CLINICAL PATHWAY FORM

Hernia Inguinalis

Nama Pasien : BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Kode ICD Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ 89.0
Kode ICD : dan 89.7 Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM Darah lengkap

Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin)

3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto

ELEKTROMEDIK
EKG Usia > 40 Th
4. KONSULTASI Dokter Bedah (umum)
Dokter Anestesi
Dokter Internis Usia > 40 th
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Intermoxil 2 gr (profilaksis)
Intermoxil 3x1 gr
Anti nyeri
Antrain 3x1 amp
Anti muntah
Ondancetron amp

Obat Anestesi Adrenalin ampul

Lidodex 5% ampul Tergantung pilihan
Bupivacain 0,5 % Hyperbarik GA atau Regional Anestesi

Cairan Infus Ringer Laktat 1500 cc/hr

Obat Oral Asam Mefenamat 3x500 mg Obat Pulang

10. DIET/NUTRISI Makan lunak

Makan biasa

11. TINDAKAN Herniotomi

IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam

12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op

13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

Tahapan mobilisasi sesuai
kondisi pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol

_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :
(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan