CLINICAL PATHWAY

APPENDIS AKUT
RSUD MITRA SEHAT

Nama Pasien : ……………….. BB : ……………… Kg NO RM :

Jenis Kelamin : ……………….. TB : ……………… Cm
Tanggal Lahir : ……………….. Tgl Masuk : Jam masuk :
Diagnosis masuk : ……………….. Tgl Keluar : Jam keluar :
Penyakit Utama : ……………….. ICD : Lama rawat : ………….. hari
Penyakit Penyerta : ……………….. ICD : Rencana rawat : ………….. hari
Komplikasi : ……………….. ICD : R.Rawat/Kelas : ………… / ……….
Tindakan : ………………. ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Dietary Counseling and Surveillance ICD :

HARI PENYAKIT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 21
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7 21
1. ASESMEN AWAL

ASESMEN AWAL MEDIS

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

2. LABORATORIUM

3. RADIOLOGI/IMAGING
4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS

d. ASESMEN KEPERAWATAN
Lihat risiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
antropometri, biokimia, fisik/
e. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) klinis, riwayat makan termasuk
alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dilakukan
dalam waktu 48 jam

f. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Prediksi suboptimal asupan

energi berkaitan rencana Sesuai dengan data asesmen,
tindakan bedah/ operasi kemungkinan saja ada diagnosis
c. DIAGNOSIS GIZI
ditandai dengan asupan energi lain atau diagnosis berubah
lebih rendah dari kebutuhan selama perawatan.
(NI - 1.4)
7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS

Oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan dan juga
berdasarkan Discharge Planning.

Diet pra dan pasca bedah. Pengisian formulir informasi dan

d. EDUKASI & KONSELING Makan cair, saring, lunak, edukasi terintegrasi oleh pasien
GIZI biasa secara bertahap dan atau keluarga
setelah operasi
Edukasi gizi dilakukan saat awal
masuk pada hari 1 atau ke 2

e. EDUKASI KEPERAWATAN

f. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

EDUKASI TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

a. INJEKSI

f. CAIRAN INFUS

g. OBAT ORAL
 i. LAIN-LAIN

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI

MEDIS

c. TATA LAKSANA/INTERVENSI
KEPERAWATAN

Diet cair/saring/lunak/biasa
Bentuk makanan, kebutuhan zat
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI secara bertahap. Diet Tinggi
gizi disesuaikan dengan usia dan
GIZI Energi dan Tinggi Protein kondisi klinis secara bertahap
(TETP) selama pemulihan
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI
FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI Monitor perkembangan pasien

a. DOKTER DPJP

b. KEPERAWATAN

Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan

tanda gejala yang akan dilihat
Monitoring Antropometri kemajuannya
c. GIZI
Monitoring Biokimia Mengacu pada IDNT
(International Dietetics &
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Nutrition Terminology)

d. FARMASI
12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

Asupan makanan > 80% Status Gizi berdasarkan

c. GIZI antropometri, biokimia, fisik/
Optimalisasi Status Gizi klinis

d. FARMASI

14. RENCANA PULANG /

EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
 VARIAN

Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien

Surat pengantar controlVARIAN _____-____-_____

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi b Bila sudah dilakukan
(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak√

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan