RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH

KALIKAPAS LAMONGAN
Alamat : Jl. Raya Lamongan Mantup Ds. Sidomukti RT 01 RW 02 Lamongan
E-mail: rsmkalikapas@gmail.com, Phone : 081331498900

CLINICAL PATHWAY APPENDICITIS ACUTE

Nama Pasien : ……………………… BB : ……….. kg No.RM : …………………

Jenis kelamin : ……………………… TB : ……….. cm
Umur/tgl lahir : ……………………… Tgl masuk RS : ………………. Jam : …………………
Diagnosa masuk RS : Tgl keluar RS : ………………. Jam : …………………
 Penyakit utama : ……………………… Kode ICD : ………………. Lama hari rawat : ………….hari
 Penyakit penyerta: …………………… Kode ICD : ……………… R. Rawat/ kelas : …………………
 Komplikasi : ……………………… Kode ICD : ……………… Rujukan : Ya / Tidak
Tindakan : ……………………… Riwayat alergi obat : Ya / Tidak

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari Ke- Keterangan

1 2 3 4 5
1. Asesemen Awal Medis Asesmen awal UGD Pasien Masuk UGD
Asesmen spesialis (DPJP) Pasien Masuk Poli RJ
2. Asesemen Awal Asesmen awal keperawatan Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-
Keperawatan tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi,
nyeri, status fungsional, bartel index, risiko
jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi,
dan budaya
3. Laboratorium Darah rutin / lengkap
Gula Darah Acak
Faal Hemostasis
HBsAg
HIV
Lain-lain :
4. Radiologi Thorax PA
5. EKG Elektrokardiografi Usia >50 tahun/ atas indikasi
6. Konsultasi Dokter Sp. Bedah DPJP
Dokter Sp. Anastesi
7. Asesmen Medis Asesmen ulang DPJP Visite harian/ Follow up
Asesmen non DPJP/ dr. Ruangan Atas indikasi/ keadaan Emergency
8. Asesmen Keperawatan Perawat penanggung jawab Visite perawat
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi Atas indikasi/ keluhan pasien
11. Asesmen Farmasi Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
12. Eduaksi/informasi Informed Consent Pembedahan Di TTD oleh keluarga/pasien
(Pengisian Form) Informed Consent Pembiusan Di TTD oleh keluarga/pasien
13. Prosedur Administrasi Keuangan
Penjadwalan Tindakan
14. Tindakan Pasang infus
Lepas infus
Pasang Kateter
Lepas Kateter
15. Tata Laksana Medis
 Pembedahan Apendiktomy
 Medikamentosa :
Injeksi Inj. Ceftriaxone 1x 2gr IV Profilaksis
Paracetamol 10-15mg/KgBb/ Kali/
Oral

Cairan infuse Inf. Ringer Laktat

Obat Oral Paracetamol 10-15mg/KgBb/ Kali/
Oral

16. Diet/nutrisi Diet Bebas TKTP

Konsul Gizi
17. Rehabilitasi
Tirah baring
  Oleh perawat Mobilisasi duduk di tempat tidur
Aktivitas harian sebagian/ mandiri Sesuai kondisi pasien
18. Evaluasi
 Hasil tindakan medis Pembuatan asesmen pulang
 Hasil tindakan Asesmen transportasi pulang
keperawatan
19. Outcome
 Keluhan Medis : Nyeri minimal, luka operasi
baik
Keperawatan : Hemodinamik Stabil,
nyeri minimal
 Pemeriksaan klinis Dalam batas normal
 Lama rawat Sesuai PPK
20. Rencana pulang Penjelasan mengenai perkembangan Keadaan umum, minum obat teratur
penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol Waktu Kontrol
VARIANS

Lamongan, ………………………………………….
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelakasana Verivikasi

(______________________) (______________________) (______________________)

Keterangan:
Harus dilakukan
Bisa atau tidak perlu dilakukan
√ Bila sudah dilakukan