CLINICAL PATHWAY

DIABETES MELLITUS TANPA KOMPLIKASI

RSUD SRENGAT

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Kode ICD: hari
Penyakit Utama Lama rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode ICD: Ya/Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
ASESMEN AWAL
MEDIS Dokter spesialis

ASESMEN AWAL Assesmen awal keperawatan

KEPERAWATAN
DL

2. LABORATORIUM GDS
RFT
LFT

Urin Lengkap

HbA1c Untuk kasus baru terdiagnosis

3. RADIOLOGI/ Thoraks PA
IMAGING
EKG

4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN
DPJP Visite harian
a. ASESMEN MEDIS
Non DPPJP/dokter umum Indikasi emergency

b. ASESMEN Assesmen ulang perawat Visite harian

KEPERAWATAN
c. ASESMEN GIZI Assesmen ulang gizi Visite harian

Assesmen ulang apoteker Visite harian

d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diabetes mellitus tanpa komplikasi

b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

Konsumsi jenis karbohidrat tidak tepat Diagnose gizi dapat berubah

c. DIAGNOSIS GIZI berhubungan dengan Diabetes Melitus ditandai sesuai dengan hasil assessment.
dengan hipoglikemia/ hiperglikemia

7. DISCHARGE PLANNING Pengendalian gula darah menggunakan

insulin/OAD dan diet rendah gula
Mengendalikan faktor risiko lain seperti
merokok, hipertensi, dan dislipdemia
Olahraga ringan min 30 menit 3x seminggu

8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis

Rencana terapi
a. EDUKASI/
INFORMASI MEDIS Rencana tindakan

Tujuan tindakan

risiko

komplikasi

prognosis

Edukasi Diet Diabetes Melitus Kebutuhan Energi disesuaikan

dengan kebutuhan pasien.
b. EDUKASI &
KONSELING GIZI

c. EDUKASI
KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FOR-MULIR Lembar edukasi terintegrasi Di tandatangani

INFORMASI DAN pasien/kkeluarga
EDUKASI
TERINTEGRASI

9. TERAPI MEDIKA MENTOSA

Infus NS
a. CAIRAN INFUS
insulin Preop atau sesuai indikasi
OAD Post op atau sesuai indikasi
b. OBAT ORAL
10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)

a. TLI MEDIS

b. TLI KEPERAWATAN

Pemberian diet DM Diberikan sesuai dengan

c. TLI GIZI
Diberikan makanan secara enteral (NGT) dan kemampuan dan kebutuhan
Oral pasien.
disesuaikan dengan asesmen
 bila ada diagnose baru selama
proses perawatan
d. TLI FARMASI

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Assesmen ulang dan review rencana asuhan

a. DOKTER DPJP

b. KEPERAWATAN

Monitoring asupan makan Disesuaikan dengan hasil

skrining gizi lanjut
Monitoring Antropometri

Monitoring Biokimia
c. GIZI
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi

Monitoring Interaksi Obat

Monitoring Efek Samping Obat

d. FARMASI Pemantauan Terapi Obat

12. MOBILISASI/ REHABILITASI

a. MEDIS
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Keluhan berkurang
Gula darah turun

b. KEPERAWATAN

Asupan makan meningkat

c. GIZI
Biokimia (gula darah normal/ mendekati)

d. FARMASI

Hemodinamik stabil
14. KRITERIA
PULANG keluhan tidak ada

15. RENCANA Resume medis dan keperawatan

PULANG/
EDUKASI
PELAYANAN LANJUTAN
penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

5 Hari
16. LENGTH OF STAY

VARIAN
 , ,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana
Verivikasi

( ) ( ) ( )

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak
√ Bila sudah dilakukan