CLINICAL PATHWAY

HEG

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tanggal Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tanggal Keluar Jam
Penyakit Umum Kode ICD
Lama Rawat Hari
Penyakit Penyerta Kode ICD
Rencana Rawat Hari
Komplikasi Kode ICD /
R.Rawat/Kelas
Tindakan Kode ICD
Rujukan Ya/Tidak
Dietary Caunseling and Kode ICD :
Surveillance
HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
A. Asesmen Awal Dokter IGD Pasien masuk via
Medis IGD
Dokter Spesialis Pasien masuk via
RJ
B. Asesmen Awal Perawat primer, kondisi Dilanjutkan
Keperawatan umum, tingkat kesadaran, dengan asesmen
bio, psiko, social,
tanda-tanda vital, riwayat spiritual, dan
alergi, skrining gizi, nyeri, budaya
resiko jatuh, kebutuhan
edukasi dan budaya
2. LABORATORIUM Darah rutin

Elektrolit

3. RADIOLOGI/ USG
IMAGING
4. KONSULTASI Dokter IGD Konsultasi kepada
DPJP
5. ASESMEN LANJUTAN
A. Asesmen Medis Dokter DPJP Visite harian /
follow up
B. Asesmen Perawat Penanggung Jawab Masalah
Keperawatan keperawatan yang
dijumpai setiap hari
Pemeriksaan tanda-tanda
vital dan keluhan pasien
C. Asesmen Gizi Tenaga gizi Petugas Gizi
(nutrisionis/dietisien)
Pengaturan diet (diet Sesuai dengan
gizi) data asesmen
Konsultasi ahli gizi
 D. Asesmen Farmasi Telaah Resep

Rekonsiliasi obat
6. EDUKASI TERINTEGRASI
A. Edukasi/ Informasi Penjelasan Diagnosis DPJP
Medis
In

Rencana tindakan
Rencana terapi
Rencana lama rawat inap
Komplikasi
Inform Consent
Hari kontrol
B. Pengisian Formulir Lembar edukasi terintegrasi DTT keluarga atau
Edukasi pasien
7. TERAPIMEDIKA MENTOSA
A. Injeksi Pantoprazole Injeksi
Ondansentron Injeksi
Ranitidin Injeksi
B. Cairan Infus RL
C. Obat Oral
8. TATALAKSANA / INTERVENSI (TLI)0
A. Tli Medis -
B. Tli Keperawatan Monitor tanda-tanda vital Mengacu pada NIC
Pertahankan teknik aseptik
Manajemen nyeri
Identifikasi factor yang
menyebabkan konstipasi
Urinary retentio care
Pertahankan intake/output
Bantu pemenuhan ADL
Lakukan pengkajian nyeri
Edukasi nyeri
Kaji tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga
C. Tli Gizi Diet tinggi energy dan tinggi
protein (TETP) selama
pemulihan
D. Tli Farmasi Rekomendasi kepada DPJP
9. EVALUASI
A. Dokter DPJP Asesmen ulang dan review
verifikasi
B . Keperawatan Monitoring termoregulasi
Monitoring status hidrasi
Monitoring pola eliminasi
Monitoring status nyeri
Monitoring status nyeri
 C. Gizi Monitoring asupan makanan
Monitoring antropometri
Monitoring biokimia
Monitoring fisik/klinis terkait
D. Farmasi Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
obat
Pemantauan terapi obat
10. RENCANA PULANG/ Resume medis dan Pasien membawa
EDUKASI Keperawatan resume
kepulangrawatan /
PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai surat rujukan / surat
LANJUTAN dengan keadaan umum kontrol saat pulang
pasien
Surat pengantar kontrol
VARIAN
Case manager

Pringsewu ;
Dokter Penangung jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(......................................................) (..........................................) (.............................)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan