Jenis Kelamin TB Cm Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam Penyakit Utama Kode ICD: Lama rawat hari Penyakit Penyerta Kode ICD: Rencana Rawat Komplikasi Kode ICD: R.Rawat/Klas / Tindakan Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3
HARI PENYAKIT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7 1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda vital, riwayat Dilanjutkan dengan asesmen ASESMEN AWAL alergi, skrining gizi, nyeri, status bio, psiko, sosial, spiritual dan KEPERAWATAN fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko budaya decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya. HB, HT, WBC, TROMBOCYT, CT, 2. LABORATORIUM BT,HBSAG 3. RADIOLOGI/ THORAX AP IMAGING PENYAKIT DALAM 4. KONSULTASI ANESTHESI 5. ASESMEN LANJUTAN a. ASESMEN Dokter DPJP Visite harian/ Follow up MEDIS Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/Emergency b. ASESMEN Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift KEPERAWATAN Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam
Telaah Resep Dilanjutkan dengan inter-
d. ASESMEN vensi farmasi sesuai hasil FARMASI Rekonsiliasi Obat Telaah & Rekonsiliasi obat 6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS Soft Tissue Tumor Kode: 00132 Nyeri Akut Masalah keperawatan yang b. DIAGNOSIS dijumpai setiap hari. Dibuat oleh KEPERAWATAN Kode: 00094 Risiko Intoleran Aktifitas perawat penanggung jawab.
Prediksi suboptimal asupan energi
Sesuai dengan data asesmen, berkaitan rencana tindakan kemungkinan saja ada diagnosis c. DIAGNOSIS GIZI bedah/operasi ditandai dengan lain atau diagnosis berubah asupan energi lebih rendah dari selama perawatan. kebutuhan (NI - 1.4) Informasi tentang aktivitas yang Program pendidikan pasien dan dapat dilakukan sesuai dengan keluarga tingkat kondisi pasien Terapi yang diberikan meliputi 7. DISCHARGE kegunaan obat, dosis efek samping PLANNING Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi yaitu diet lunak yang tidak merangsang dan tinggi karbohidrat dan protein Anjurkan untuk istirahat 8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis
INFORMASI Rencana terapi Oleh semua pemberi asuhan MEDIS berdasarkan atas kebutuhan dan Informed Consent Discharge Planning. Pengisian Diet pra dan pasca bedah. Makan cair, b. EDUKASI DAN for- mulir informasi dan edu- saring, lunak, biasa secara bertahap setelah KONSELING GIZI kasi terintegrasi oleh pasien dan operasi atau keluarga 1. Kemampuan melakukan ADL Edukasi gizi dilakukan saat secara mandiri awal masuk pada hari 1 c. EDUKASI 2. Manajemen nyeri atau hari ke 2 KEPERAWATAN 3. Tanda-tanda infeksi Meningkatkan kepatuhan pasien 4. Diet selama perawatan meminum/meng- gunakan obat.
d. EDUKASI Informasi Obat
FARMASI Konseling Obat PENGISIAN FOR- Di DTT Keluarga/Pasien MULIR INFORMASI Lembar Edukasi Terintegrasi DAN EDUKASI TERINTEGRASI 9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Parasetamol 10 - 15 mg /Kg BB/ Varian a. INJEKSI intravena Ceftriaxone 1 gr Profilaksis b. CAIRAN INFUS RL c. OBAT ORAL Parasetamol 10-15 mgKg BB /kali /oral 10. TATA LAKSANA/INTERVENSI (TLI) a. TLI MEDIS Excision of Tumor a. NIC: 1400 manajemen Nyeri b. NIC: 6040 Terapi Relaksasi c. NIC: 4120 Manajemen Cairan d. NIC: 6540 Kontrol Infeksi e. NIC:2380Manajemen Pengobatan f. NIC: 6680 Monitoring tanda vital g. NIC: 0180 Manajemen energi h. NIC: 1800 Self Care Assistance b. TLI i. NIC: 4190 pemasangan Infus Mengacu pada NIC KEPERAWATAN j. NIC: 2314 : Medikasi IV k. NIC: 309 persiapan Operasi: edukasi, persiapan fisik: mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan. l. NIC: 3360 Perawatan luka Diet cair/saring/lunak/biasa secara Bentuk makanan, kebu- tuhan bertahap. Diet Tinggi Energi dan Tinggi zat gizi sesuaikan dengan usia c. TLI GIZI Protein (TETP) selama pemulihan dan kondisi klinis secara bertahap d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai hasil monitoring 11. MONITORING & EVALUASI (Monitor perkembangan pasien) Asesmen Ulang dan Review a. DOKTER DPJP Verifikasi Rencana Asuhan a. Monitoring penurunan skala nyeri pasien b. Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk menurunkan nyeri c. Monitoring tanda-tanda vital. d. Monitoring status hidrasi pasien b. KEPERAWATAN meliputi balance cairan, terapi Mengacu pada NOC intravena dan tanda dehidrasi e. Monitoring tindakan pencegah-an infeksi yang harus dilakukan oleh pasien dan keluarga selama perawatan
f. Monitoring kondisi kelemahan,
ketidaknyamanan pasien g. Membantu pasien dalam melakukan ADL h. Monitoring pelaksanaan ADL yang dilakukan pasien dengan bantuan keluarga atau mandiri Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan gejala yang akan dilihat Monitoring Antropometri kemajuannya c. GIZI Mengacu pada IDNT Monitoring Biokimia (International Dietetics & Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software
Monitoring Efek Samping Obat interaksi. Dilanjutkan d. FARMASI intervensi farmasi sesuai Pemantauan Terapi Obat hasil monitoring 12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS b.KEPERAWATAN Dibantu sebagian/mandiri Tahapan mobilisasi sesuai c. FISIOTERAPI kondisi pasien 13. OUTCOME/HASIL Nyeri hilang/berkurang a. NOC: 1605 Kontrol Nyeri b. NOC: 2101 Effect Distructive Nyeri c. NOC: 2102 Level Nyeri d. NOC: 0602 Hydration e. NOC: 0703 Saverity Infeksi f. NOC: 2301 Respon Pengobatan Mengacu pada NOC b. KEPERAWATAN g. NOC: 0802 Tanda-tanda vital Dilakukan dalam 3 shift h. NOC: 0002 Konservasi Energi i. NOC: 0300 ADL Asupan makanan > 80% Status Gizi berdasar antro- c. GIZI pometri, biokimia, fisik/ klinis Optimalisasi Status Gizi Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas d. FARMASI Obat rasional hidup pasien 14.KRITERIA Tanda Vital Normal Status pasien/tanda vital PULANG sesuai dengan PPK Sesuai NOC 15. RENCANA Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa resume PULANG / Penjelasan diberikan sesuai dengan perawatan/Surat rujukan EDUKASI keadaan umum pasien /Surat Kontrol/Homecare saat PELAYANAN pulang. LANJUTAN Surat pengantar control