CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA

HERNIA Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan
: _____________________ TB : ______ cm
: _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
: _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
: Hernia Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
: Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : TIGA Hari
: _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
: Herniorafi Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM DR
OT/PT
Ur/Cr
GDS
Golongan Darah
BT/CT
3. RADIOLOGI Rontgen Thorax

4. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter atas indikasi
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.
8. PROSEDUR
ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya
* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
9. TERAPI RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x1G drip NaCl 100ml
Ketotrofen 2x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10* Obat Pulang

Cefixim 2x1 tab=10* Obat Pulang
Ranitidine 3x1 Obat Pulang

10. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa

11. TINDAKAN *Pasang IVFD

Herniorafi
Pasang Mesh
Ganti Verban

12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi Tahapan
mobilisasi sesuai
13. MOBILISASI 1.Tirah Baring kondisi pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaranmengenai perkembangan

Penjelasan
2.Perdarahan
penyakit berkaitan
Penjelasan mengenaiterapi
dietdan
yang
15. RENCANA PULANG/ tindakan yang
diberikan sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
EDUKASI umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
Bekasi,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

(________________________) (__________________________)
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
APENDICITIS Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Apendicitis Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : TIGA Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : Apendiktomi Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM DL post op bila anemis
OT/PT
Ur/Cr
GDS
Golongan Darah
BT/CT
RADIOLOGI Abdomen Polos
USG/Apendikogram atas indikasi
Test Pack
Urinalise
Rontgen Thorax

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.
7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya
* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Ketotrofen 2x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10* Obat Pulang

Cefixim 2x1 tab=10* Obat Pulang
Ranitidine 3 x 1 Obat Pulang

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa
10. TINDAKAN *Pasang IVFD
Apendiktomi
Ganti Verban
11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
12. MOBILISASI 1. Tirah Baring
2. Duduk di Tempat tidur Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
3. Aktivitas harian mandiri
13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaranmengenai perkembangan

Penjelasan
2.Perdarahan
penyakit berkaitan
Penjelasan mengenaiterapi
dietdan tindakan
yang
14. RENCANA PULANG/ yang sudah
diberikan dilakukan
sesuai dengan keadaan umum
EDUKASI pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab : Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
(________________________) (__________________________) Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM
Fibro Adenoma Mamma
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan
RS RIDHOKA SALMA
Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528
: _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________
: _____________________ TB : ______ cm
: _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
: _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
: Fibro Adenoma Mamma Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
: Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : DUA Hari
: _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
: Eksisi FAM Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM DL post op bila anemis

GDS
Golongan Darah, BT/CT
Jaringan PA atas indikasi
Penunjang Lain USG
Mammografi atas indikasi
Rontgen Thorax

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya

* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x1G drip NaCl 100ml
Ketotrofen Sup
Ranitidine Inj 2 x1
Asam Mefenamat 3x500mg=10 Obat Pulang
Cefadroxil 3x500mg=15/Cefixim 2x1 Obat Pulang
Ranitidine 3x1

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

Eksisi Tumor

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

Tahapan mobilisasi
12. MOBILISASI 1.Tirah Baring sesuai kondisi pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

Penjelasan mengenai perkembangan
2.Perdarahan
penyakit berkaitan
Penjelasan mengenaiterapi
dietdan tindakan
yang
14. RENCANA PULANG/ yang sudah
diberikan dilakukan
sesuai dengan keadaan umum
EDUKASI pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________ Keterangan :
: Yang harus dilakukan
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab : Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan

(________________________) (__________________________)
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
Fibro Adenoma Mamma Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________
Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Soft Tissue Tumor Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : _____________________ Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : DUA Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : Eksisi Tumor Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM DL post op bila anemis

BT/CT
GDS atas indikasi
Golongan Darah, atas indikasi
Jaringan PA atas indikasi
Penunjang Lain Rontgen Thorax atas indikasi

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.
7. PROSEDUR
ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya
* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x1G drip NaCl 100ml
Ketotrofen Sup
Ranitidine Inj 2 x1
Asam Mefenamat 3x500mg=10 Obat Pulang
Cefadroxil 3x500mg=15/Cefixim 2x1 Obat Pulang
Ranitidine 2x1

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

Eksisi Tumor

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi Tahapan mobilisasi
12. MOBILISASI 1.Tirah Baring sesuai kondisi pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaranmengenai perkembangan

Penjelasan
2.Perdarahan
penyakit berkaitan
Penjelasan mengenaiterapi
dietdan tindakan
yang
14. RENCANA PULANG/ yang sudah
diberikan dilakukan
sesuai dengan keadaan umum
EDUKASI pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________ Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
Hemorhoid Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan
: _____________________ TB : ______ cm
: _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________Jam : _____ : _____
: _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________Jam : _____ : _____
: Hemorhoid Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
: Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : TIGA Hari
: _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
: Hemorhoidektomi Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM DL post op bila anemis

OT/PT
Ur/Cr
GDS
Golongan Darah
BT/CT
Penunjang Lain Anuskopi

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.
7. PROSEDUR
ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya
* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Ketotrofen 2x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul
Laxadin syrup
Asam Mefenamat 3x500mg=10* Obat Pulang
Cefixim 2x1 tab=10* Obat Pulang
Salp Antibiotika Obat Pulang

9. DIET/NUTRISI Makan Lunak

Puasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

Hemorhoidektomi

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

Tahapan mobilisasi
12. MOBILISASI 1.Tirah Baring sesuai kondisi pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

Penjelasan mengenai perkembangan
2.Perdarahan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
14. RENCANA PULANG/ yang sudahmengenai
Penjelasan dilakukan diet yang diberikan
EDUKASI sesuai dengan keadaan umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________ Keterangan :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab : : Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan

(________________________) (__________________________)
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
Sectio Cesaria Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Kehamilan SC Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi (BPJS) Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : DUA Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
: SC Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM DL post op bila anemis

& GDS
Penunjang lain Golongan Darah, BT/CT
HbsAg atas indikasi
CTG
USG atas indikasi

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Dr. Anak Visite
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya

* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI RL 20 TPM/Makro
Cefotaxime 2x1G drip NaCl 100ml
Ketotrofen Sup
Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10 Obat Pulang

Cefadroxil 3x500mg=15 Obat Pulang
Nonemi 1X1 Obat Pulang

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

SC
Resusitasi Bayi atas indikasi
Ganti Verban
11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring Tahapan mobilisasi

sesuai kondisi pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

2.Perdarahan
14. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan
EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah
diberikan dilakukan
sesuai dengan keadaan
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
Curetage a.i Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : BO/Abortus Inkomplet Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : SATU Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : Curetage Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM DL post op bila anemis

OT/PT
Ur/Cr
GDS
Golongan Darah, BT/CT
atas indikasi
Penunjang Lain USG

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite

5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya

* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Ketotrofen Sup

Asam Mefenamat 3x500mg=10 Obat Pulang

Cefadroxil 3x500mg=15/Cefixim 2x1 Obat Pulang
Metil Ergometrin 3x1=10 Obat Pulang

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

Curetage
Transfusi atas indikasi

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

2.Perdarahan
14. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan
EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah
diberikan dilakukan
sesuai dengan keadaan umum
pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
TONSILITIS Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Tonsilitis Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : DUA Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : Tonsilektomi Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM DL post op bila anemis

OT/PT
Ur/Cr
GDS
Golongan Darah
BT/CT
RADIOLOGI

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya

* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Tramadol/Ketorolac inj
Ranitidin 2x1 ampul
Kalnex inj
Asam Mefenamat 3x500mg=10* Obat Pulang
Amoxilin Clavulanat 3x1=15* Obat Pulang

9. DIET/NUTRISI Makan Lunak

Puasa
Makan Dingin
10. TINDAKAN *Pasang IVFD
Tonsilektomi

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring Tahapan mobilisasi

sesuai kondisi pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

2.Perdarahan
14. RENCANA PULANG/ EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah
diberikan dilakukan
sesuai dengan keadaan
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM RS RIDHOKA SALMA
Sinusitis Maksilaris Jl.Raya Imam Bonjol No.7 Kalijaya Cikarang Barat - Bekasi
Telp. : (021) 89116527, Fax (021 )89116528

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Sinusitis Maksilaris Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : _____________________ Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : EMPAT Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : FSES/DAWO Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM DL
OT/PT
Ur/Cr
GDS
Golongan Darah
BT/CT
RADIOLOGI SPN
Thorak PA atas indikasi
3. KONSULTASI Dokter DPJP
Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya

* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Tramadol/Ketorolac inj
Ranitidin 2x1 ampul
Kalnex inj
Asam Mefenamat 3x500mg=10* Obat Pulang
Amoxilin Clavulanat 3x1=15* Obat Pulang

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

FSES/DAWO
Ganti Verban

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring Tahapan mobilisasi

sesuai kondisi pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

2.Perdarahan
14. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan
EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah
diberikan dilakukan
sesuai dengan keadaan
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM
Sectio Cesaria Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Nama Pasien : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : DUA Hari
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Keterangan :
* Penyakit utama : Kehamilan SC (BPJS) : Yang harus dilakukan
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi : Bisa ada atau tidak

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM DL post op bila anemis
& PENUNJANG OT/PT
GDS
Golongan Darah, BT/CT
HbsAg atas indikasi
CTG
USG atas indikasi

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Dr. Anak Visite
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.
7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Adm Keuangan & Penjelasan Biaya
* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
atau RL 20 TPM/Makro (3 Kolf)
Cefotaxime 2x1G drip NaCl 100ml (3 Amp
Ketotrofen Sup/Ketorolac Inj
Ranitidin 2x1 ampul
Asam Mefenamat 3x500mg=10 Obat Pulang
Cefadroxil 3x500mg=15 Obat Pulang
Nonemi 1x1=10 Obat Pulang

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa
10. TINDAKAN *Pasang IVFD
SC
Resusitasi Bayi atas indikasi
Ganti Verban
11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital & gizi
2.Dokter Ruangan & DPJP Monitoring tanda vital & komplikasi
12. MOBILISASI 1.Tirah Baring Tahapan mobilisasi sesuai
kondisi pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
13. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan
EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan tindakan
yang sudah
diberikan dilakukan
sesuai dengan keadaan
umum pasien
Jadwal dan cara minum obat
Surat pengantar kontrol

Bekasi,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan