BAB I
PENGERTIAN
Clinical pathways (CP) adalah suatu konsep perencenaan perawatan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam
jangka waktu tertentu selama dirumah sakit.
BAB II
RUANG LINGKUP
Profesi di SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,
ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang (instalasi gizi,
farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan sebagainya).
BAB III
TATALAKSANA
A. Persiapan
1. Sarana
a. Format medical pathway
b. Rekam medik ( format assesment dan pelaksanaan asuhan 1x24jam )
2. SDM
a. Kesiapan profesi dokter di dalam mengisi format clinical pathway
b. Kesiapan profesi perawat dan bidan dalam mengisi format clinical pathway
c. Kesiapan profesi gizi dan farmasi dalam mengisi format clinical pathway
3. Cara Mengisi format clinical pathway
B. Pelaksanaan
1. Petugas ( dokter, perawat/bidan,gizi dan farmasi )berkumpul untuk
mendatangi/visite ke pasien
2. Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri, maksud dan tujuan
pelaksanaan visite
3. Dokter melakukan assesment dan melakukan pemeriksaan fisik
4. Dokter, perawat/bidan, gizi dan farmasi memasukan data subyektif ke dalam kolom
subyektif
5. Dokter, perawat/bidan, gizi dan farmasi memasukan data obyektif ke dalam kolom
data obyektif
6. Dokter,perawat/bidan, gizi dan farmasi melakukan / menyusun perencanaan asuhan
1x24 jam
7. Perawat/bidan melaksanakan instruksi/kolaborasi dan perawatan mandiri yang
dimasukan ke dalam kolom implementasi
8. Petugas gizi dan farmasi melaksanakan asuhan gizi dan farmasi yang dimasukan ke
dalam kolom implementasi
9. Setelah 24jam dokter melakukan evaluasi dan dimasukan ke dalam kolom evaluasi
dan selanjutnya dokter dan tim memasukan kembali data hasil visite selanjutnya.
C. EVALUASI
Kepala ruangan/petugas keuangan melakukan rekapitulasi jumlah tindakan yang
dilakukan, obat yang diberikan, visite dokter dan jumlah pemeriksaan diagnosis yang
dilakukan dan jumlah hari rawat.
BAB IV
DOKUMENTASI
CLINICAL PATHWAYS
ASOSIASI RUMAH SAKIT DAERAH JAWA BARAT
..
2013
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm .
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan . . . ... hari .. .
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ..
Konsultasi ..
Pemeriksaan Penunjang: ..
Tindakan: ..
Obat obatan:
..
..
.. ......
Nutrisi: ..
Mobilisasi: ..
Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
Utama .. .
Dokter Penyerta .. .
Penanggung . .. .
Jawab Pasien .. .
(DPJP): Komplikasi .. .
. .. .
.............................
.. .
Verifikator: . .. .
.. .
NO PENJELASAN KETERANGAN
5. Tahun pembuatan Bila perlu dapat ditulis nomer dan revisi, diisi oleh
SMF terkait
6. Nama pasien: Sesuai dengan yang ditulis pada rekam medic Diisi oleh perawat dinas
7 Umur: Ditulis dalam satu tahun Untuk bayi dalam bulan dan untuk neonatus dalam
hari.
Ditulis oleh perawat bidan
8. Berat badan ditulis dalam satuan kilogram Untuk berat dibawah 1kg ditulis dalam satuan
kilogram.
Diisi oleh perwat dinas
9. Tinggi badan: ditulis dalam satuan centi meter Untuk bayi dan neonatus adalah panjang badan
dalam centi meter.
Diisi oleh perawat dinas
10. Nomer rekam medic: Ditulis sesuai dengan nomer rekam Diisi oleh perawat dinas
medic
11. Diagnosis awal: Diagnosis kerja pada waktu masuk dirawat Diisi oleh dokter SMF terkait
12. Kode ICD 10: Bila ada sesuai nomer kode diagnosis awal Diisi oleh dokter SMF terkait
13. Rencana rawat : Ditulis hari rawat perkiraan Hari rawat rata-rata dapat diperoleh dari data
morbiditas rumah sakit(RL2a dan 2b) atau
kesepakatan /consensus seluruh profesi di SMF
Diisi oleh dokter SMF terkait
14. Ruang rawat: Ditulis nama ruangan tempat pasien dirawat Dapat ditulis nomor kamar.
Diisi oleh perawat dinas
15. Ditulis tanggal dan jam pasien masuk di rawat inap. Diisi oleh perawat dinas
16. Ditulis tanggal dan jam pasien keluar rawat inap (pulang) Diisi oleh perawat dinas
17. Ditulis lama hari rawat dengan formula: (Tgl keluar +1) Tgl Diisi oleh perawat dinas
masuk
18. Ditulis jenis, kelas, ruang perawatan, Diisi oleh perawat dinas
19. Ditulis tarif kelas ruangan perawatan/hari Diisi oleh perawat dinas.
20. Seluruh kolom ini diisi oleh petugas perincian biaya/kasir Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan.
21. Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan dari anamnesis Diisi oleh perawat dinas.
22. Diagnosis utama ditulis berdasarkan ICD 10 Ditulis oleh dokter SMF terkait
23. Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan ICD 10 Ditulis oleh dokter SMF terkait
24. Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkan ICD 10 Ditulis oleh dokter SMF terkait.
25. Ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa Ditulis oleh dokter SMF terkait
26. Ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa Ditulis oleh dokter SMF terkait
27. Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yang dilakukan Ditulis oleh dokter SMF terkait
terhadap pasien
28. Ditulis seluruh obat-obatan yang diberikan kepada pasien Ditulis oleh dokter SMF terkait
29. Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepada pasien Ditulis oleh dokter SMF terkait
30. Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada pasien Diisi oleh perawat dinas atau petugas rehabilitasi
medis.
31. Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan oprasi, dan hasil Diisi oleh dokter SMF terkait.
pemeriksaan penunjang yang menjadi indicator dalam
monitoring (follow up) pasien.
Ditulis seluruh kegiatan pendidikan, penyuluhan maupun Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawat dinas
32. rencana pulang
33. Ditulis seluruh deviasi dari rencana: Diagnosis, asessmen Varians tersebut dianalisis dan dilakukan audit
klinis, pemeriksaan penunjang, tindakan, obat, nutrisi, medis maupun audit manajerial. Dilakukan oleh
mobilisasi dan pendidikan/penyuluhan/rencana pemulangan dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai
kapasitas kewenangannya.
34. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta dan komplikasi Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat
sesuai dengan kode diagnosis ICD 10 dinas sesuai kapasitas kewenangannya.
35. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan terhadap pasien Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat
sesuai kode tindakan prosedur ICD 9 cm dinas sesuai kapasitas kewenangannya.
38. Ditulis nama petugas yang diberi kewenangan untuk Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan untuk
melakukan verikasi biaya melakukan verikasi biaya.
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
B. Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
B. KEPALA
C. KULIT
D. PENGELIHATAN
E. PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk(simetris/tidak),fungsi penciuman(baik/tidak),peradangan(ada/tidak),ada
polip/tidak.
F. PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun
telinga(simetris/tidak),letaknya(simetris/tidak),peradangan(ada/tidak),fungsi
pendengaran(baik/tidak),ada serumen/tidak,ada cairan/tidak.
G. MULUT
Bibir (warnanya
pucat/cyanosi/merah),kering/tidak,pecah/tidak,Gigi(bersih/tidak),gusi(ada
berdarah/tidak),tonsil(radang/tidak),Lidah(tremor/tidak,kotor/tidak),Fungsi
pengecapan(baik/tidak),Mucosa mulut(warnanya),ada stomatitis/tidak..
H. LEHER
Benjolan/massa(ada/tidak),ada kekakuan/tidak,ada nyeri tekan/tidak,pergerakan
leher(ROM):bisa bergerak fleksi/ tidak,rotasi/tidak,lateral
fleksi/tidak,hiperekstension/tidak,tenggorokan: ovula(simetris/tidak),kedudukan
trachea(normal/tidak),gangguan bicara(ada/tidak)
I. DADA/PERNAFASAN
J. ABDOMEN
K. SISTEM REPRODUKSI
L. EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
KOMUNIKASI
No Dokumen : No Revisi : Halaman
MKI/1/2/002 1
ARSADA
PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan
TETAP 2 01 2013 Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Komunikasi interpersonal dalam melaksanakan setiap tindakan antara pasien,
keluarga dan petugas kesehatan
TUJUAN Sebagai acuan di dalam penerapan komunikasi di RSUD ARSADA Jabar
KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi
KOMUNIKASI
No Dokumen: No Revisi : Halaman
MKI/1/2/002
ARSADA
PEMERIKSAAN FISIK
No Dokumen : No Revisi : Halaman
AP/1/2/1/001 1
ARSADA
PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan
TETAP 2 01 2013 Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu tindakan untuk memriksa pasien secara menyeuruh dimana salah
satu nya untuk menegakkan sautu diagnose medis.
TUJUAN Sebagai acuan di dalam memriksa pasien secara menyeuruh dimana salah satu
nya untuk menegakkan sautu diagnose medis.
KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Assesment Pasien
PEMERIKSAAN FISIK
No Dokumen: No Revisi : Halaman
AP/1/2/1/001
ARSADA
3. Pelaksanaan :
a. Petugas memberikan salam sebagai pendekatan therapeutik
b. Petugas melakukan anamnesa:
1) Identitas pasien
2) Riwayat penyakit sekarang ( keluhan utama )
3) Riwayat penyakit sebelumnya
4) Riwayat penyakit keluarga
c. Pemeriksaan keadaan umum ( tampak sakit : ringan/sedang/berat )
d. Pemeriksaan tanda-tanda vital ( TD, Nadi, RR, Temperatur,
Sensoring/kesadaran )
e. Pemeriksaan fisik meliputi :
1) Kepala dari mulai mata, hidung, telinga, mulut
2) Leher
3) Dada meliputi jantung dan paru-paru
4) Perut
5) Ekstremitas
UNIT Semua unit terkait di RSUD ARSADA Jabar
TERKAIT
5. SPO tentang Permintaan Obat ke Farmasi
ARSADA
PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan
TETAP 2 01 2013 Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan untuk mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh pasien
sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter.
TUJUAN Sebagai acuan di dalam mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh pasien
sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter.
KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Manajemen dan Penggunaan Obat
PROSEDUR 1. Perawat/bidan memberitahukan kepada dokter tentang stok obat yang habis
pada saat visite atau obat baru sesuai intruksi dokter
2. Dokter menuliskan resep sesuai kebutuhan pasien
3. Perawat/bidan memeberikan resep kepada keluarga pasien untuk
diserahkan ke petugas farmasi.
4. Farmasi menerima resep dari kelurga pasien
5. Petugas farmasi membuat rincian biaya seluruh obat yang ada di dalam
resep dan diserahkan kepada keluarga untuk melakukan pembayaran ke
petugas kasir.
6. Petugas farmasi menyiapkan obat yang sesuai dengan resep dokter
7. Bukti pembayaran diserahkan kembali ke petugas farmasi untuk
pengambilan obat
8. Petugas farmasi mnyerahkan seluruh obat sesuai dengan resep kepada
keluarga pasien.
KONSULTASI KE DOKTER
No Dokumentasi: No Revisi : Halaman
MKI/5/1/001 1
ARSADA
PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan
TETAP 2 01 2013 Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Kegiatan dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas kesehatan agar
terhindar miskkomunikasi
ARSADA
i. Penyampaian pemberian obat terlebih dahulu di eja sesuai NATO
Phonetic Alphabet yaitu: ( a: alpha, b:bravo, c:Charlie, d:delta, e:echo,
f:foxtrot, g:golf, h:hotel, i:india, j:Juliet, k:kilo, l:lima, m:mike,
n:November, o:Oscar, p:papa, q:quebec, r:romeo, s:sierra, t:tango, u:
uniform, v:victor, w:whiskey, x:x-ray. Y:yankee,z:zulu) kemudian
dibaca seluruh nama obatnya
4. Konsulen menjawab dengan
a. Ucapan salam
b. Memberikan intruksi atau advice dengan mengucapkan diulang dua kali
UNIT Semua Unit terkait RSUD ARSADA Jabar
TERKAIT
7. SPO Diagnostik
DIAGNOSTIK
No Dokumentasi: No Revisi : Halaman
APK/1/1/2/1/001 1
ARSADA
PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan
TETAP 2 01 2013 Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta
pemeriksaan dengan menggunakan penunjang diagnostik
TUJUAN Sebagai acuan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta pemeriksaan
dengan menggunakan penunjang diagnostik
KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan