CLINICAL PATHWAY DM TIPE 2

Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses, perawatan dan pengobatan dalam rangka kendali
mutu dan biaya dengan menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan
penilaian tim. Jika di diagnosis pasien tidak sesuai, dikeluarkan dari alur klinis atau Clinical Pathway.

PETUNJUK PENGISIAN

1. Clinical pathway diisi oleh Manejer pelayanan pasien atau Kepru

2. Isilah tanda kurung dengan √ bila kegiatan dilakukan dan tanda x bila kegiatan tidak dilakukan
3. Tanda kurung menunjukan bahwa kegiatan dalam alur harus dilakukan hari itu
4. Varians adalah kegiatan yang dilakukan bisa dalam bentuk Tindakan maupun tatalaksana (terapi,
dll) yang tidak ada dalam alur
5. Catatlah alasan adanya varians dan berilah paraf dokter pada kolom tanda tangan
6. Cantumkan nama dan paraf DPJP dan MPP pada lembar akhir CP
7. Bila terdapat komplikasi selama perawatan maka tatalaksana yang ditulis dalam pathway tidak dapat
dipakai karena tidak sesuai dengan keadaan dan kebutuhan pasien, maka pengisian CP dihentikan.
Buat garis merah diakhir masa pasien menggunakan clinical pathway dan lanjutkan pada lembar
rekam medis.

DM TIPE 2
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………
…………… ….
Kode ICD 10 : Rencana rawat :

Diagnosis Awal : Penyakit utama: Komplikasi:

Penyakit Penyerta: Tindakan :

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr

Aktivitas Pelayanan ………… masuk: ………………. ……... hari …….. (Rp):
…. ………………. ………
….
Perkiraan Lama Perawatan :
Tanpa komplikasi/Komplikasi ringan: rawat jalan
komplikasi sedang-berat: 7-14 hari

HARI PENYAKIT
1 2 3 4
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4
1. ASESMEN AWAL
Asesmen awal medis Dokter UGD Masuk lewat UGD
Dokter Spesialis Masuk lewat IRJ
Asesmen awal keperawatan Perawat primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri,
status fungsional, risiko
jatuh kebutuhan edukasi
dan discharge planning

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap

Glukosa plasma
Ureum, Kreatinin
Profil lipid
Urin lengkap
EKG

3. KONSULTASI
4. ASESMEN LANJUTAN
a. asesmen medis
b. asesmen keperawatan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Farmasi
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis
b. diagnosis keperawatan
c. diagnosis gizi
7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi /Informasi Medis
b. edukasi dan konseling gizi
c. edukasi keperawatan
d. edukasi farmasi
Foto rontgen thorax Atas indikasi
Funduskopi Atas indikasi
Dokter Bedah Atas indikasi
Dokter Saraf Atas indikasi
Dokter DPJP Visite tiap hari
Dokter non DPJP atau Atas indikasi
ruangan /emergensi
Perawat penanggung Dialkukan dalam 3 shift
jawab
Tenaga gizi Lihat risiko malnutrisi
(Nutrisionis/Dietisien) atau obesitas melalui
skrining gizi dan
mengkaji data,
antopometri,biokimia,
fisik/klinis, riwayat
makan serta riwayat
personal.
Asesmen dalam waktu
48 jam
Telaah resep Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi yang
Rekonsiliasi obat sesuai dengan hasil
telaah dan rekonsiliasi
obat
DM Tipe 2
Kekurangan volume Masalah keperawatan
cairan oleh karena intake yang dijumpai setiap
yang kurang, diuresis hari dibuat oleh perawat
osmotik penanggung jawab
Gangguan integritas kulit
oleh karena perubahan
status metabolik
Nutrisi kurang dari
kebutuhan oleh karena
asupan yang kurang,
malaise, peningkatan
metabolism protein dan
lemak.
Sesuai dengan data
asesmen kemungkinan
ada diagnosis
lain/diagnosis berubah
selama perawatan
Identifikasi kebutuhan
edukasi dan latihan
selama keperawatan
Hand higene
Identifikasi kebutuhan
selama dirumah
Penjelasan diagnosis Oleh semua profesi
pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan
dan berdasarkan
discharge planning
Rencana terapi
Informed consent
Diet DM Sesuai BB
• Edukasi tentang Pengisian formulir
diabetes dan informasi dan edukasi
komplikasinya terintegrasi oleh pasien
• Modifikasi perilaku dan keluarga
• Psikoterapi
Informasi obat Meningkatkan
kepatuhanpasien
meminum obat
Konseling obat
PENGISIAN FORMULIR Lembar edukasi Ditanda tangani
INFORMASI DAN EDUKASI terintegrasi keluarga atau pasien
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. cairan infus Ringger Lactat
c. obat injeksi Insulin kerja cepat (rapid Sesuai indikasi
acting insulin)
Insulin kerja pendek Sesuai indikasi
(short acting insulin)
Insulin kerja menengah Sesuai indikasi
(intermediate acting
insulin)
Insulin kerja panjang Sesuai indikasi
(long acting insulin)
Insulin campuran tetap, Sesuai indikasi
kerja pendek dan
menengah (premixed
insulin)
e. obat oral Sulfonil Urea Sesuai indikasi
Glinid Sesuai indikasi
Metformin Sesuai indikasi
Tiazolidindion Sesuai indikasi
10. TATALAKSANA/INTERVENSI
(TLI)
a. TLI Medis
b. TLI Keperawatan Mengacu pada NIC
c. TLI gizi Pemenuhan kebutuhan
gizi
d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada
DPJP
11. MONITORING DAN EVALUASI PERKEMBANGAN PASIEN
a. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring stabilisasi
pasien
b. Keperawatan Monitoring tanda vital
Monitoring kebutuhan
pasien
c. Gizi Monitoring asupan
makanan
Monitoring fisik /klinis
terkait gizi
d. Farmasi Monitoring interaksi
obat
Monitoring efek samping
obat
Monitoring interaksi Menyusun software
obat interkasi
Monitoring efek samping
obat Dilanjutkan dengan
Pemantauan terapi obat interfensi farmasi yang
sesuai
12 MOBILISASI/ REHABILITASI
a. Medis Tahapan mobilisasi
b. Keperawatan Tirah baring sesuai kondisi pasien
Durduk ditempat tidur
Aktivitas harian mandiri
c. Fisioterapi
13. OUTCOME /HASIL
a. Medis Tegaknya diagnosis
definitif berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan
penunjang
Terdeteksi DM, komorbid dan • Tekanan darah <140/90
komplikasi kronik pada ginjal, mmHg
jantung, mata, syaraf, vaskuler, • GDP 80-130 mg/dL
kaki • GDS<180 mg/dL

b. Keperawatan Mengacu pada NOC

Dilakukan dalam 3 shift

 c. Gizi Asupan makanan ≥ 80%
Optimalisasi status gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai
indikasi
Obat rasional
14. KRITERIA PULANG Umum : hemodinamik
stabil, intake baik
15. RENCANA PULANG/ Resume medis dan Pasien membawa
EDUKASI PELAYANAN keperawatan resume pulang
LANJUTAN Penjelasan diberikan keperawatan / surat
sesuai keadaanumum rujukan/ surat kontrol
pasien saat pulang
Surat keterangan kontrol
VARIAN

_________,_______,_________
Dokter Penanggung Iawab Pelayanan Perawat Penanggung jawab Pelaksana Verifikasi

(______________________) (___________________) (________________)

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY TB PARU
Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses, perawatan dan pengobatan dalam rangka kendali
mutu dan biaya dengan menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan
penilaian tim. Jika di diagnosis pasien tidak sesuai, dikeluarkan dari alur klinis atau Clinical Pathway.

PETUNJUK PENGISIAN

1. Clinical pathway diisi oleh Manejer pelayanan pasien atau Kepru

2. Isilah tanda kurung dengan √ bila kegiatan dilakukan dan tanda x bila kegiatan tidak dilakukan
3. Tanda kurung menunjukan bahwa kegiatan dalam alur harus dilakukan hari itu
4. Varians adalah kegiatan yang dilakukan bisa dalam bentuk Tindakan maupun tatalaksana (terapi, dll)
yang tidak ada dalam alur
5. Catatlah alasan adanya varians dan berilah paraf dokter pada kolom tanda tangan
6. Cantumkan nama dan paraf DPJP dan MPP pada lembar akhir CP
7. Bila terdapat komplikasi selama perawatan maka tatalaksana yang ditulis dalam pathway tidak dapat
dipakai karena tidak sesuai dengan keadaan dan kebutuhan pasien, maka pengisian CP dihentikan.
Buat garis merah diakhir masa pasien menggunakan clinical pathway dan lanjutkan pada lembar rekam
medis.

TUBERCULOSIS PARU
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………
…………… ….
Kode ICD 10 : Rencana rawat :

Diagnosis Awal : Penyakit utama: Komplikasi:

Penyakit Penyerta: Tindakan :

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr

Aktivitas Pelayanan ………… masuk: ………………. ……... hari …….. (Rp):
…. ………………. ………
….
Perkiraan Lama Perawatan :
4 HARI

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Asesmen awal medis Dokter UGD Masuk lewat UGD
Dokter Spesialis Masuk lewat IRJ
Asesmen awal keperawatan Perawat primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status
fungsional, risiko jatuh
kebutuhan edukasi dan
discharge planning

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap

Bakteri Tahan Asam
Pemeriksaan kultur dan
Resistensi mikobakterium
foto toraks PA-Lateral/ top
lordotik
3. KONSULTASI
4. ASESMEN LANJUTAN
a. asesmen medis Dokter DPJP Visite tiap hari
Dokter non DPJP atau Atas indikasi /emergensi
ruangan
b. asesmen keperawatan Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Farmasi
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis
b. diagnosis keperawatan
Tenaga gizi
(Nutrisionis/Dietisien)
Telaah resep
Rekonsiliasi obat
Tuberculosis Paru
bersihan jalan napas tidak
efektif karena penumpukan
sekret
Pola napas tidak efektif
karena akumulasi sekret
berlebihan dan penggunaan
otot-otot pernapasan
Lihat risiko malnutrisi
atau obesitas melalui
skrining gizi dan
mengkaji data,
antopometri,biokimia,
fisik/klinis, riwayat
makan serta riwayat
personal.
Asesmen dalam waktu 48
jam
Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi yang
sesuai dengan hasil telaah
dan rekonsiliasi obat
Masalah keperawatan
yang dijumpai setiap hari
dibuat oleh perawat
penanggung jawab

c. diagnosis gizi
7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi /Informasi Medis
b. edukasi dan konseling gizi
c. edukasi keperawatan
d. edukasi farmasi
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI
DAN EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. cairan infus
b. obat oral
Intoleransi aktivitas
karenaintake yang tidak
adekuat
Risiko infeksi
karenapenularan bakteri
melalui udara/droplet
Sesuai dengan data
asesmen kemungkinan
ada diagnose
lain/diagnosis berubah
selama perawatan
Identifikasi kebutuhan
edukasi dan latihan selama
keperawatan
Hand higene
Identifikasi kebutuhan
selama dirumah
Penjelasan diagnosis Oleh semua profesi
Rencana terapi pemberi asuhan
Informed consent berdasarkan kebutuhan
dan berdasarkan discharge
planning
Diet TKTP
• Tutup mulut pakai Pengisian formulir
saputangan bila batuk informasi dan edukasi
• Jangan buang dahak terintegrasi oleh pasien
sembarangan dan keluarga
• Pengawasan ketaatan
minum obat dan kontrol
secara teratur.
• Pola hidup sehat dan
sanitasi lingkungan
Informasi obat Meningkatkan
kepatuhanpasien
meminum obat
Konseling obat
Lembar edukasi terintegrasi Ditanda tangani keluarga
atau pasien
Ringer lactat
OAT-Kombinasi Dosis Sesuai berat badan
Tepat (KDT)
Atau lepasan : Sesuai berat badan
Rifampisin
Isoniazid Sesuai berat badan
Pirazinamid Sesuai berat badan
 Etambutol Sesuai berat badan
10. TATALAKSANA/INTERVENSI
(TLI)
a. TLI Medis
b. TLI Keperawatan Mengacu pada NIC
c. TLI gizi Pemenuhan kebutuhan gizi
d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada DPJP
11. MONITORING DAN EVALUASI PERKEMBANGAN PASIEN
a. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring stabilisasi
pasien
b. Keperawatan Monitoring tanda vital
Monitoring kebutuhan
pasien
Monitoring tindakan
pencegahan infeksi yang
harus dilakukan oleh pasien
dan keluarga selama
perawatan
c. Gizi Monitoring asupan
makanan
Monitoring fisik /klinis
terkait gizi

d. Farmasi Monitoring interaksi obat Menyusun software

Monitoring efek samping interkasi
obat
Pemantauan terapi obat Dilanjutkan dengan
interfensi farmasi yang
sesuai
12 MOBILISASI/ REHABILITASI
a. Medis Tahapan mobilisasi sesuai
b. Keperawatan Tirah baring kondisi pasien
Durduk ditempat tidur
Aktivitas harian mandiri
c. Fisioterapi
13. OUTCOME /HASIL
a. Medis Tegaknya diagnosis
definitif berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan
penunjang
b. Keperawatan Mengacu pada NOC
c. Gizi Asupan makanan ≥ 80%
Optimalisasi status gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi
Obat rasional
14. KRITERIA PULANG Umum : hemodinamik
stabil, intake baik
Khusus: kesadaran baik,
tidak ada komplikasi
15. RENCANA PULANG/ EDUKASI Resume medis dan Pasien membawa resume
PELAYANAN LANJUTAN keperawatan keppulangerawatan / surat
Penjelasan diberikan sesuai rujukan/ surat kontrol saat
keadaanumum pasien pulang
Surat keterangan kontrol
VARIAN

_________,_______,_________
Dokter Penanggung Iawab Pelayanan Perawat Penanggung jawab Pelaksana Verifikasi

(______________________) (___________________) (________________)

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY HIV AIDS
Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses, perawatan dan pengobatan dalam rangka kendali mutu
dan biaya dengan menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan penilaian tim.
Jika di diagnosis pasien tidak sesuai, dikeluarkan dari alur klinis atau Clinical Pathway.

PETUNJUK PENGISIAN
1. Clinical pathway diisi oleh Manejer pelayanan pasien atau Kepru
2. Isilah tanda kurung dengan √ bila kegiatan dilakukan dan tanda x bila kegiatan tidak dilakukan
3. Tanda kurung menunjukan bahwa kegiatan dalam alur harus dilakukan hari itu
4. Varians adalah kegiatan yang dilakukan bisa dalam bentuk Tindakan maupun tatalaksana (terapi, dll) yang
tidak ada dalam alur
5. Catatlah alasan adanya varians dan berilah paraf dokter pada kolom tanda tangan
6. Cantumkan nama dan paraf DPJP dan MPP pada lembar akhir CP
7. Bila terdapat komplikasi selama perawatan maka tatalaksana yang ditulis dalam pathway tidak dapat
dipakai karena tidak sesuai dengan keadaan dan kebutuhan pasien, maka pengisian CP dihentikan. Buat
garis merah diakhir masa pasien menggunakan clinical pathway dan lanjutkan pada lembar rekam medis.

HIV-AIDS
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………
…………… ….
Kode ICD 10 : Rencana rawat :

Diagnosis Awal : Penyakit utama: Komplikasi:

Penyakit Penyerta: Tindakan :

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr

Aktivitas Pelayanan ………… masuk: ………………. ……... hari …….. (Rp):
…. ………………. ………
….
Perkiraan Lama Perawatan :
7 Hari

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Asesmen awal medis Dokter UGD Masuk lewat UGD
Dokter Spesialis Masuk lewat IRJ
Asesmen awal keperawatan Perawat primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status
fungsional, risiko jatuh
kebutuhan edukasi dan
discharge planning
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap
Tes HIV
pemeriksaan CD4
Radiologi X-ray Thorax
3. KONSULTASI

4. ASESMEN LANJUTAN
a. asesmen medis Dokter DPJP Visite tiap hari
Dokter non DPJP atau Atas indikasi /emergensi
ruangan
b. asesmen keperawatan Perawat penanggung jawab Dilakukan dalam 3 shift
c. Asesmen Gizi Tenaga gizi Lihat risiko malnutrisi
(Nutrisionis/Dietisien) atau obesitas melalui
skrining gizi dan
mengkaji data,
antopometri,biokimia,

d. Asesmen Farmasi
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis
b. diagnosis keperawatan
c. diagnosis gizi
Telaah resep
Rekonsiliasi obat
immunodeficiency
syndrome
Gangguan nutrisi kurang
dari kebutuhan karena
intakeyang tidak adekuat
Kekurangan cairan karena
diare
Ansietas karena kurang
pengetahuan tentang
penyakit
Risiko tinggi infeksi karena
kurang imunitas tubuh
fisik/klinis, riwayat
makan serta riwayat
personal.
Asesmen dalam waktu 48
jam
Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi yang
sesuai dengan hasil telaah
dan rekonsiliasi obat
Masalah keperawatan
yang dijumpai setiap hari
dibuat oleh perawat
penanggung jawab
Sesuai dengan data
asesmen kemungkinan
ada diagnose
lain/diagnosis berubah
selama perawatan

7. DISCHARGE PLANNING Identifikasi kebutuhan

edukasi dan latihan selama
keperawatan
Hand higene
Identifikasi kebutuhan
selama dirumah
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi /Informasi Medis Penjelasan diagnosis Oleh semua profesi
PITC pemberi asuhan
Rencana terapi berdasarkan kebutuhan
Informed consent dan berdasarkan discharge
planning
b. edukasi dan konseling gizi Diet 20-30 kkal/kgBB

c. edukasi keperawatan Konseling nutrisi/pola Pengisian formulir

makan informasi dan edukasi
terintegrasi oleh pasien
dan keluarga
Pola hidup sehat
d. edukasi farmasi Informasi obat Meningkatkan
kepatuhanpasien
meminum obat
Konseling obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI Lembar edukasi terintegrasi Ditanda tangani keluarga
DAN EDUKASI TERINTEGRASI atau pasien
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. Cairan infus Ringer lactat
Obat oral TDF + 3TC (atau FTC) +
EFV
AZT + 3TC + NVP
AZT + 3TC + EFV
TDF + 3TC (atau FTC) +
NVP
AZT + 3TC + EFV
TDF + 3TC (atau FTC) +
EFV
Cotrimoksazole
Anti jamur Sesuai indikasi
Anti TB Sesuai indikasi
Antibiotik Sesuai indikasi
10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI Medis
b. TLI Keperawatan Mengacu pada NIC
 c. TLI gizi Pemenuhan kebutuhan gizi
d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada DPJP
11. MONITORING DAN EVALUASI PERKEMBANGAN PASIEN
a. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring stabilisasi
pasien
b. Keperawatan Monitoring tanda vital
Monitoring kebutuhan
pasien
Monitoring terapi intravena
serta tanda-tanda dehidrasi
Monitoring tindakan
pencegahan infeksi yang
harus dilakukan oleh pasien
dan keluarga selama
perawatan

c. Gizi Monitoring asupan

makanan

Monitoring fisik /klinis

terkait gizi
d. Farmasi Monitoring interaksi obat Menyusun software
Monitoring efek samping interkasi
obat
Pemantauan terapi obat Dilanjutkan dengan
interfensi farmasi yang
sesuai
12 MOBILISASI/ REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan Mobilisasi bertahap dari Tahapan mobilisasi sesuai
miring kiri dan kanan, kondisi pasien
duduk bersandar ditempat
tidur, duduk berjuntai,
berdiri dan berjalan
c. Fisioterapi
13. OUTCOME /HASIL
a. Medis Tegaknya diagnosis
definitif berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan
penunjang
b. Keperawatan Mengacu pada NOC

c. Gizi Asupan makanan ≥ 80%

Optimalisasi status gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi
Obat rasional
14. KRITERIA PULANG Umum : hemodinamik
stabil, intake baik
Khusus: kesadaran baik,
tidak ada komplikasi
15. RENCANA PULANG/ EDUKASI Resume medis dan Pasien membawa resume
PELAYANAN LANJUTAN keperawatan keppulangerawatan / surat
Penjelasan diberikan sesuai rujukan/ surat kontrol saat
keadaanumum pasien pulang
Surat keterangan kontrol
VARIAN

_________,_______,_________
Dokter Penanggung Iawab Pelayanan Perawat Penanggung jawab Pelaksana Verifikasi

(______________________) (___________________) (________________)

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY MALARIA

Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses, perawatan dan pengobatan dalam rangka kendali
mutu dan biaya dengan menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan
penilaian tim. Jika di diagnosis pasien tidak sesuai, dikeluarkan dari alur klinis atau Clinical Pathway.

PETUNJUK PENGISIAN

1. Clinical pathway diisi oleh Manejer pelayanan pasien atau Kepru

2. Isilah tanda kurung dengan √ bila kegiatan dilakukan dan tanda x bila kegiatan tidak dilakukan
3. Tanda kurung menunjukan bahwa kegiatan dalam alur harus dilakukan hari itu
4. Varians adalah kegiatan yang dilakukan bisa dalam bentuk Tindakan maupun tatalaksana (terapi, dll)
yang tidak ada dalam alur
5. Catatlah alasan adanya varians dan berilah paraf dokter pada kolom tanda tangan
6. Cantumkan nama dan paraf DPJP dan MPP pada lembar akhir CP
7. Bila terdapat komplikasi selama perawatan maka tatalaksana yang ditulis dalam pathway tidak dapat
dipakai karena tidak sesuai dengan keadaan dan kebutuhan pasien, maka pengisian CP dihentikan.
Buat garis merah diakhir masa pasien menggunakan clinical pathway dan lanjutkan pada lembar rekam
medis.

MALARIA
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………
…………… ….
Kode ICD 10 : Rencana rawat :

Diagnosis Awal : Penyakit utama: Komplikasi:

Penyakit Penyerta: Tindakan :

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr

Aktivitas Pelayanan ………… masuk: ………………. ……... hari …….. (Rp):
…. ………………. ………
….
Perkiraan Lama Perawatan :
7 Hari

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Asesmen awal medis Dokter UGD Masuk lewat UGD
Dokter Spesialis Masuk lewat IRJ
Asesmen awal keperawatan Perawat primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status
fungsional, risiko jatuh
kebutuhan edukasi dan
discharge planning
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap
Tes malaria mikroskopik
RDT Malaria
Uji widal
SGOT/SGPT
Ureum creatinin
Gambaran Darah tepi
Serum Elektrolit
AGD

3. KONSULTASI
4. ASESMEN LANJUTAN
a. asesmen medis
b. asesmen keperawatan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Farmasi
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis
b. diagnosis keperawatan
c. diagnosis gizi
7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi /Informasi Medis
b. edukasi dan konseling gizi
c. edukasi keperawatan
d. edukasi farmasi
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI
DAN EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. Cairan infus
GDS
Xray thorax PA
EKG
Dokter DPJP
Dokter non DPJP atau
ruangan
TTV dan status nutrisi :
nafsu makan, mual, muntah,
diare
Tenaga gizi
(Nutrisionis/Dietisien)
Telaah resep
Rekonsiliasi obat
Malaria
Hipertermia
Ketidak seimbangan nutrisi
: kurang dari kebutuhan
tubuh
Peningkatan kebutuhan xat
gizi energi berkaitan dengan
meningkatnya kebutuhan
untuk menjaga suhu tubuh
ditandai dengan asupan
tidak adekuat, demam
Identifikasi kebutuhan
edukasi dan latihan selama
keperawatan
Identifikasi kebutuhan
selama dirumah
Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Informed consent
Diet biasa sesuai kondisi
pasien
Konseling nutrisi/pola
makan
Pola hidup sehat
Informasi obat
Konseling obat
Lembar edukasi terintegrasi
Ringer lactat
Visite tiap hari
Atas indikasi /emergensi
Dilakukan dalam 3 shift
Lihat risiko malnutrisi
atau obesitas melalui
skrining gizi dan
mengkaji data,
antopometri,biokimia,
fisik/klinis, riwayat
makan serta riwayat
personal.
Asesmen dalam waktu 48
jam
Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi yang
sesuai dengan hasil telaah
dan rekonsiliasi obat
Masalah keperawatan
yang dijumpai setiap hari
dibuat oleh perawat
penanggung jawab
Sesuai dengan data
asesmen kemungkinan
ada diagnose
lain/diagnosis berubah
selama perawatan
Oleh semua profesi
pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan
dan berdasarkan discharge
planning
Pengisian formulir
informasi dan edukasi
terintegrasi oleh pasien
dan keluarga
Meningkatkan
kepatuhanpasien
meminum obat
Ditanda tangani keluarga
atau pasien
Obat oral Pengobatan Spesifik :
•Plasmodium falciparum :
DHP sesuai berat badan
(hari 1-3) + Primakuin 1
tablet (hari 1)
• Plasmodium vivaks : DHP
sesuai berat badan (hari 1-3)
+ Primakuin 1 tablet (hari 1-
14)
• Plasmodium ovale : DHP
sesuai berat badan (hari 1-3)
+ Primakuin 1 tablet ( hari 1-
14)
• Plasmodium malariae :
DHP sesuai berat badan
(hari 1-3)
• Malaria vivaks yang relaps
: DHP sesuai berat badan
(hari 1- 3) + Primakuin 0,5
mg/kgBB/hari
• Infeksi campur
P.falciparum + P.vivax /
P.ovale : DHP sesuai berat
badan (hari 1-3) +
Primakuin 1 tablet (hari 1-
14)
• Plasmodium knowlesi : : Sesuai indikasi
DHP sesuai berat badan
(hari 1-3) + Primakuin 1
tablet (hari 1)
Simptomatik Sesuai indikasi
Sesuai indikasi
10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI Medis Pemasanagn kateter Urin
b. TLI Keperawatan Fever Treatment Mengacu pada NIC
Fluid Management
Infection Control
Medication Management
Vital Sign Monitoring
Nutrition Therapy
Nutritional Counseling
Nutritional Monitoring
c. TLI gizi Pemenuhan Kebutuhan
Nutrisi/gizi
Diet Makanan Lunak atau
Makanan Saring (Diet
Lambung)
d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada DPJP
11. MONITORING DAN EVALUASI PERKEMBANGAN PASIEN
a. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring stabilisasi
pasien
b. Keperawatan Monitoring tanda-tanda
vital pasien
Monitoring status hidrasi
pasien meliputi balance
cairan, terapi intravena dan
tanda-tanda dehidrasi
Monitoring tindakan
pencegahan infeksi yang
harus dilakukan oleh pasien
dan keluarga selama
perawatan
Monitoring pemberian obat
antipiretik
Monitoring status nutrisi
pasien dan nilai balance
intake dan outtake
Diet yang diberikan tepat
dan tidak ada gejala
kontipasi atau diare
 Monitoring tanda-tanda
kurang nutrisi
Monitoring hasil
laboratorium yang meliputi
nilai albumin, protein total,
hemoglobin, imfosit dan
elektrolit
c. Gizi Monitoring asupan
makanan
Monitoring Antropometri
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis
terkait gizi
d. Farmasi Monitoring interaksi obat Menyusun software
Monitoring efek samping interkasi
obat
Pemantauan terapi obat Dilanjutkan dengan
interfensi farmasi yang
sesuai
12 MOBILISASI/ REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan Mobilisasi bertahap dari Tahapan mobilisasi sesuai
miring kiri dan kanan, kondisi pasien
duduk bersandar ditempat
tidur, duduk berjuntai,
berdiri dan berjalan
c. Fisioterapi
13. OUTCOME /HASIL
a. Medis Tegaknya diagnosis
definitif berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan
penunjang
b. Keperawatan Mengacu pada NOC

c. Gizi Asupan makanan ≥ 80%

Optimalisasi status gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi
Obat rasional
14. KRITERIA PULANG Umum : hemodinamik
stabil, intake baik
Khusus: kesadaran baik,
tidak ada komplikasi
15. RENCANA PULANG/ EDUKASI Resume medis dan Pasien membawa resume
PELAYANAN LANJUTAN keperawatan keppulangerawatan / surat
Penjelasan diberikan sesuai rujukan/ surat kontrol saat
keadaanumum pasien pulang
Surat keterangan kontrol
VARIAN

_________,_______,_________
Dokter Penanggung Iawab Pelayanan Perawat Penanggung jawab Pelaksana Verifikasi

(______________________) (___________________) (________________)

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY KRISIS HIPERTENSI

Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses, perawatan dan pengobatan dalam rangka kendali
mutu dan biaya dengan menyediakan kerangka kerja yang diharapkan, bukan untuk menggantikan
penilaian tim. Jika di diagnosis pasien tidak sesuai, dikeluarkan dari alur klinis atau Clinical Pathway.

PETUNJUK PENGISIAN

1. Clinical pathway diisi oleh Manejer pelayanan pasien atau Kepru

2. Isilah tanda kurung dengan √ bila kegiatan dilakukan dan tanda x bila kegiatan tidak dilakukan
3. Tanda kurung menunjukan bahwa kegiatan dalam alur harus dilakukan hari itu
4. Varians adalah kegiatan yang dilakukan bisa dalam bentuk Tindakan maupun tatalaksana (terapi, dll)
yang tidak ada dalam alur
5. Catatlah alasan adanya varians dan berilah paraf dokter pada kolom tanda tangan
6. Cantumkan nama dan paraf DPJP dan MPP pada lembar akhir CP
7. Bila terdapat komplikasi selama perawatan maka tatalaksana yang ditulis dalam pathway tidak dapat
dipakai karena tidak sesuai dengan keadaan dan kebutuhan pasien, maka pengisian CP dihentikan.
Buat garis merah diakhir masa pasien menggunakan clinical pathway dan lanjutkan pada lembar rekam
medis.

KRISIS HIPERTENSI
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………
…………… ….
Kode ICD 10 : Rencana rawat :

Diagnosis Awal : Penyakit utama: Komplikasi:

Penyakit Penyerta: Tindakan :

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr

Aktivitas Pelayanan ………… masuk: ………………. ……... hari …….. (Rp):
…. ………………. ………
….
Perkiraan Lama Perawatan :
Tanpa komplikasi/Komplikasi ringan: rawat jalan
komplikasi sedang-berat: 7-14 hari

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Asesmen awal medis Dokter UGD Masuk lewat UGD
Dokter Spesialis Masuk lewat IRJ
Asesmen awal keperawatan Perawat primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status
fungsional, risiko jatuh
kebutuhan edukasi dan
discharge planning

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap

Glukosa plasma
Ureum, Kreatinin
Elektrolit
Foto rontgen thorax
EKG
3. KONSULTASI
4. ASESMEN LANJUTAN
a. asesmen medis
b. asesmen keperawatan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Farmasi
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis
b. diagnosis keperawatan
c. diagnosis gizi
7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. Edukasi /Informasi Medis
b. edukasi dan konseling gizi
c. edukasi keperawatan
Dokter DPJP
Dokter non DPJP atau
ruangan
Perawat penanggung jawab
Tenaga gizi
(Nutrisionis/Dietisien)
Telaah resep
Rekonsiliasi obat
Hipertensi
Kelebihan intake energi
berkaitan dengan kurang
pengetahuan tentang
makanan dan zat gizi
ditandai dengan berat badan
lebih (NI.1.5)
Kelebihan intake mineral
natrium berkaitan dengan
kurangnya pengetahuan
tentang makanan dan nutrisi
yang baik ditandai dengan
tekanan darah tinggi
(NI.5.5.2)
Kurang pengetahuan
tentang makanan dan gizi
berkaitan dengan belum
pernah mendapatkan
konsultasi gizi ditandai
dengan tingginya konsumsi
mineral natrium (NB.1.1)
Identifikasi kebutuhan
edukasi dan latihan selama
keperawatan
Hand higene
Perubahan gaya hidup
Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Informed consent
Diet rendah garam
• Edukasi tentang hipertwnsi
dan komplikasinya
• Modifikasi perilaku
• Psikoterapi
Visite tiap hari
Atas indikasi /emergensi
Dialkukan dalam 3 shift
Lihat risiko malnutrisi
atau obesitas melalui
skrining gizi dan
mengkaji data,
antopometri,biokimia,
fisik/klinis, riwayat
makan serta riwayat
personal.
Asesmen dalam waktu 48
jam
Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi yang
sesuai dengan hasil telaah
dan rekonsiliasi obat
Masalah keperawatan
yang dijumpai setiap hari
dibuat oleh perawat
penanggung jawab
Sesuai dengan data
asesmen kemungkinan
ada diagnosis
lain/diagnosis berubah
selama perawatan
Oleh semua profesi
pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan
dan berdasarkan discharge
planning
Sesuai BB
Pengisian formulir
informasi dan edukasi
terintegrasi oleh pasien
dan keluarga
d. edukasi farmasi Informasi obat Meningkatkan
kepatuhanpasien
meminum obat
Konseling obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI Lembar edukasi terintegrasi Ditanda tangani keluarga
DAN EDUKASI TERINTEGRASI atau pasien
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. cairan infus Nacl 0,9% atau Ringger
Lactat
c. obat injeksi Pada keadaan krisis Sesuai indikasi
hipertensi Nicardipine IV 5
mg/ jam titrasi hingga dosis
maksimal 30 mg/jam
Obat oral A. lini pertama pada Sesuai indikasi
penyakit hipertensi
dengan kondisi tanpa
compelling indication
- ACEI : captopril 3x 12,5
– 25 mg
- Ramipril 1x5-10 mg
- ARB : Candesartan 1x 8-
32 mg
- CCB : amodipin 1x 5-10
mg
- Thiazide diuretic: HCTZ
1x 12,5-50 mg
B. penyakit hipertensi
dengan kondisi compelling
indication
- Gagal jantung :
ACEI/ARB + BB+
Diuretik +
spironolactone
- CKD : ACEI/ARB
- CAD : ACEI, BB,
Diuretic, CCB
- Diabetes: ACEI/ARB,
CCB, diuretic,
- Kehamilan: labetolol,
Nifedipin, metildopa
10. TATALAKSANA/INTERVENSI
(TLI)
a. TLI Medis
b. TLI Keperawatan Mengacu pada NIC
c. TLI gizi Pemenuhan kebutuhan gizi
d. TLI Farmasi Rekomendasi kepada DPJP
11. MONITORING DAN EVALUASI PERKEMBANGAN PASIEN
a. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring stabilisasi
pasien
b. Keperawatan Monitoring tanda vital
Monitoring kebutuhan
pasien
c. Gizi Monitoring asupan
makanan
Monitoring fisik /klinis
terkait gizi
d. Farmasi Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
obat
Monitoring interaksi obat Menyusun software
Monitoring efek samping interkasi
obat
Pemantauan terapi obat Dilanjutkan dengan
interfensi farmasi yang
sesuai
12 MOBILISASI/ REHABILITASI
a. Medis Tahapan mobilisasi sesuai
b. Keperawatan Tirah baring kondisi pasien
Durduk ditempat tidur
Aktivitas harian mandiri
c. Fisioterapi
 13. OUTCOME /HASIL
a. Medis Tegaknya diagnosis
definitif berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan
penunjang
Terdeteksi DM, komorbid dan • Tekanan darah <140/90
komplikasi kronik pada ginjal, mmHg
jantung, mata, syaraf, vaskuler, kaki • GDP 80-130 mg/dL
• GDS<180 mg/dL

b. Keperawatan Mengacu pada NOC

Dilakukan dalam 3 shift

c. Gizi Memenuhi kebutuhan gizi,
asupan natrium dibatasi,
terkontrolnya tekanan darah
Optimalisasi status gizi
d. Farmasi Terapi obat sesuai indikasi
Obat rasional
14. KRITERIA PULANG Umum : hemodinamik
stabil, intake baik
15. RENCANA PULANG/ EDUKASI Resume medis dan Pasien membawa resume
PELAYANAN LANJUTAN keperawatan pulang keperawatan /
Penjelasan diberikan sesuai surat rujukan/ surat
keadaanumum pasien kontrol saat pulang
Surat keterangan kontrol
VARIAN

_________,_______,_________
Dokter Penanggung Iawab Pelayanan Perawat Penanggung jawab Pelaksana Verifikasi

(______________________) (___________________) (________________)

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan