INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

CHOLELITHIASIS
RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA
No. RM
B
Nama Pasien
B
Jenis Kelamin TB Jam
Tgl.
Tanggal Lahir Masu
k Jam
Tgl.
Diagnosa Masuk RS
Keluar

Kode Lama
Penyakit Utama
ICD rawat
Kode Rencana
Penyakit Penyerta
ICD Rawat
Kode R. Rawat/
Komplikasi
ICD Kelas
Kode Rujuka
Tindakan
ICD n

Dietary Counseling
and Surveillance

HARI PENYAKIT KETERANGAN

1 2 3 4 5
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL
Pasien masuk melalui
ASESMEN AWAL Dokter IGD IGD
MEDIS Dokter Spesialis Bedah Pasien masuk melalui
Digestive RJ
Perawat Primer :
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda Dilanjutkan dengan
ASESMEN AWAL vital, riwayat alergi, asesmen
KEPERAWATAN skrining gizi, nyeri, bio,psiko,sosial,spiritu
status fungsional : al dan budaya
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah tepi lengkap
GDS
Bilirubin
total/direk/indirek
2. LABORATORIUM
Ureum - Creatinin
SGOT-SGPT
ALP/ gamma GT
Hemostasis
Rontgen Thorax
USG Abdomen
3.
MRCP
RADIOLOGI/IMAGING
CT Scan abdomen
EKG
4. KONSULTASI Penyakit Dalam Lama Hari Rawat 5
 Jantung Hari
Paru
Anestesi
5. ASESMEN LANJUTAN
Visite harian / Follow
Dokter DPJP up
Atas Indikasi /
Dokter non
a. ASESMEN DPJP/dr. Ruangan
MEDIS Emergency
Asesmen
perkembangan harian
TNRS
b. ASESMEN Perawat Penanggung Dilakukan Dalam 3
KEPERAWATAN Jawab Shift
Tenaga Gizi Lihat risiko malnutrisi
Nutrisionis/Dietsien) melalui skrining gizi
dan mnegkaji data fisik
/ klinis, riwayat makan
c. ASESMEN GIZI termasuk alergi
makanan serta riwayat
personal. Asesmen
dilakukan dalam waktu
48 Jam
Drug Related Problem Dilanjutkan dengan
(DRP) intervensi farmasi
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat yang sesuai hasil
telaah dan rekonsiliasi
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Cholelithiasis
Nyeri Akut
Risiko perdarahan
Risiko kekurangan
cairan Masalah keperawatan
Risiko terhadap yang dijumpai setiap
b. DIAGNOSA
perubahan nutrisi hari dibuat oleh
KEPERAWATAN
kurang dari kebutuhan perawat penanggung
Risiko intoleransi jawab
aktifitas
Kerusakan Integritas
kulit
Asupan cairan kurang
(NI-3.1)
Tidak cukupnya asupan
makanan peroral (NI- Sesuai dengan data
2.1) asesmen,
kemungkinan saja ada
c. DIAGNOSIS GIZI Malnutrisi (NI-5.2)
diagnosis lain atau
Kurang asupan serat diagnosis berubah
(NI-5.8.5) selama perawatan.
Diagnosis gizi lain
(sesuai kondisi pasien
saat ini)
Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah Program pendidikan
PLANNING Kebutuhan perawatan pasien dan keluarga
suportif LAMA RAWAT 5 HARI
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi
asuhan berdasarkan
a. kebutuhan dan juga
EDUKASI/INFORMASI Rencana Terapi berdasarkan discharge
MEDIS planning.
Informed Consent
 Penjelasan pemberian Pengisian formulir
makanan bertahapa informasi dan edukasi
terintegritas oleh
Posisi pasien dan atau
b. EDUKASI & keluarga
KONSELING GIZI Pencegahan risiko jatuh
Edukasi gizi dilakukan
saat awal masuk pada
Bantuan melaksanakan hari 1 atau hari 2
aktivitas sehari-hari
Informasi Obat Meningkatkan
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat kepatuhan pasien
PENGISIAN
FORMULIR
Lembar Edukasi Di DTT
INFORMASI DAN
Terintegrasi Keluarga/Pasien
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
analgetik : ketorolac 3 X
10 mg/ tramadol 3 X
50-100mg/ metamizol 3
X 500 mg
H2 blocker : ranitidin 2
X 1 amp
Antibiotika : ceftriaxon
a. INJEKSI
2 X 1gr/ cepoferazon 3
X 1gr/ ampicilin
sulbactam 3 X 1.5gr
PPI : omeprazol 1 X 40
mg
Anti Vomitus :
ondansetron 3 X 4 mg
PZ / RL / Asering 2-3
b. CAIRAN INFUS kolf/hari
varian
analgetik : asam
mefenamat 3 X 500mg
PPI/H2 blocker :
c. OBAT ORAL ranitidin 2 X 1 tab/ Obat pulang
omeprazol 1 X 40mg
Antibiotika : cefixime 2
X 100-200 mg
Tergantung pilihan
d. OBAT ANESTESI
GA/RA
10. TATA LAKSANA / INTERVENSI
a. TATA LAKSANA / Tindakan Bedah :
INTERVENSI MEDIS Cholesistectomy

Monitoring tanda vital

Monitoring kesadaran
Monitoring perdarahan
Memberikan posisi
Manajemen
b. TATA LAKSANA / pencegahan risiko jatuh
INTERVENSI Manajemen nyeri
KEPERAWATAN Fluid Management
Infection control
Medication
Management
Medikasi IV
Medication : Oral
 Pasang IV line dengan
cairan RL
Fase akut parenteral
nutrisi, secepatnya
diberikan enteral,
apabila ada gangguan
c. TATA LAKSANA / fungsi menelan
INTERVENSI GIZI makanan enteral/cair Bentuk makanan,
peroral/NGT fase kebutuhan zat gizi
pemulihan makan disesuaikan dengan
peroral cair/ usia dan kondisi klinis
saring/lunak/biasa secara berhatap
Menyusun software
interaksi Dilanjutkan
c. TATA LAKSANA / Rekomendasi kepada
dengan intervensi
INTERVENSI FARMASI DPJP
frmasi sesuai hasil
monitoring
11. MONITORING &
EVALUASI
Asesmen Ulang &
Review Verifikasi Monitoring
a. DOKTERE DPJP Rencana Asuhan perkembangan pasien
Monitoring tanda-
tanda vital
Monitoring kesadaran
Monitoring
termoregulasi
b. KEPERAWATAN Monitoring Mengacu pada NOC
keseimbangan cairan
dan elektrolit
Monitoring
kemampuan
melaksanakan ADL
Monitoring Asupan Sesuai dengan
makanan masalah gizi dan tanda
Monitoring gejala yang akan
Antropometri dilihat kemajuannya
c. GIZI
Monitoring Biokimia Mengacu pada IDNT
Monitoring Fisik/klinis (International Dietetics
terkait gizi & Nutrition
Terminology)
Monitoring Efektivitas
Obat
Monitoring Interaksi Menyusun Software
d. FARMASI
Obat interaksi dilanjutkan
Monitoring Efek dengan intervensi
Samping obat farmasi yang sesusai
12. MOBILISASI /
REHABILITASI
a. MEDIS

b. KEPERAWATAN
Mobilisasi
13. OUTCOME / HASIL
Gejala komplikasi
cholelithiasis/cholisistiti
a. MEDIS s teratasi dengan
penanganan kandung
empedu
Nyeri hilang/berkurang
Mengacu pada NOC
Tidak terjadi
b. KEPERAWATAN dilakukan dalam 3
perdarahan
Shift
Hemodinamik stabil
 Tidak ada tanda infeksi
Nutrisi sesuai
kebutuhan
Mampu memenuhi
kebutuhan sehari-hari
Asupan Makanan > 80 Status Gizi
% berdasarkan
c. GIZI
antropometri,
Optimalisasi Status Gizi biokimia, fisik/klinis
Terapi obat sesuai Meningkatkan kualitas
d. FARMASI
indikasi hidup pasien
Tanda vital baik dan
stabil
Tidak ada tanda
komplikasi Status pasien / tanda
14. KRITERIA PULANG Sudah tidak vital sesuai dengan
memerlukan koreksi iv PPK
pada abnormalitas hasil
laborat.
Sesuai NOC

Resume Medis &

Keperawatan Pasien membawa
15. RENCANA
resume perawatan/
PULANG / EDUKASI
Penjelasan diberikan surat rujukan/ Surat
PELAYANAN
sesuai dengan keadaan kontrol/ Home care
LANJUTAN
umum pasien saat Pulang
Surat Pengantar kontrol