Ds
Sidomukti
Telepon : +(62) 81331498900

1
2
3
 Daftar Isi
BAB 1.........................................................................................................................................4

PENDAHULUAN.....................................................................................................................4

1.1. Latar belakang.............................................................................................................4

1.2. TUJUAN......................................................................................................................5

1.3. DEFINISI....................................................................................................................5

1.4. RUANG LINGKUP....................................................................................................7

1.5. DASAR HUKUM.......................................................................................................7

BAB 2.........................................................................................................................................9

BATASAN OPERASIONAL..................................................................................................9

2.1. KEBIJAKAN...............................................................................................................9

2.2. KONSEP DASAR KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL...................................9

2.3. PERAN KOMITE STAF KLINIS LAIN DALAM MEKANISME KREDENSIAL

DAN RE-KREDENSIAL.....................................................................................................10

2.4. INSTRUMEN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL.........................................11

2.5. MITRABESTARI......................................................................................................11

BAB 3.......................................................................................................................................12

TATA LAKSANA..................................................................................................................12

3.1. Tahapan Proses Kredensial........................................................................................12

3.2. Berakhirnya kewenangan Klinis................................................................................12

BAB 4.......................................................................................................................................13

DOKUMENTASI...................................................................................................................13

BAB 5.......................................................................................................................................14

PENUTUP...............................................................................................................................14

4
 PANDUAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL NAKES LAIN
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Seiring dengan perkembangan teknologi dan informasi, maka pelayanan di bidang
kesehatan juga mengalami kemajuan. Pengetahuan masyarakat terhadap adanya
pelayanan yang berkualitas menjadi hal yang perlu diwujudkan oleh seluruh tenaga
kesehatan di rumah sakit. Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah sakit harus
bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan rumah sakit, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan
keselamatan pasien ( UU Kesehatan No. 44/2009 ).
Untuk menjamin keselamatan pasien maka setiap tenaga kesehatan harus mempunyai
kompetensi yang memadai. Dengan adanya tenaga kesehatan yang kompeten maka akan
meminimalkan resiko terjadinya kejadian tak diharapkan maupun kejadian yang
berpotensi dalam penurunan kualitas pasien.
Rumah sakit sebagai institusi kesehatan harus mempunyai rambu-rambu dalam upaya
menjamin kompetensi seorang tenaga kesehatan melalui pemberian kewenangan klinis.
Kewenangan klinis seorang tenaga kesehatan didapatkan melalui proses kredensial.
Proses kredensial ini harus dilalui oleh setiap tenaga kesehatan untuk menilai kemampuan
dan profesionalisme dalam melakukan pelayanan terhadap pasien sesuai kewenangannya
tersebut. Evaluasi kompetensi juga harus selalu dilaksanakan mengingat perkembangan
ilmu dan teknologi yang selalu berkembang. Kemampuan tenaga kesehatan harus selalu
meningkat baik secara pengetahuan, ketrampilan dan sikap profesionalisme.
Staf klinis lain di Rumah Sakit Muhammadiyah Kalikapas Lamongan adalah
tenaga kesehatan yang merupakan profesional pemberi asuhan. Pelayanan yang dilakukan
harus memenuhi standar kompetensi yang ditetapkan oleh rumah sakit, sehingga asuhan
profesional yang dilakukan berjalan dengan aman dan baik.

5
1.2. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memastikan setiap staf klinis lain di Rumah sakit memiliki kompetensi dalam
melaksanakan tugasnya dalam upaya melindungi keselamatan pasien
2. Tujuan Khusus
- Sebagai acuan dalam pelaksanaan kredensial dan re-kredensial bagi staf klinis lain
pemberi asuhan di Rumah Sakit Muhammadiyah Kalikapas Lamongan
- Membatasi pemberian kewenangan dalam melaksanakan praktik pelayanan kesehatan
hanya bagi yang kompeten

1.3. DEFINISI
1. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga staf klinis lain untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis
2. Rekredensial adalah proses re–evaluasi terhadap tenaga staf klinis lain yang telah
memiliki kewenangan klinis untuk menentukan kembali kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
3. Kewenangan staf klinis lain adalah uraian lingkup praktik yang dimiliki staf
klinis lain berdasarkan kompetensinya.
4. Penugasan Klinis adalah penugasan yang diberikan oleh Direktur Rumah Sakit
kepada staf klinis lain untuk melakukan asuhan klinis di Rumah Sakit
berdasarkan daftar kewenangan klinis.
5. Rincian Kewenangan Klinis (RKK) adalah daftar dari kewenangan dan atau
uraian tugas yang harus dikuasai oleh seorang tenaga kesehatan berdasarkan
kompetensi yang dicapainya.
6. Mitra bestari (peer group) adalah seseorang atau sekelompok profesi tenaga
kesehatan yang memiliki reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal
yang terkait dengan profesi masing-masing
7. Staf klinis lain adalah tenaga kesehatan dalam rumah sakit yang diberikan
kewenangan dalam memberikan asuhan klinis kepada pasien
8. Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus pendidikan tinggi Farmasi dan
telah mengucpkan sumpah apoteker (PP no 51 tahun 2017 tentang pekerjaan
kefarmasian).
9. Tenaga Teknis Kefarmasian adalah tenaga yang membantu apoteker dalam
menjalani pekerjaan kefarmasian, yang terdiri dari Sarjana Farmasi, Ahli Madya
6
 Farmasi, Analis Farmasi dan Tenaga Menengah Farmasi/asisten Apoteker (PP no
51 tahun 2017 tentang pekerjaan kefarmasian).
10. Ahli Gizi adalah setiap orang yang telah lulus D3 gizi dan D4 gizi, S1 gizi,
Pendidikan profesi gizi, S2 gizi, S3 gizi dan memiliki kompetensi melakukan
pelayanan gizi disarana pelayanan kesehatan, industri (unit kerja
penyelenggaraan makan banyak, dan perbaikan gizi masyarakat) (Permenkes No
26 Tahun 2013)
11. Fisioterapis adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan fisioterapi sesuai
peraturan perundang undangan. (PMK No 65 tahun 2015)
12. Radiographer adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan radiologi yang
diberi tugas kewenangan dan tanggungjawab untuk melakukan kegiatan
radiografi dan imaging diunit pelayanan kesehatan. (SK Menkes No 375 tahun
2007)
13. Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM) adalah tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi melakukan analisis terhadap cairan dan jaringan tubuh
manusia untuk menghasilkan informasi tentang kesehatan perorangan dan
masyarakat. (Permenkes No.42 Tahun 2015)
14. Terapis Gigi dan Mulut adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan
kesehatan gigi, perawat gigi atau terapis gigi dan mulut sesuai ketentuan
peraturan prundang-undanan. (PMK no 20 tahun 2016 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik terapis gigi dan mulut).
15. Terapis Wicara adalah seseorang yang telah lulus pendidikan terapi wicara
sesuai dengan peraturan perundang – undangan. (Permenkes No 81 Tahun 2014)
16. Log Book adalah catatan aktivitas sehari-hari yang dilaksanakan oleh tenaga
kesehatan.
17. Portofolio adalah deskripsi diri tenaga kesehatan yang tidak hanya sekedar
kumpulan curriculum vitae tetapi juga menggambarkan tentang kompetensi dan
pencapaian prestasi.
18. Self Assesment/evaluasi diri adalah daftar deklarasi diri tentang kemampuan diri
terkait kompetensi yang akan diajukan kewenangan klinisnya.
19. On Going Profesional Performance Evaluasi (OPPE) adalah evaluasi kinerja
profesional tenaga kesehatan yang dilaksanakan secara terus menerus, meliputi
unsur perilaku mendukung budaya keselamatan pasien.

7
 20. Focus Practice Proffesional Evaluation adalah Evaluasi terfokus apabila ada
suatu performance profesional tenaga kesehatan yang terus menerus
mendapatkan komplain atau tidak sesuai dengan standar yang ditetapkan.

1.4. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan kredensial dan rekredensial staf klinis lain di Rumah Sakit
Muhammadiyah Kalikapas Lamongan meliputi kredensial dan re-kredensial terhadap :
1. Apoteker
2. Tenaga Teknis Kefarmasian
3. Ahli Gizi
4. Radigrafer
5. Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM)
6. Fisioterapis
7. Terapis Gigi dan Mulut
8. Terapis Wicara

1.5. DASAR HUKUM

1. Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undang NO.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang – Undang No.36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Undang – Undang No.5 tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara
5. Permenkes No. 12 tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
6. Permenkes No.46 tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
7. Permenkes No. 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit
8. Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
9. Kepmenkes RI Nomor 573/MENEKS/SK/VI/2008 Tentang Standart Profesi
Asisten Apoteker
10. Permenkes RI Nomor 80 tahun 1796/Menkes/PER/VIII/2011 Tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan
11. Permenkes RI Nomor 80 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Asisten
Tenaga Kesehatan
12. Permenkes RI Nomor 90 tahun 2017 tentang Konsil Tenaga Kesehatan Indonesia.
13. Permenkes RI Nomor 81 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Terapis Wicara

8
14. Permenkes RI Nomor 889/Menkes/PER/V/2011 Tentang Registrasi, Izin Praktek
dan Izin Kerja Apoeteker.
15. SK Pengurus HISFARSI Pusat Nomor 01/SK/PP-HISFARSI/VI/2018 Tentang
Tim Penyusun Pedoman Kredensial Apoteker di Rumah Sakit
16. SK MENKES No 375 tahun 2007 Tentang Standart Profesi Radiografer
17. IFI tahun 2017 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Kredensian dan Rekredensial
Fisioterapi.
18. MUNAS VIII PATELKI Tahun 2017 Tentang Standar Profesi Ahli Teknologi
Laboratorium Medik

9
 BAB 2
BATASAN OPERASIONAL

2.1. KEBIJAKAN
Dalam panduan ini ditetapkan beberapa hal yang berkaitan dengan
kredensial/rekredensial staf klinis lain, yaitu :
1. Bahwa setiap staf klinis lain pemberi asuhan yang bekerja di Rumah Sakit
Muhammadiyah Kalikapas Lamongan wajib mengikuti kredensial dan re-
kredensial yang dilaksanakan oleh Komite Staf Klinis lain atau Mitra bestari
2. Komite Staf Klinis lain dapat melaksanakan kredensial dan rekredensial dengan
asesor internal yang memenuhi persyaratan atau Mitra bestari.
3. Kredensial staf klinis lain yang baru lulus dapat dilaksanakan setelah yang
bersangkutan telah melewati masa orientasi
4. Verifikasi keabsahan Ijazah, STR, SIPA/SIP/SIPP dan surat keterangan sehat
sebeluam proses kredensial dilakukan oleh Sumber Daya Insani Rumah Sakit
5. Rekredensial dilaksanakan 5 (lima) tahun terhitung sejak dikeluarkannya Surat
Penugasan Klinis atau kurang dari 5 tahun apabila ada penyebab lain, misalnya
karena perubahan kompetensi dan kondisi kesehatan.

2.2. KONSEP DASAR KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL

Kredensial merupakan salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab untuk menjaga keselamatan pasien dan berstandar kompetensi profesi
bagi tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Upaya ini
dilakukan dengan menjamin bahwa setiap pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan, dilakukan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten. Persyaratan
kompetensi ini meliputi dua komponen yaitu:
a. Komponen kompetensi keprofesian tenaga kesehatan yang terdiri dari kognitif,
efektif dan psikomotor.
b. Komponen kesehatan yang meliputi kompetensi fisik dan kompetensi mental yang
dapat dinilai melalui pemeriksaan kesehatan.
Walaupun seorang tenaga kesehatan telah mendapatkan pendidikan formal dan
pelatihan kekhususan suatu profesinya dalam bidang kesehatan namun rumah
sakit tetap wajib melakukan verifikasi kembali kompetensi seseorang tersebut

10
 terkait pelayanan kesehatan yang akan mereka lakukan di rumah sakit. Alasan
penting dilakukannya kredensial adalah:
a. Verifikasi pendidikan formal tenaga kesehatan dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan tertentu sesuai profesinya.
b. Sebagai bahan evaluasi untuk pendidikan dan pelatihan berkelanjutan bagi
tenaga kesehatan.
Kompetensi yang diperoleh tenaga kesehatan setelah menjalani pendidikan dan
pelatihan akan dilakukan evaluasi dan dijelaskan dalam bentuk Rincian
Kewenangan Klinis (Delineration clinical privilege). Rincian kewenangan klinis
seorang tenaga kesehatan suatu profesi dapat berbeda satu sama lain pada profesi
yang sama, tergantung pada spesifikasi pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan tersebut. Rumah sakit mengetahui dan menjaga keamanan setiap
pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam lingkungannya demi keselamatan
semua pasien yang dilayaninya.

2.3. PERAN KOMITE STAF KLINIS LAIN DALAM MEKANISME

KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL
Komite Staf Klinis Lain adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola
klinis agar staf klinis lain pemberi asuhan di rumah sakit terjaga profesionalismenya
melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi, pemeliharaan etika dan
disiplin profesi.
Tugas utama adalah :
a. Melakukan verifikasi keahlian staf klinis lain yang diperolehkan dalam melakukan
pelayanan kesehatan melalui mekanisme kredensial dan re-kredensial.
b. Memelihara mutu profesi dan memantau kualitas kinerja profesi staf klinis lain
melalui evaluasi penilaian kinerja, audit klinis dan pendampingan (proctoring)
bagi tenaga kesehatan.
c. Menjaga etika, disiplin dan perilaku profesi staf klinis lain melalui penerapan
pedoman perilaku pegawai.

11
2.4. INSTRUMEN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL
Tata cara dan panduan kredensial dan rekredensial diperlukan agar diperoleh presepsi
yang sama agar proses dapat berjalan dengan baik. Instrumen kredensial dan re-
kredensial meliputi:
a. Panduan kredensial dan re-kredensial tenaga kesehatan
b. Standar Proseduar operasiaonal kredensial dan re-kreensial
c. Formulir pengajuan kredensial dan re-kredensial
d. Formulir Rincian Kewenangan Klinis bagi tenaga kesehatan
e. Formulir penilaian/evaluasi kredensial dan re-kredensial
f. Surat Penugasan Klinis (SPK) tenaga kesehatan

2.5. MITRABESTARI
Untuk menjalankan suatu mekanisme kredensial dan re-kredensial, rumah sakit dapat
membuat suatu tim, bagian atau sub yang menangani khusus kredensial dan
rekredensial staf klinis lain. Untuk mempermudah proses tersebut diperlukan mitra,
yang disini lebih dikenal sebagai mitra bestari atau peer review.
Mitra bestari adalah seseorang atau sekelompok profesi tenaga kesehatan yang memiliki
reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi
masing-masing
Adapun tugas mitra bestari adalah sebagai berikut:
1. Mitra bestari mengkaji setiap permintaan yang diajukan oleh pemohon dalam
bentuk rincian kewenangan klinis. Pengkajian dilakukan dengan metode
wawancara secara obyektif dan didasarkan pada penilaian suatu pendidikan,
pelatihan dan catatan kegiatan (logbook) serta keahlian pemohon dalam kegiatan.
Logbook yang dimaksud adalah catatan keseharian pemohon. Semua dokumen
pemohon disatukan dalam personal file tenaga kesehatan sehingga mitra bestari
dapat mengkaji dan mengevaluasi pemohon secara terperinci.
2. Menilai keahlian/ kompetensi pemohon
3. Mitra bestari juga menilai kemampuan berdasarkan kesehatan fisik dan mental
dalam pelayanan kesehatan yang diberikan
4. Memberikan rekomendasi, saran dan usulan terhadap tenaga kesehatan baik untuk
pengembangan potensi diri dan etika tenaga kesehatan.

12
 BAB 3
TATA LAKSANA

3.1. Tahapan Proses Kredensial

Tahapan kredensial staf klinis lain di Rumah Sakit Muhammadiyah Kalikapas
Lamongan adalah sebagai berikut :
a. Staf klinis lain mengajukan permohonan kepada rumah sakit melalui Bagian
Sumber Daya Insani RS
b. SDI RS melakukan verifikasi administarsi yang meliputi : ijazah, STR dan
SIP/SIPP/SIPA, sertifikat kompetensi, surat pernyataan telah menyelesaikan masa
orientasi dan surat hasil pemeriksaan kesehatan. Bila sudah lengkap SDI RS
menyampaikaan kepada Komite Staf Klinis Lain
c. Komite Staf Klinis Lain melalui Sub Komite Kredensial atau tim Adhoc atau
Mitra bestari yang ditunjuk melakukan proses kredensial.
d. Sub komite kredensial atau tim Adhoc atau Mitra bestari mengkaji dan
memberikan rekomendasi tindakan staf klinis lain yang diajukan oleh pemohon.
Kajian tersebut antara lain terkait :
1. Knowledge ( keilmuan dan pemahaman )
2. Skill ( gerakan dan praktek )
3. Attitude
e. Hasil kredensial diwujudkan dalam bentuk rekomendasi kepada Direktur rumah
Sakit untuk menerbitkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
kepada pemohon.

3.2. Berakhirnya kewenangan Klinis

Kewenangan Klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis habis masa
berlakunya atau dicabut oleh Direktur RS Muhammadiyah Lamongan. Pencabutan
surat penugasan klinis dapat terjadi apabila staf klinis lain dalam perjalanan
melakukan pekerjaannya dinyatakan tidak kompeten dan atau melakukan pelanggaran
terhadap profesinya ( melalui kajian Sub Komite Mutu & Etik dan Disiplin Profesi ).
Surat penugasan Klinis mempunyai masa berlaku 5 tahun atau apabila yang
bersangkutan mengajukan perubahan kewenangan klinis. Pada akhir masa berlakunya
surat penugasan tersebut seorang staf klinis lain harus mengajukan re-kredensial.

13
 BAB 4
DOKUMENTASI
Dokumen – dokumen dalam kredensial meliputi :
1. Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf klinis lain
Panduan kredensial dan Rekredensial Staf klinis lain adalah dokumen yang berisi
syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh seorang staf klinis lain yang digunakan untuk
menentukan kewenangan klinis.
2. Formulir permohonan kredensial
Formulir permohonan kredensial merupakan surat permohonan seorang staf klinis lain
di rumah sakit untuk dilakukan proses kredensial. Formulir ini disertai pula dengan
daftar rincian kompetensi yang diinginkan untuk menjadi kewenangan.
3. Rincian kewenangan klinis
Riancian kewenangan klinis adalah daftar kewenangan atau uraian tugas yang harus
dikuasai oleh seorang staf klinis lain berdasarkan kompetensi yang dicapainya. Daftar
kewenangan klinis dapat mengacu pada standar kompetensi yang dikeluarkan oleh
masing-masing organisasi profesi
4. Hasil penilaian Kinerja professional On Going Professional Performance Evaluation
(OPPE)
5. Rekomendasi Kewenangan Klinis
Rekomendasi Kewenangan Klinis adalah rekomendasi yang dikeluarkan oleh komite
staf klinis lain sebagai hasil kesimpulan dari tim asessmen atau mitra bestari.
Rekomendasi kewenangan klinis ditujukan kepada Direktur rumah sakit sebagai
dasar pemberian surat penugasan klinis.
6. Surat Penugasan klinis
Surat Penugasan klinis (SPK) adalah penugasan Direktur RSML kepada staf klinis
lain untuk melakukan asuhan di rumah sakit berdasarkan kewenangan.

14
 BAB 5
PENUTUP

Demikian panduan kredensial dan re-kredensial staf klinis lain di Rumah Sakit
Muhammadiyah Kalikapas Lamongan ini dibuat. Panduan ini bukanlah hal yang
sempurna sehingga perbaikan dan revisi akan dapat dilakukan bila didapatkan hal-hal
yang tidak seiring dengan regulasi yang ada. Semoga Allah senantiasa memberikan kita
semua limpahan rahmat dan Hidayah-Nya kepada hamba-hamba yang selalu berlomba
dalam kebaikan dan berusaha secara terus menerus memperbaiki amaliyahnya.

Ditetapkan : Lamongan
Tanggal : 6 Jumadil Akhir 1444H
Tepat tanggal : 30 November 2022
Direktur
RS Muhammadiyah Kalikapas

dr.Romy Hari Pujianto.,Sp.B

NIP:01190001

15
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI (2009), Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI
Departemen Kesehatan RI (2009), Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI
Departemen Kesehatan RI (2014), Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI
Departemen Kesehatan RI (2014), Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 05 Tahun
2014 tentang Aparatur Sipil Negara. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI
Hariyati, Sutoto, Irawati, (2018), Kredensial danRekredensial Keperawatan sesuai SNARS,
Jakarta, KARS
Hariyati, Sutoto, Irawati, (2016), Kredensial danRekredensial Keperawatan sesuai SNARS,
Jakarta, PT Rajagrafindo Persada
Kementrian Kesehatan (2017), Peratutan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 40
tentang jenjang karir perawat, Jakarta : Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2013), Peratutan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49
tentang komite keperawatan, Jakarta : Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2012), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12
tentang Akreditasi Rumah Sakit, Jakarta : Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2013), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan, Jakarta : Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2014), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56
tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit, Jakarta : Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2017), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tentang Keselamatan Pasien, Jakarta : Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2011), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan, Jakarta : Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2011), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889
tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Apoteker, Jakarta : Kementrian
Kesehatan

16
Kementrian Kesehatan (2016), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Asisten Tenaga Kesehatan, Jakarta :
Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2017), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 90
tentang Konsil Tenaga Kesehatan Indonesia, Jakarta : Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2014), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 81
tentang Standar Pelayanan Terapis Wicara, Jakarta : Kementrian Kesehatan
Kementrian Kesehatan (2008), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 573
tentang Standart Profesi Asisten Apoteker, Jakarta : Kementrian Kesehatan
PP PARI, (2018), Panduan Kredensial Radiografer, Jakarta : Poltekes Kemenkes Jakarta II
SK MENKES No 375, (2007), Tentang Standart Profesi Radiografer. Jakarta : Menteri
Kesehatan.
IFI, (2017), Pedoman Penyelenggaraan Kredensian dan Rekredensial Fisioterapi.
MUNAS VIII PATELKI, (2017), Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Medik.
Surabaya : Persatuan Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan Indonesia.

17
LAMPIRAN

18
LAMPIRAN 1 : Formulir Pengajauan Kredensial Staf Klinis Lain

FORM USULAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL

STAF KLINIS LAIN

A. IDENTITAS TENAGA
 Nama :
 NIK :
 Profesi :
 Tempat/Tgl Lahir :
 Alamat Rumah :
B. STATUS REGISTRASI
 No STR :
 No Ijazah :
 Asal Institusi :
 Tanggal Lulus :
 Pendidikan Akhir :
C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN (centang yang dipilih) :
 Awal

 Rekredensial
D. PRASYARAT KREDENSIAL :
i. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya ? Kapan ?
Belum pernah
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……
ii. Apakah Saudara sudah memiliki Surat Penugasan Klinis ? Jika memiliki, tulis
tanggal dan nomer surat tersebut. (Jika Belum, berhenti sampai dengan pertanyaan
ini)
Tidak Ada
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……
iii. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut ?
Kapan ?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……
iv. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hokum berkaitan dengan
kewenangan klinik Saudara ?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……

v. Tuliskan program pendidikan berkelanjutan yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir
No Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis
19
 1
2
3
4
5

vi. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan (terlampir)

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal :

Nama Lengkap :

Tanda Tangan : ……………………………..

20
LAMPIRAN 2 : Rincian Kewenangan Klinis Apoteker

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS APOTEKER

Nama Apoteker :

Lulusan/ Tahun Lulus :

Keterangan: 1 = Mampu melakukan secara mandiri

2 = Mampu melakukan di bawah supervisi
3 = Tidak mampu
Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis Klinis Assesi

1 2 3

Upaya Penggunaan Obat Rasional

1 (Pemantauan Terapi Obat/ PTO, Penelusuran Riwayat Pengobatan,
Rekonsiliasi Obat)

2 Konsultasi dan Konseling Sediaan Farmasi

3 Farmakovigilans (MESO)

4 Evaluasi Penggunaan Obat

Pelayanan Farmasi Klinis Berbasis Biofarmasi – Farmakokinetik

5
(Pemantauan kadar obat dalam darah)

6A Penyiapan Sediaan Farmasi (Dispensing sediaan steril)

6B Penyiapan Sediaan Farmasi (Dispensing sediaan non-steril)

Penyerahan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Pengkajian dan

7
pelayanan resep)

8 Pelayanan Informasi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

Seleksi Bahan Baku, Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Pemilihan

9
sediaan farmasi)

10 Perencanaan Sediaan Farmasi

11 Pengadaan Bahan Baku, Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

Penyimpanan dan Pendistribusian Bahan Baku, Sediaan Farmasi dan

12
Alat Kesehatan

Pemusnahan dan Penarikan Bahan Baku, Sediaan Farmasi dan Alat

13
Kesehatan

21
Umpan balik terhadap pencapaian unjuk kerja :
Seluruh Elemen Kompetensi/Kriteria Unjuk Kerja (KUK) yang diujikan telah tercapai

Terdapat Elemen Kompetensi/Kriteria Unjuk Kerja (KUK) yang diujikan belum

tercapai
Identifikasi kesenjangan pencapaian unjuk kerja :
Tidak ada kesenjangan

Ditemukan kesenjangan pencapaian, sebagai berikut pada :

Kode & JudulUnit Kompetensi :
Elemen / Kriteria Unjuk Kerja :
Saran tindak lanjut hasil asesmen :

Agar memelihara kompetensi yang telah dicapai

Perlu dilakukan asesmen ulang pada :

Kode dan Judul Unit Kompetensi :
1. …………………………
2. …………………………
3. ………………………….

DAFTAR TIM KREDENSIAL

No Nama dan Gelar Tanda Tangan

Disetujui tanggal :

Ditetapkan di : Lamongan

Mengetahui,

Tim Kredensial

22
( ____________________ )

23
LAMPIRAN 3: Rincian Kewenangan Klinis Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Tgl Mulai Kerja :
Tgl Dilakukan Penilaian :

No Rekomendasi
Kewenangan Diminta
Penuh Supervisi
1 Mencatat kebutuhan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
a Membantu Ka Unit untuk memeriksa ketersediaan sediaan
farmasi & perbekalan kesehatan
b Membantu Ka Unit untuk memeriksa tgl kadaluarsa sediaan
farmasi & perbekalan kesehatan
c Membantu Ka Unit untuk membuat perencanaan kebutuhan
farmasi & perbekalan kesehatan
2 Melaksanakan prosedur penerimaan sediaan dan perbekalan
kesehatan
a Menerima sediaan farmasi & perbekalan kesehatan sesuai
pesanan
b Memeriksa kualitas fisik sediaan farmasi & perbekalan
kesehatan
c Mengarsipkan dokumen
d Membimbing TTK yunior dalam pelaksanaan pekerjaan
tersebut
3 Melaksanakan penyimpanan sediaan farmasi & perbekalan
kesehatan
a Menyimpan sediaan farmasi & perbekalan kesehatan sesuai
golongannya
b Menyimpan sediaan farmasi & perbekalan kesehatan sesuai
bentuk sediaannya
c Menyimpan sediaan farmasi & perbekalan kesehatan sesuai
sifat fisika dan kimia berdasarkan informasi dalam kemasan
d Mengecek barang yang datang ke gudang
e Melakukan penataan barang sesuai SOP
f Mendokumentasikan semua kegiatan
g Membimbing TTK yunior dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut
4 Melaksanakan prosedur pemberian harga sediaan farmasi &
perbekalan kesehatan
a Melakukan pengkajian resep
b Menghitung dosis / jumlah sediaan farmasi & perbekalan
kesehatan dalam resep yang akan diberikan
c Menghitung harga sediaan farmasi & perbekalan kesehatan
dalam resep yang diberikan
d Membimbing TTK yunior dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut

24
5 Melaksanakan prosedur penyiapan sediaan farmasi & perbekalan
kesehatan
a Menyiapkan sediaan farmasi & perbekalan kesehatan sesuai
prosedur
b Menulis etiket
c Menyiapkan bahan pengemas ( sediaan racikan )
d Melakukan verifikasi resep-barang-etiket-struk
e Melakukan peracikan
f Melakukan pencatatan & dokumentasi
g Membimbing TTK yunior dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut
6 Melaksanakan prosedur penyerahan obat
a Melakukan verifikasi resep-barang-etiket
b Melakukan penyerahan obat disertai konseling
c Membuat dokumentasi
d Membimbing TTK yunior dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut
7 Melaksanakan prosedur pengadaan sediaan farmasi & perbekalan
kesehatan
a Memonitor order pengadaan
8 Melaksanakan prosedur pencatatan pengadaan sediaan farmasi
& perbekalan kesehatan
a Membantu apoteker dalam produksi obat & persiapan
pelaksanaan prosedur produksi sediaan obat non steril
b Melaksanakan produksi dibawah pengawasan apoteker
c Mengirim produk ke gudang dan membuat dokumentasi
9 Melaksanakan prosedur penerimaan sediaan farmasi &
perbekalan kesehatan
a Mengevaluasi kualitas barang
10 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan farmasi & perbekalan
kesehatan
a Verifikasi barang yang harus segera didistribusikan
b Menacatat persediaan barang yang Fast moving
c Menerima permintaan barang yang ada di unit RS
d Mendistribusikan barang ke unit pemesanan sesuai SOP
e Mendistribusikan pada pasien rawat inap
f Membuat dokumentasi
11 Melaksanakan prosedur penyerahan obat unit dose dispensing /
resep individu dibawah pengawasan apoteker
a Verifikasi kesesuaian resep dan obat yang diberikan sesuai
SOP
b Melakukan penyerahan obat pada pasien rawat inap
c Membuat dokumentasi
d Membimbing TTK yunior dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut
12 Melaksanakan kegiatan repackaging sediaan injeksi dibawah
pengawasan Apoteker
a Menerima permintaan dokter sediaan repackaging
b Melakukan pengkajian resep repackaging
c Menyiapkan alat dan bahan
25
d Melakukan kegiatan repackaging
e Mendokumentasikan kegiatan

Yang Bersangkutan, Tim Penilai,

( ………………………………….) (……………………………………..)

26
LAMPIRAN 4: Rincian Kewenangan Klinis AHLI GIZI

27
28
LAMPIRAN 5: Rincian Kewenangan Klinis Radiografer

29
30
31
LAMPIRAN 6: Rincian Kewenangan Klinis Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATML) dan
Patologi Anatomi (PA)

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )

ATLM

Identitas :

Nama Analis Kesehatan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan laboratorium dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari kewenangan klinis ( clinical
Privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode pengisian kewenangan klinik

Kode untuk ATLM ( penilaian mandiri untuk Kode untuk Mitra Bestari ( Sebagai
ATLM ) rekomendasi )

Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Berwenang Penuh

Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Disetujui Dibawah Supervisi

Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Tidak Disetujui karena Tidak

Berkompeten

Lamongan,……….,……..tahun 20……

(………………………………………..)

KOMPETENSI ATLM
32
NO KOMPETENSI Diminta ( Penilaian Rekomendasi
Diri ATLM Secara dari Mitra
Mandiri ) Bestari

1 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan Lab

2 Melakukan Pengambilan specimen darah

3 Melakukan penanganan specimen darah

4 Melakukan penanganan cairan dan jaringan tubuh

lainnya

5 Mempersiapkan kualtas bahan/reagensia

6 Memilih kualitas bahan/reagensia

7 Menguji kualitas bahan

8 Mempersiapkan alat laboratorium

9 Memilih alat laboratorium

10 Menggunakan alat laboratorium

11 Memelihara laboratorium

12 Mengkalibrasi alat laboratorium

13 Menangani secara sederhana alat laboratorium

14 Memilih metode pemeriksaan

15 Menggunakan metode pemeriksaan

16 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Hematologi

17 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Kimia Klinik

18 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Imunologi

19 Melakukan pemeriksaan dalam bidang

Imunohematologi

20 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Mikrobiologi

21 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Parasitologi

22 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Mikologi

23 Melakukan dalam bidang Virologi

33
24 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Toksikologi

25 Melakukan pemeriksaan dalam bidang

Histoteknologi

26 Melakukan pemeriksaan dalam bidang sitoteknologi

27 Mengerjakan prosedur dalam pemantapan Mutu

28 Membuat laporan Hasil pemeriksaan laboratorium

29 Melakukan verifikasi terhadap proses pemeriksaan

laboratorium

30 Menilai normal tidaknya hasil pemeriksaan

laboratorium

31 Melaksanakan Kegiatan kesehatan dan keselamatan

kerja di laboratorium

32 Memberikan informasi hasil pemeriksaan

laboratorium secara analitis

33 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan

laboratorium khusus dan canggih

34 Melakukan pengambilan specimen laboratorium

untuk pemeriksaan khusus dan canggih

35 Melakukan penanganan specimen pemeriksaan

laboratorium khusus dan canggih

36 Melakukan penilaian kualitas specimen laboratorium

untuk pemeriksaan khusus dan canggih

37 Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan

dalam proses pemeriksaan laboratorium

38 Menilai hasil pengujian kelayakan alat ( yang sudah

ada dan baru )

39 Menilai hasil pengujian metode alat ( yang sudah

ada dan baru )

40 Menilai hasil pengujian bahan /reagensia alat ( yang

sudah ada dan baru )

41 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Kimia Klinik

Hematologi, Bio Kimia

34
 Klinik,Imunologi,Imunohematologi

42 Melakukan pemeriksaan dalam bidang

Mikrobiologi,Parasitologi,Mikologi,Virologi )

43 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Diagnostik

Molekuler ( sesuai bidang ahlinya )

44 Melakukan pemeriksaan dalam bidang biologi

kedokteran ( sesuai bidang keahlianya

45 Melakukan pemeriksaan dalam bidang

Histoteknologi ( sesuai bidang keahlianya

46 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Sitoteknologi

( sesuai bidang keahlianya

47 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Sitogenetik

( sesuai bidang keahlianya )

48 Melakukan pemeriksaan dalam bidang Toksikologi

klinik ( sesuai bidang keahlianya )

49 Membuat laporan hasil pemeriksaan laboratorium

sesuai dengan bidangnya

50 Melakukan Validasi secara analitis terhadap hasil

pemeriksaan laboratorium

51 Merencanakan program pemantapan mutu

laboratorium ( Internal dan Eksternal )

52 Mengevaluasi program pemantapan mutu

laboratorium ( Internal dan Eksternal )

53 Menindak lanjuti program pemantapan mutu

laboratorium ( internal dan eksternal )

54 Merencanakan program kesehatan dan keselamatan

kerja di laboratorium

55 Mengevaluasi program kesehatan dan keselamatan

kerja di laboratorium

56 Merencanakan program standarisasi laboratorium

57 Melaksanakan program standarisasi laboratorium

58 Mengevaluasi program standarisasi laboratorium

35
59 Memberikan informasi secara analitis hasil
pemeriksaan laboratorium khusus dan canggih

60 Membantu klinisi dalam pemanfaatan data

laboratorium secara efektif dan efisien

61 Merencanakan kegiatan laboratorium

62 Melaksanakan kegiatan laboratorium

63 Mengatur kegiatan laboratorium

64 Mengevaluasi kegiatan laboratorium

65 Membing dan membina ahli madya teknologi

laboratorium medic dalam bidang tehnik
kelaboratoriuman

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN VATATAN TIDAK DISETUJUI

Tanggal

Catatan :

REKOMENDASI ASESOR

DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

KOMPETEN DENGAN SUPERVISI

36
( Berwenang Penuh )

Tanggal

Catatan :

Mengetahui A((sesor

Ka.Sub Komite Kredintial

( ) ( )

37
LAMPIRAN 7: Rincian Kewenangan Klinis Fisioterapis

38
39
40
41
LAMPIRAN 8: Rincian Kewenangan Klinis Terapis Gigi dan Mulut

42
43
44
45
46
47
48
49
Lampiran 9. Rincian Kewenangan Klinis Terapis Wicara

Tuliskan keahlian/kompetensi yang dianggap dapat mengerjakan tugas pekerjaan sesuaikemampuan

dan pelatihan sehingga pelayanan yang dilakukan sesuai prosedur dan dapat memberikan jaminan
keselamatan pasien sesuai standar rumah sakit.
Keterangan Self-Assesment :
“1” = Kompetensi mampu dilakukan secara mandiri
“2” = Kompetensi memerlukan supervisi
“3” = Tidak dimintakan kewenanganya karena diluar kompetensinya
“4” = Tidak dimintakan kewenanganya karena fasilitas tidak tersedia
No Self-
Rincian Kewenangan kerja klinis/profesi
. Assessment

1. ________________________________________________________________ __________
________________________________________________________________ __________
________________________________________________________________ __________
________________________________________________________________ __________
________________________________________________________________ __________
________________________________________________________________ __________
________________________________________________________________ __________
________________________________________________________________ __________
________________________________________________________________ __________
________________________________________________________________ __________
________________________________________________________________ __________
________________________________________________________________ __________
________________________________________________________________ __________
________________________________________________________________ __________
________________________________________________________________ __________
________________________________________________________________ __________
________________________________________________________________ __________

RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS/PROFESI TERAPI WICARA

A. Pemeriksaan awal yang mengarahkan temuan ada tidaknya gejala dugaan gangguan.
Pada kasus anak:
1. Memperhatikan perkembangan sensorik (S1, S2, S3) anak.
2. Memperhatikan perkembangan motorik kasar (keseimbangan) anak.
3. Memperhatikan perkembangan motorik halus anak.

50
 4. Memperhatikan perkembangan lateralisasi anak.
5. Memperhatikan pergerakkan oral motor anak.
6. Memperhatikan perkembangan bahasa anak.
7. Memperhatikan perkembangan bicara (artikulasi, irama kelancaran dan suara) anak.
8. Memperhatikan perkembangan sosio-emosi, dan kognitif anak.
Pada kasus dewasa:
1. Memperhatikan tingkat kesadaran dan kewaspadaan pasien.
2. Memperhatikan riwayat permasalahan, emosi dan kepribadian pasien.
3. Memperhatikan persepsi dan kognitif pasien.
4. Memperhatikan gejala permasalahan yang timbul dari ganggguan komunikasi bahasa (reseptif
dan ekspresif) pasien.
5. Memperhatikan gejala permasalahan yang timbul dari ganggguan komunikasi bicara
(artikulasi/ kejelasan bicara) pasien.
6. Memperhatikan gejala permasalahan yang timbul dari ganggguan komunikasi suara (fonasi,
respirasi dan resonansi).
7. Memperhatikan gejala permasalahan yang timbul dari ganggguan komunikasi irama
kelancaran (terlalu cepat, sering di ulang-ulang atau terlalu lambat).
8. Memperhatikan gejala permasalahan yang timbul dari gangguan makan dan menelan (fase
prepatory oral, fase oral, fase faringeal, hingga fase esophageal).
B. Pengkajian informasi tentang kondisi klien melalu wawancara, observasi, tes dan analisis data:
1. Mendapatkan data yang diperlukan tentang diri klien atau hal lain yang berhubungan dengan
kondisi bahasa-bicara dan menelan.
2. Memperhatikan tahapan perkembangan normal sesuai usia kalender, usia mental, dan gejala-
gejala yang menjadi ciri khas pada masing-masing diagnosis spesifik.
3. Mengukur kemampuan dasar/awal klien dengan menggunakan alat ukur yang obyektif dan
subyektif, berkaitan dengan perilaku komunikasi (bahasa, bicara, suara, irama kelancaran)
makan dan menelan.
4. Mempelajari hasil pemeriksaan-pemeriksaan ahli yang terkait.
C. Penegakan Diagnosis
1. Penetapan dari suatu jenis gangguan atau permasalahan bahasa pasien.
2. Penetapan dari suatu jenis gangguan atau permasalahan bicara pasien.
3. Penetapan dari suatu jenis gangguan atau permasalahan suara pasien.
4. Penetapan dari suatu jenis gangguan atau permasalahan irama kelancaran pasien.
5. Penetapan dari suatu jenis gangguan atau permasalahan makan dan menelan pasien.

D. Memberikan Prognosis Terapi

1. Memperhatikan modalitas pasien.
51
 2. Memperhatikan tingkat keparahan penyebab.
3. Memperhatikan dukungan keluarga.
4. Memperhatikan usia pasien, dan sejauh mana kemampuan komunikasi (bahasa, bicara, suara,
irama kelancaran) makan dan menelan pasien dapat dioptimalisasikan.
E. Tindakan Terapi Wicara
1. Perencanaan tujuan dan program terapi (jangka panjang, jangka pendek, dan harian).
2. Perencanaan metode terapi.
3. Perencanaan materi/alat-alat terapi yang akan digunakan.
4. Pelaksanaan terapi (dengan durasi terapi dalam setiap pertemuan:30-60 menit, Frekuensi
kunjungan: 1-6 kali/minggu, kegiatan terapi terdiri dari pembuka (berdoa,
mengkondisikan klien), inti, dan penutup (pendokumentasian hasil terapi, dan penyampaian
hasil secara singkat).
5. Tempat pelaksanaan terapi: ruang khusus terapi (individu atau kelompok)
6. Penerapan tindakan terapi sesuai dengan rencana program terapi jangka pendek dan
jangka panjang yang dilaksanakan secara harian.
7. Evaluasi terapi setiap akhir pertemuan dan pada akhir terapi jangka pendek.
8. Mengkomunikasikan hasil terapi kepada pihak keluarga pasien.
9. Rekomendasi dan tindak lanjut dikarenakan tujuan program terapi telah tercapai keseluruhan,
tindakan terapi dihentikan, atau perujukan tindakan pada ahli lain.

52
Lampiran 10. FORMULIR SURAT PENUGASAN KLINIS / SPK

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH L A M O N G A N

Jln. Jaksa Agung Suprapto 76 Lamongan, 62215
 (0322) 322834 (Hunting), 08885035624, 0812308221, Fax (0322) 314048
E-mail : rsmlamongan @ gmail.com Website : rsmlamongan.com

‫ْــــم هللاِ الرَّحْ ــــم ِن ال َّر ِحـــي ِْم‬

ِ ‫بِس‬
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Umi Aliyah, M.Kes

NIK : 01950109
Jabatan : Direktur

Dengan ini memberi Kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis sebagai Profesional Pemberi Asuhan Apoteker/Tenaga Teknis
Kefarmasian/Ahli Gizi/Radiografer/Fisioterapis/analis laboratorium/tenaga teknis rawatan
gigi/terapis wicara (coret yang tidak perlu), kepada :

Nama :
NIK :
Pendidikan :

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan kepada pasien. Sesuai Rincian
kewenangan Klinik ( Terlampir).

Surat ini berlaku mulai……………………..sampai dengan……………………….

Demikian Surat penugasan kerja Klinis ini dibuat dan disampaikan, untuk dilaksanakan dengan ikhlas
dan penuh tanggung

Ditetapkan di : …………..

Pada tanggal : ……………

Direktur

(………………………………………….)

53