ALERGI :

CLINICAL PATHWAY FORM

Combustio

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm

Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____

Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____

* Penyakit utama : Combustio Grade_________ Kode ICD : _________________ Lama Hari Rawat : _______ hari

* Penyakit penyerta : ________________________ Kode ICD : _________________

* Komplikasi : ________________________ Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________

Tindakan : ________________________ Kode ICD : _________________ Kelas : _________

: Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT Keterangan

URAIAN KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7
Luas, Lokasi, Onset

1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD

Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah lengkap

GDS,Ureum,kreatinin, Elektrolit

3. PEMERIKSAAN
PENUNJANG LAIN EKG

4. KONSULTASI DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter

Asesmen perkembangan harian Visite perawat

Di TTD oleh keluarga,atau
pasien
6. EDUKASI/INFORMASI/ Penjelasan Diagnosis
INFORMED CONSENT Rencana Terapi
 Risiko

Komplikasi/KTD

Prognosis

7. ASUHAN Asesmen Keperawatan

KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan

Observasi

8.TATA LAKSANA MEDIS

Ceftriaxone 2x1 gram IV

Ketorolac 3x30 mg IV
Injeksi

Pantoprazol 1x40 mg IV

Ondansentron 3x8 mg IV Sesuai pertimbangan DPJP

Topikal Silver sulfadiazine 2x Sesuai pertimbangan DPJP

Jika Luas  20% (dewasa) atau 
10 % (anak + Dextrose + Cairan
RL resusitasi maintanance)
Cairan Infus

Koloid

Operasi Debridement/Nekrotomi

Airway control OPA/ETT

Cervical spine control Hard collar neck/spine board

Tindakan lain
Suplementasi oksigen Nasal canule/NRM/Ventilator

Transfusi PRC

Splinting Jika terkena persendian

Skrining gizi

9. DIET/NUTRISI
Puasa

Makan biasa
10.ASUHAN FARMASI
Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
 Monitoring Efek Samping Obat

Tirah Baring

11. REHABILITASI
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur

Aktivitas Harian mandiri

12. EVALUASI

Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis

Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT Keterangan
URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
15. OUTCOME
Nyeri berkurang atau tidak nyeri
Keluhan Dapat aktivitas harian mandiri atau
dengan bantuan
Luka terawat, tidak ada oedem, urine
Pemeriksaan Klinis output 0,5 -1 cc/kgBB/jam
Lama rawat 7 hari
Penjelasan mengenai perkembangan
16. RENCANA PULANG/
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
EDUKASI
yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang
diberikan sesuai dengan kondisi pasien
Surat pengantar kontrol
VARIANS
CASE MANAJER

Bandar Lampung ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan