ALERGI:

CLINICAL PATHWAY FORM

GASTROENTERITIS AKUT

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : ____________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : ___
Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : ___
* Penyakit utama : Gastroenteritis Akut Kode ICD : _________________ Lama Hari Rawat : ____ hari
* Penyakit penyerta : ________________________ Kode ICD : _________________
* Komplikasi : ________________________ Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : ________________________ Kode ICD : _________________ Kelas : ________
: ________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak
Perawatan hari ke KETERANGAN

URAIAN KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ...……

KEGIATAN HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah perifer lengkap
Urine / Feses (atas indikasi) Berdasarkan klinis
GDS (atas indikasi) Dehidrasi berat
Elektrolit
3. RADIOLOGI/IMAGING RO thorax Berasarkan klinis

4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
Asesmen perkembangan harian Visite perawat
TNRS dan VAS
6. EDUKASI/INFORMASI/ Penjelasan Diagnosis
INFORMED CONSENT Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD Di TTD oleh keluarga
Prognosis
Sanitasi
Kontrol poliklinik
7. RENCANA Identifikasi Kebutuhan di rumah
PEMULANGAN Kebutuhan perawatan suportif
8. ASUHAN Asesmen Keperawatan
KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Inj ondansetron 4mg Jika muntah

Injeksi Inj pantoprazole 20mg Jika nyeri epigastrium

Inj Parasetamol 10mg/kgBB Jika suhu > 38

Suppositoria -
Pada dehidrasi berat : Tetesan berdasarkan status
NS 20 ml/kgbb iv selama 30 menit hidrasi
Cairan Infus

D5NS 20 ml/kgbbselama 60 menit Apabila hipoglikemia

 Parasetamol (sesuai Berat badan) Jika demam
Obat Oral Oralit 1-2ml/kgbb max 30ml setiap 5
menit
Ondansetron 4mg Jika muntah
Omeprazole 20mg Jika nyeri epigastrium
Attalpugite 2 tab setiap selesai bab Jika bab cair
10. DIET/NUTRISI Skrining gizi
Makan lunak/makan biasa
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI Tirah Baring
Oleh Perawat Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

HARI SAKIT KE-

KETERANGAN

URAIAN KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

KEGIATAN HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7

14. OUTCOME

Tidak ada muntah

Keluhan
Asupan nutrisi adekuat

Tidak ada bab cair / baba >3x sehari

Tidak ada tanda dehidrasi

Pemeriksaan Klinis DL dan elektrolit normal

Lama rawat Sesuai PPK

15. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai penyakit
EDUKASI gastroenteritis, edukasi pembuatan oralit
bila diare
 Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan kondisi
pasien

Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Gisting ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab

( ______________________________) (_____________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan