CLINICAL PATHWAY

APENDISITIS
RSUD MITRA SEHAT

Nama Pasien : ……………….. BB : ……………… Kg NO RM :

Jenis Kelamin : ……………….. TB : ……………… Cm
Tanggal Lahir : ……………….. Tgl Masuk : Jam masuk :
Diagnosis masuk : ……………….. Tgl Keluar : Jam keluar :
Penyakit Utama : ……………….. ICD : Lama rawat : ………….. hari
Penyakit Penyerta : ……………….. ICD : Rencana rawat : ………….. hari
Komplikasi : ……………….. ICD : R.Rawat/Kelas : ………… / ……….
Tindakan : ………………. ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Dietary Counseling and Surveillance ICD :

HARI PENYAKIT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 21
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7 21
1. ASESMEN AWAL

ASESMEN AWAL MEDIS

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

2. LABORATORIUM

3. RADIOLOGI/IMAGING
4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS

d. ASESMEN KEPERAWATAN
Lihat risiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
antropometri, biokimia, fisik/
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
e. ASESMEN GIZI klinis, riwayat makan termasuk
Skrining gizi
alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dilakukan
dalam waktu 48 jam

f. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI - (NC 1.4) Perubahan fungsi Sesuai dengan data asesmen,
gastrointestinal berkaitan dengan kemungkinan saja ada diagnosis
adanya gangguan saluran cerna lain atau diagnosis berubah
bawah ditandai oleh nyeri perut selama perawatan.
sebelah kanan bawah, demam,
pusing
- (Ni 1.4) Kekurangan intake
energi berkaitan dengan
 rencana tindakan bedah
operasi ditandai dengan
asupan energi lebih rendah
dari kebutuhan.

7. DISCHARGE PLANNING

8. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS

Oleh semua pemberi asuhan

- Pemberian Diet TKTP, berdasarkan kebutuhan dan juga
Diet pra dan pasca bedah. berdasarkan Discharge Planning.
Makan cair, saring, lunak,
Pengisian formulir informasi dan
biasa secara bertahap edukasi terintegrasi oleh pasien
d. EDUKASI & KONSELING
GIZI
setelah operasi dan atau keluarga
- Pola makan pasien dan
makanan yang Edukasi gizi dilakukan saat awal
dianjurkan, dibatasi dan masuk pada hari 1 atau ke 2
yang tidak dianjurkan

e. EDUKASI KEPERAWATAN

f. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

EDUKASI TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
 a. INJEKSI

f. CAIRAN INFUS

g. OBAT ORAL

i. LAIN-LAIN

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

MEDIS

c. TATA LAKSANA/INTERVENSI
KEPERAWATAN

Diet cair/saring/lunak/biasa
Bentuk makanan, kebutuhan zat
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI secara bertahap. Diet Tinggi
gizi disesuaikan dengan usia dan
GIZI kalori dan Tinggi Protein kondisi klinis secara bertahap
(TKTP) selama pemulihan.
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI
FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI

a. DOKTER DPJP

b. KEPERAWATAN
 Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan
tanda gejala yang akan dilihat
Monitoring Antropometri kemajuannya
c. GIZI
Monitoring Biokimia Mengacu pada IDNT
(International Dietetics &
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Nutrition Terminology)

d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

Asupan makanan > 80% Status Gizi berdasarkan

c. GIZI antropometri, biokimia, fisik/
Optimalisasi Status Gizi klinis
 d. FARMASI

14. RENCANA PULANG /

EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

VARIAN

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien

Surat pengantar controlVARIAN _____-____-_____

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

Bila sudah dilakukan
(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak√

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan