RS.

KAMAR MEDIKA
JL. EMPUNALA NO. 351 KOTA MOJOKERTO
TELP. (0321) – 330066 – 330088 Fax.(0321) 393762

No.RM:
NamaPasien BB Kg
JenisKelamin TB Cm
TanggalLahir Tgl.Masuk jam
DiagnosaMasukRS Tgl.Keluar jam
`
PenyakitUtama KodeICD: Lamarawat hari
PenyakitPenyerta KodeICD: RencanaRawat
Komplikasi KodeICD: R.Rawat/Klas /
Tindakan KodeICD: Rujukan Ya/Tidak
DietaryCounselingandSurveillance KodeICD:Z71.3

HARIPENYAKIT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIANKEGIATAN
HARIRAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS Dokter Spesialis Pasienmasuk via RJ
ASESMEN AWAL Dilanjutkan dengan
Perawat Primer: Kondisi umum,
KEPERAWATAN asesmen bio, psiko, sosial,
Tingkat kesadaran, tanda vital, riwayat
spiritual dan budaya
alergi, skrining gizi, nyeri, status
fungsional: bartel index,risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.
2. LABORATORIUM GDS
Darah Lengkap, , Creatinin,UL,SE, Alb-
globulin
3. RADIOLOGI / EKG Jika ada indikasi
IMAGING THORAX AP
4. KONSULTASI

5. ASSESMENT KLINIS Dokter DPJP Visite harian/Follow up

Dokter non DPJP/dr.Ruangan Atas Indikasi/Emergency
6. EDUKASI Penjelasan diagnosa
TERINTEGRASI
Rencana terapi
Rencana tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM Rencana terapi Ditanda tangan keluarga,
Lembar edukasi pasien, dokter
Informed consent
8. PROSEDUR Administrasi keuangan
ADMINISTRASI Penjadwalan tindakan
9. TERAPI
MEDIKAMENTOSA
Cairan infuse Physiological zouth
Injeksi Metformin
Glimepirid
Acarbose
Insulin Sesuai indikasi
 10. DIET / NUTRISI Diet B1

11. MONITORING

Perawat Monitoring tanda vital

Monitoring kebutuhan pasien
Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring stabilisasi asien
12. MOBILISASI Tirah baring Tahapan mobilisasi sesuai
Duduk di Tempat Tidur keadaan pasien

Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME Tidak lemas

Tidak pusing

Tidak mual

Tidak nyeri perut

Keluhan Sesuai PPK

Pemeriksaan klinis Tanda-tanda vital
Pemeriksaan GDS
penunjang
Lama rawat Sesuai PPK
Penjelasan mengenai perkembangan
14. RENCANA penyakit berkaitan terapi dan tindakan
PULANG / EDUKASI yang sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang diberikan
sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol

Rantepao,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________________) (___________________________) (________________)

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan