CLINICAL PATHWAY

KETUBAN PECAH DINI PADA KEHAMILAN ATERM

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tanggal Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tanggal Keluar Jam
Penyakit Umum Kode ICD
Lama Rawat Hari
Penyakit Penyerta Kode ICD
Rencana Rawat Hari
Komplikasi Kode ICD /
R.Rawat/Kelas
Tindakan Kode ICD
Rujukan Ya/Tidak
Dietary Caunseling and Kode ICD :
Surveillance
HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
A. Asesmen Awal Dokter IGD Pasien masuk via
Medis IGD
Dokter Spesialis Pasien masuk via
RJ
B. Asesmen Awal Anamnesa dan TTV Bidan Ponek
Keperawatan
2. LABORATORIUM Darah rutin,
BT/CT, GDS, HbsAg, HIV
3. RADIOLOGI/ USG
IMAGING CTG
4. KONSULTASI Anestesi Jika Diperlukan
5. ASESMEN LANJUTAN
A. Asesmen Medis Dokter DPJP Visite harian /
follow up
B. Asesmen Asesmen lengkap awal Perawat / Bidan
Keperawatan rawat inap
C. Asesmen Gizi (nutrisionis/ Petugas Gizi
dietisien)
D. Asesmen Farmasi Telaah Resep

Rekonsiliasi obat
6. EDUKASI TERINTEGRASI
A. Edukasi/ Penjelasan Diagnosis DPJP
Informasi Rencana terapy
Medis
B. Pengisisn Formulir Lembar edukasi DTT keluarga atau
Edukasi terintegrasi pasien
7. TERAPIMEDIKA MENTOSA
A. Injeksi Antibiotik profilaksis Ampi 4x1gr
 B. Cairan Infus RL
C. Obat Oral Antibiotik
8. TATALAKSANA / INTERVENSI (TLI)
A. Tli Medis Konservatif DPJP
Pervaginam
Tindakan SC
B. Tli Keperawatan
C. Tli Gizi Diet TKTP
D. Tli Farmasi Rekomendasi kepada
DPJP
9. EVALUASI
A. Dokter Dpjp Asesmen Pulang
B . Keperawatan Asesmen Pulang
C. Gizi Monitoring asupan
makanan
D. Farmasi Monitoring interaksi obat
10. RENCANA PULANG/ Resume medis dan
EDUKASI Keperawatan
PELAYANAN Mobilisasi dan personal
LANJUTAN hygiene
Menyusui dan breastcare
Surat pengantar kontrol
VARIAN

Pringsewu ;
Dokter Penangung jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(......................................................) (..........................................) (.............................)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan