CLINICAL PATHWAY

KETUBAN PECAH DINI PADA KEHAMILAN ATERM

No. RM :

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl. Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar jam
Kode ICD : hari
Penyakit Utama Lama Rawat
Kode ICD :
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD : /
Komplikasi R. Rawat/ Kelas
Kode ICD : Ya / Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL MEDIS Dokter IGD Pasien masuk via IGD
Dokter Spesialis
ASESMEN AWAL Perawat Penanggung Jawab dilanjutkan dengan
KEPERAWATAN Pasien: asesmen bio-spiko-sosial,

Kondisi umum, tingkat kesadaran, spiritual dan budaya.

tanda-tanda vital, riwayat alergi,

skrining gizi, nyeri, status
fungsional: bartel indeks, risiko
jatuh, risiko decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah rutin
Urin rutin
2. LABORATORIUM Test Nitrazin Varian
3. RADIOLOGI / IMAGING USG
CTG
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite Harian/ Follow up
a. ASESMEN MEDIS Dokter non DPJP/ dr. ruangan Atas Indikasi/ Emergency
b. ASESMEN Perawat Penanggung Jawab:
KEPERAWATAN asesmen bio, spiko, sosial,
spiritual, budaya
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi ( Nutrisionis/ Lihat risiko malnutrisi
Dietisien) melalui skirining gizi dan
mengkaji data antrpometri,
biokimia, fisik/klinis,
riwayat makan termasuk
alergi makanan serta
riwayat personal.

Asesmen dilakukan dalam

waktu 48 jam
Telaah Resep Dilanjutkan dengan
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi obat intervesi farmasi yang
sesuai hasi Telaah dan
Rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Plasenta Previa Totalis
a. Kode (00146) : Cemas
b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN b. Kode (00148) : Takut Masalah keperawatan yang
c. Kode (00132) : Nyeri Akut dijumpai setiap hari.
d. Kode (0027) : Defisit Volume Dibuat oleh perawat
Cairan penanggung jawab sesuai
e. Kode (00248) : Risiko
dengan NANDA. Int
Perlambatan Pemulihan Luka
f. Kode (00094) : Risiko
Intoleran Aktifitas
Prediksi Suboptimal asupan
c. DIAGNOSIS GIZI energi berkaitan rencana tindakan
bedah/operasi seksio sesarea
pasien dipuasakan ditandai
dengan asupan makanan lebih Sesuai data Asesmen,
rendah dari kebutuhan (NI-1.4) kemungkinan saja ada
 Menigkatnya kebutuhan energi diagnosis berubah selama
energi dan protein berkaitan perawatan
dengan meningkatnya kebutuhan
di tandai dengan pembedahan
seksio sesarea saat melahirkan
dan ibu menyusui (NI-5.1)
Jadwal Kontrol Post Op
7. DISCHARGE PLANNING Identifikasi Kebutuhan di rumah
Program pendidikan pasien
Identifikasi pendukung
dan keluarga
informasi pemberian obat
dirumah
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis Oleh semua pemberi
a. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana Terapi asuhan berdasarkan
MEDIS
Informed Consent kebutuhan dan juga
berdasarkan Discharge
Planning.
b. EDUKASI & Diet pasca bedah seksio adalah Edukasi gizi dapat
KONSELING GIZI diet post partum/ diet ibu dilakukan bersamaan
menyusui tinggi energi dan tinggi dengan kunjungan awal,
protein sesuai dengan kebutuhan atau dapat juga dilakukan
pada hari ke 4 atau hari ke
5 saat pasien akan kembali
pulang
a. Penurunan Kecemasan pengisian formulir
c. EDUKASI
b. Manajemen Nyeri informasi dan edukasi
KEPERAWATAN
c. Tanda-tanda infeksi terintegrasi oleh pasien dan
atau keluarga
d. Mobilisasi Post Operasi SC
Informasi Obat Meningkatkan kepatuhan
c. EDUKASI FARMASI Konseling Obat pasien meminum /
menggunakan obat
PENGISIAN FORMULIR Lembar Edukasi Terintegrasi DTT keluarga/ pasien
INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
Antibiotik Profilaksis sesuai pola Sesuai indikasi
a. OBAT INJEKSI
kuman RS setempat
Varian
Cairan Kristaloid
b. OBAT INFUS
 Varian
Antibiotik sesuai indikasi
c. OBAT ORAL Ampicilin sulbactam 3x1,5 gr
Dexametahsone 2x12 mg
d. OBAT PULANG Cefadroxile 2x500 mg
Sulfas ferosus 1x360 mg, PO
Asam mefenamat 3x500 mg, PO
10. TATALAKSANA/ INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS Induksi Persalinan
Persalinan Normal
a. Kode NIC (413) : TTV
b. TLI KEPERAWATAN (baseline)/4 jam
b. Kode NIC (6771): Monitor
DJJ dan Gerakan Janin
c. Kode NIC (4190): Pasang IV
line dengan Cairan RL
d. Kode NIC (0580): Pasang
kateter urin
e. Kode NIC (5820): Penurunan
Kecemasan/ takut
f. Kode NIC (2880): Persiapan
Operasi: Berdoa, Cek Obat,
Edukasi, Persiapan Fisik:
mandi, ganti pakaian,
pelepasan perhiasan,
persetujuan tindakan
g. Kode NIC (309): Check list
Pra Bedah
h. Kode NIC (7890): Membantu
Tranport Ke Ruang OK
i. Kode NIC (6750): Perawatan
Persalinan Caesar Mengacu pada NIC

j. Kode NIC (1400):

Manajemen Nyeri
k. Kode NIC (4120):
Manajemen Cairan
l. Kode NIC (3360): Perawatan
Luka
m. Kode NIC (0221): Latihan
mobilisasi
 n. Kode NIC (6040): Terapi
Relaksasi
o. Kode NIC (1450):
manajemen Nause/muntah
p. Kode NIC (6540): Kontrol
Infeksi
q. Kode NIC ( 2300): Pemberian
Obat-obatan
r. Kode NIC ( 1080):
Manajemen Energi
s. Kode NIC (1800): Memenuhi
Perawatan diri
c. TLI GIZI Diet Tinggi Energi Tinggi Protein Bentuk makanan,
(setelah pembedahan dan kebutuhan zat gizi
menyusui) disesuaikan dengan usia
dan kondisi klinis pasien.
Umumnya bentuk
makanan biasa
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil
monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP Asesmen ulang & review
Verifikasi Rencana Asuhan
a. Kode NOC (0491): shock
b. KEPERAWATAN
Hipovolemik teratasi
b. Kode NOC (0802): Tanda-
tanda Vital dalam batas
normal Mengacu pada NOC
c. Kode NOC (0602):
Cairan/Hidrasi terpenuhi
d. Kode NOC (0111): Status
Fetal dalam batas normal
e. Kode NOC (1402):
Cemas/takut Terkontrol
Monitoring Asupan Makanan Sesuai dengan masalah
gizi dan tanda gejala yang
dilihat kemajuannya.
 Monitoring Antopometri Monev atau re assemen
hari ke 4 atau hari ke 5
bisa dilakukan atau tidak
c. GIZI
tergantung situasi dan
kondisi
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/ Klinis Terkait Mengacu pada IDNT
Gizi (International Dietetics &
Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software
interaksi.
d. FARMASI
Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi sesuai
hasil monitoring
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS Program Post Op hari 2 sampai Tahapan mobilisasi sesuai
hari pulang kondisi pasien namun
b. KEPERAWATAN dianjurkan mobilisasi dini
c. FISIOTERAPI sejak 12 jam post operasi
13. OUTCOME/ HASIL
Nyeri luka operasi terkontrol
a. MEDIS
dalam 3 hari
Mobilisasi bertahap dengan
pendamping
Luka operasi baik
Kontraksi uterus baik
Tidak ada Perdarahan per
vaginam
Mobilisasi mandiri dengan
support
a. Kode NOC (0419): Shock
b. KEPERAWATAN
Hipovolemik Teratasi
b. Kode NOC (0802): Tanda-
tanda vital Dalam Batas
Normal
c. Kode NOC (0602): Mengacu pada NOC
Cairan/Hidrasi Terpenuhi
Dilakukan dalam 3 shif
d. Kode NOC (0111): Status
Fetal Dalam Batas Normal

c. GIZI
d. FARMASI
14. KRITERIA PULANG
15. RENCANA PULANG/
EDUKASI PELAYANAN
LANJUTAN
VARIAN
_______ , ___________, _______
Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan
(_____________________)
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau Tidak
 Bila sudah dilakukan
Cara pengisisan Clinical Pathway :
1. Rumah Sakit membuat Clinical Pathway sesuai dengan kebutuhan dan kondisi setempat
2. Clinical Pathway berlaku pada saat ditegakkan diagnosa
e. Kode NOC (1402):
Cemas/takut Terkontrol
Asupan Makanan ≥ 80%
Ketepatan Pemberian Diet
Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas
hidup pasien
Obat rasional
Sesuai NOC Status pasien/ tanda vital
sesuai PPK
Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa Resume
Perawatan/ Surat Rujukan/
Penjelasan diberikan sesuai
Surat Kontrol/ Homecare
dengan keadaan umum pasien
saat pulang.
Surat pengantar kontrol
Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
(_____________________) (_____________________)
3. Catatan yang ada didalam rekam medis dimasukkan pada formulir Clinical Pathway
dengan cara di checklist ()

4. Catatan yang ada didalam rekam medis tetapi tidak terdapat didalam format formulir
Clinical Pathway dicatat sebagai varian

5. Yang mengisi Clinical Pathway adalah Pelaksana Verivikasi

6. Pelaksana verivikasi adalah petugas yang diangkat bisa Case Manager atau Kepala
Ruangan

7. Apabila pasien pulang Clinical Pathway diberikan kepada Komite Medis/ Komite Mutu
Rumah Sakit

8. Format dalam Clinical Pathway pada kolom kegiatan :

A. Judul Clinical Pathway Sudah Baku

B. Identitas Pasien Sudah Baku

C. Isi Clinical Pathway

1) Kegiatan sudah baku

2) Uraian kegiatan : disesuaikan dengan Panduan Praktek Klinis, Panduan Asukan

Keperawatan, Panduan Asuhan Gizi, Panduan Asuhan Kefarmasian serta tipe dan
kondisi rumah sakit

3) Hari penyakit dan hari rawat sesuai dengan PPK

4) Keterangan menguraikan uraian kegiatan bila diperlukan

5) Varian untuk kegiatan yang ada dalam rekam medik tapi tidak terdapat dalam
format Clinical Pathway

6) Clinical Pathway ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat

Penanggung Jawab dan Pelaksanaan Verivikasi