CLINICAL PATHWAY

PLASENTA PREVIA

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tanggal Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tanggal Keluar Jam
Penyakit Umum Kode ICD
Lama Rawat Hari
Penyakit Penyerta Kode ICD
Rencana Rawat Hari
Komplikasi Kode ICD /
R.Rawat/Kelas
Tindakan Kode ICD
Rujukan Ya/Tidak
Dietary Caunseling and Kode ICD :
Surveillance
HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
A. Asesmen Awal Dokter IGD Pasien masuk via
Medis IGD
Dokter Spesialis Pasien masuk via
RJ
B. Asesmen Awal Perawatan primer, kondisi Dilanjutkan
Keperawatan/Bidan umum, tingkat kesadaran, dengan asesmen
bio, psiko, social,
tanda-tanda vital, riwayat spiritual, dan
alergi, skrining gizi, nyeri, budaya
resiko jatuh, kebutuhan
edukasi dan budaya
2. LABORATORIUM Darah rutin
CT/BT
GDS
Urin Rutin
3. RADIOLOGI/ USG
IMAGING CTG
4. KONSULTASI Dokter IGD Konsultasi kepada
DPJP
5. ASESMEN LANJUTAN
A. Asesmen Medis Dokter DPJP Visite harian /
follow up
B. Asesmen Perawat Penanggung Jawab Masalah
Keperawatan/Bidan keperawatan yang
Pemeriksaan tanda-tanda dijumpai setiap hari
vital dan keluhan pasien
C. Asesmen Gizi Tenaga gizi Petugas Gizi
(nutrisionis/dietisien)
D. Asesmen Farmasi Telaah Resep

Rekonsiliasi obat
 6. EDUKASI TERINTEGRASI
A. Edukasi/ Informasi Penjelasan Diagnosis DPJP
Medis
In

Rencana tindakan
Rencana terapi
Rencana lama rawat inap
Komplikasi
Inform Consent
Hari kontrol
B. Pengisian Formulir Lembar edukasi terintegrasi DTT keluarga atau
Edukasi pasien
7. TERAPIMEDIKA MENTOSA
A. Injeksi Antibiotik profilaksis
B. Cairan Infus Cairan kristaloid
C. Obat Oral Sulfat ferosus 1x360
Asam Mefenamat 3x1
D. Obat Pulang Sulfat ferosus 1x360
Asam Mefenamat 3x1
8. TATALAKSANA / INTERVENSI (TLI)0 A
A. Tli Medis Seksio Caesarea
B. Tli Keperawatan/Bidan Manajemen shock Mengacu pada NIC
Manajemen hipovolemia
Monitoring tanda-tanda vital
Pemasangan IV line
Pemasangan kateter
Monitoring DJJ dan gerakan
janin
Monitoring fetal (antepartum)
elektronik
Koordinasi persiapan operasi
Monitor cairan dan elektrolit
Manajemen nyeri
Penurunan kecemasan atau
takut
Memenuhi perawatan diri
C. Tli Gizi Diet tinggi energy dan tinggi
protein (TETP) selama
pemulihan
D. Tli Farmasi Rekomendasi kepada DPJP
9. EVALUASI
A. Dokter DPJP Asesmen ulang dan review
verifikasi
B . Keperawatan/bidan Monitoring TTV
Monitoring aktivitas
Monitoring toleransi
Monitoring status nyeri
 Monitoring fetal
C. Gizi Monitoring asupan makanan
Monitoring antropometri
Monitoring biokimia
Monitoring fisik/klinis terkait
D. Farmasi Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
obat
Pemantauan terapi obat
10. RENCANA PULANG/ Resume medis dan Pasien membawa
EDUKASI Keperawatan resume
kepulangrawatan /
PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai surat rujukan / surat
LANJUTAN dengan keadaan umum kontrol saat pulang
pasien
Surat pengantar kontrol
VARIAN
Case manager

Pringsewu ;
Dokter Penangung jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(......................................................) (..........................................) (.............................)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan