CLINICAL PATHWAY

TB PARU
RSUD MITRA SEHAT

Nama Pasien : ……………….. BB : ……………… Kg NO RM :

Jenis Kelamin : ……………….. TB : ……………… Cm
Tanggal Lahir : ……………….. Tgl Masuk : Jam masuk :
Diagnosis masuk : ……………….. Tgl Keluar : Jam keluar :
Penyakit Utama : ……………….. ICD : Lama rawat : ………….. hari
Penyakit Penyerta : ……………….. ICD : Rencana rawat : ………….. hari
Komplikasi : ……………….. ICD : R.Rawat/Kelas : ………… / ……….
Tindakan : ………………. ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Dietary Counseling and Surveillance ICD :

HARI PENYAKIT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 21
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7 21
1. ASESMEN AWAL

ASESMEN AWAL MEDIS

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

2. LABORATORIUM

3. RADIOLOGI/IMAGING
4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS

d. ASESMEN KEPERAWATAN
Lihat risiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
antropometri, biokimia, fisik/
e. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) klinis, riwayat makan termasuk
alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dilakukan
dalam waktu 48 jam

f. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Kurangnya intake energy

berkaitan dengan
Sesuai dengan data asesmen,
kekurangan asupan zat kemungkinan saja ada diagnosis
c. DIAGNOSIS GIZI
gizi ditandai dengan lain atau diagnosis berubah
selama perawatan.
 penurunan BB (NI –  1.4)
7. DISCHARGE PLANNING

8. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS

Oleh semua pemberi asuhan

berdasarkan kebutuhan dan juga
Edukasi mengenai pola
berdasarkan Discharge Planning.
makan pasien, dan
 pemenuhan kebutuhan Pengisian formulir informasi dan
d. EDUKASI & KONSELING energy dan protein untuk edukasi terintegrasi oleh pasien
GIZI dan atau keluarga
mencegah dan
mengurangi kerusakan Edukasi gizi dilakukan saat awal
 jaringan tubuh masuk pada hari 1 atau ke 2

e. EDUKASI KEPERAWATAN

f. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

EDUKASI TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

a. INJEKSI
 f. CAIRAN INFUS

g. OBAT ORAL

i. LAIN-LAIN

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

MEDIS

c. TATA LAKSANA/INTERVENSI
KEPERAWATAN

Diet TKTP, cukup lemak dan Bentuk makanan, kebutuhan zat

d. TATA LAKSANA/INTERVENSI
GIZI
karbohidrat, makanan gizi disesuaikan dengan usia dan
mudah dicerna kondisi klinis secara bertahap
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI
FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI Monitor perkembangan pasien

a. DOKTER DPJP

b. KEPERAWATAN

Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan

tanda gejala yang akan dilihat
c. GIZI Monitoring Antropometri
kemajuannya
Monitoring Biokimia
 Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada IDNT
(International Dietetics &

d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

Asupan makanan > 80% Status Gizi berdasarkan

c. GIZI antropometri, biokimia, fisik/
Optimalisasi Status Gizi klinis

d. FARMASI

14. RENCANA PULANG /

EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
 VARIAN

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien

Surat pengantar controlVARIAN _____-____-_____

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi b Bila sudah dilakukan
(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak√

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan