CLINICAL PATHWAY

HIPEREMESIS GRAVIDARUM
RSUD MITRA SEHAT

Nama Pasien : ……………….. BB : ……………… Kg NO RM :

Jenis Kelamin : ……………….. TB : ……………… Cm
Tanggal Lahir : ……………….. Tgl Masuk : Jam masuk :
Diagnosis masuk : ……………….. Tgl Keluar : Jam keluar :
Penyakit Utama : ……………….. ICD : Lama rawat : ………….. hari
Penyakit Penyerta : ……………….. ICD : Rencana rawat : ………….. hari
Komplikasi : ……………….. ICD : R.Rawat/Kelas : ………… / ……….
Tindakan : ………………. ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Dietary Counseling and Surveillance ICD :

HARI PENYAKIT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 21
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7 21
1. ASESMEN AWAL

ASESMEN AWAL MEDIS

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

2. LABORATORIUM

3. RADIOLOGI/IMAGING
4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS

d. ASESMEN KEPERAWATAN
Lihat risiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
antropometri, biokimia, fisik/
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
e. ASESMEN GIZI klinis, riwayat makan termasuk
Melakukan Skrining gizi
alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dilakukan
dalam waktu 48 jam

f. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI Ni 5.1 Peningkatan kebutuhan Sesuai dengan data asesmen,

energy, protein berkaitan kemungkinan saja ada diagnosis
dengan keadaan fisiologis lain atau diagnosis berubah
selama perawatan.
(hamil) ditandai dengan nafsu
makan kurang dan mual/
muntah.
NC 1.4 Perubahan fungsi GIT
berkaitan dengan gangguan
 funsi GIT selama kehamilan
ditandai dengan mual dan
muntah.

7. DISCHARGE PLANNING

8. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS

Oleh semua pemberi asuhan

- Edukasi mengenai pola makan
pasien
- Pemenuhan kebutuhan
d. EDUKASI & KONSELING energy dan protein yang
GIZI cukup
- Menjelaskan makanan yang
dianjurkan, dibatasi dan
dihindari
berdasarkan kebutuhan dan juga
berdasarkan Discharge Planning.
Pengisian formulir informasi dan
edukasi terintegrasi oleh pasien
dan atau keluarga
Edukasi gizi dilakukan saat awal
masuk pada hari 1 atau ke 2

e. EDUKASI KEPERAWATAN

f. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

EDUKASI TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

a. INJEKSI
 f. CAIRAN INFUS

g. OBAT ORAL

i. LAIN-LAIN

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

MEDIS

c. TATA LAKSANA/INTERVENSI
KEPERAWATAN

Diet TKTP (Hiperemesis I,

Bentuk makanan,
II, dan III) bentuk makanan
kebutuhan zat gizi
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI lunak dan biasa. Frekuensi
GIZI
disesuaikan dengan
3 kali sehari makanan
usia dan kondisi klinis
utama dan 2 kali sehari
anak
makanan selingan/snack
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI
FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI Monitor perkembangan pasien

a. DOKTER DPJP

b. KEPERAWATAN

c. GIZI Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan

 Monitoring Antropometri tanda gejala yang akan dilihat
kemajuannya
Monitoring Biokimia
Mengacu pada IDNT
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (International Dietetics &
Nutrition Terminology)

d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

Asupan makanan > 80% Status Gizi berdasarkan

c. GIZI antropometri, biokimia, fisik/
Optimalisasi Status Gizi klinis

d. FARMASI

14. RENCANA PULANG /

EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

VARIAN

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien

Surat pengantar controlVARIAN _____-____-_____

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi b Bila sudah dilakukan
(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak√

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan