RSI "SULTAN HADLIRIN " JEPARA

Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
Email : rsi_jepara@yahoo.co.id

Nama Lengkap
CLINICAL PATHWAY : ibu____________________________
Tgl_Lahir
: ______________________________
SECTIO CAESARIA No. RM : ______________________________

Diagnosa Masuk RS : ___________________________ Tgl. Masuk RS : ________________ Jam : _____ : _____

* Penyakit utama : Tgl. Keluar RS : ________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit penyerta : Tidak dengan Komplikasi
* Komplikasi : ___________________________
Tindakan : ___________________________ Kode ICD Lama Hari Rawat : 3 (Tiga) Hari
___________________________ Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : ________ /____
Berat Badan : Kg Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
Tinggi Badan : Cm Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis `
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin) `
3. RADIOLOGI / IMAGING
EKG Usia > 40 th
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter Obsgin
Dokter Anestesi
Dokter Internis Usia > 40 th
5. ASSESSMENT KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan Atas indikasi
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
Di tanda tangani
Lembar Edukasi keluarga, pasien,
dokter
Informed Consent
8. PROSEDUR ADMINISTRASI Administrasi Keuangan
Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI / MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gr atau
Ceftriaxone 1 gr/24 jam
Anti nyeri
Ketorolak tid atau
Ketoprofen supp
Anti muntah
Ondancetron bid
Obat Anestesi Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Tergantung pilihan
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu) General Anestesi atau
Regional Anestesi
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg
 RSI "SULTAN HADLIRIN " JEPARA
Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
Email : rsi_jepara@yahoo.co.id

Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

`
 RSI "SULTAN HADLIRIN " JEPARA
Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507, Fax. (0291) 4295554
Email : rsi_jepara@yahoo.co.id

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Obat Oral Cefadroksil 500 mg 2X1 tab = 10
Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
Obat Pulang
As Mefenamat 500 mg 3x1 tab=10
Methyl Ergometrin
Herbalacta 3x1 = 10

10. DIET / NUTRISI Makan biasa

11. PERSIAPAN OPERASI STANDING ORDER
1. Persiapan puasa
Makan terakhir jam .........
Minum terakhir jam .........
2. Pemasangan DC
3. Cukur rambut perut dan pubis
4. Pemberian obat pre operasi/ profilaksi
12. TINDAKAN Sectio Caesaria
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam
13. MONITORING
1. Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka operasi

Tahapan mobilisasi
14. MOBILISASI 1. Tirah Baring sesuai kondisi pasien

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
15. OUTCOME
Keluhan Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi

Penjelasan mengenai perkembangan

16. RENCANA PULANG /
EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang diberikan

sesuai dengan keadaan umum pasien

Surat pengantar kontrol

Jepara, ...................................................................

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

( ___________________________________ )

Keterangan :
Yang harus dilakukan & beri tanda ( √ ) bila sudah dilakukan
Bisa ada atau tidak & beri tanda ( √ ) bila sudah dilakukan