CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT KOTA BANDUNG

IMPAKSI GIGI
2022
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:

Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencana Perawatan:

Impacted teeth K01.1 Odontectomy NOS
Penyakit Utama: Kode ICD 10:
Impacted teeth K01.1
Penyakit Penyerta: Kode ICD 10:

Komplikasi: Kode ICD 10:

Ruang Rawat: Tanggal Kunjungan 1: Tanggal Selesai Perawatan:

Bedah Mulut
Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):

Aktifitas Pelayanan
Hari Rawat
Kegiatan Uraian Kegiatan
Pre-op 2
1. Asesmen Awal Medis Dokter IGD x
Dokter Spesialis x
2. Laboratorium Darah rutin/lengkap x
SWAB PCR/Antigen COVID-19 x
3. Radiologi / Imaging Foto Panoramik, Torak x
4. Konsultasi dr. Internis, dr. Jantung x
5. Asesment Lanjutan
a. Asesmen Medis Dokter DPJP x
Dokter non DPJP / Dokter ruangan x
b. Asesmen Keperawatan x
c. Asesmen Gizi x
d. Asesmen Farmasi x
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis Rasa sakit / pembengkakan x x
b. Diagnosis Keperawatan x x
c. Diagnosis Gizi x x

7. Discharge Planning Identifikasi kebutuhan edukasi dan latihan

8. Edukasi Terintegrasi
a. Edukasi Informasi Medis
selama perawatan
Identifikasi kebutuhan dirumah
Kebersihan rongga mulut
Penjelasan diagnosis x x

Rencana terapi x x
 Informed consent x
b. Edukasi Gizi x
c. Edukasi Keperawatan x
d. Edukasi Farmasi x

Pengisian formulir Informasi dan Edukasi Terintegrasi

9. Terapi / Medika Mentosa
a. Injeksi Profilaksi 1 jam pre ops, RL infus 20ppm x

b. Cairan Infus RL x
Antibiotik, analgetik x
c. Obat Oral Antibiotik, analgesik x
Anti inflamasi x
d. Rectal
10. Intervensi
a. Intervensi Medis x x
b. Intervensi Keperawatan x
c. Intervensi Gizi x
d. Intervensi farmasi x
11. Monitoring & Evaluasi
a. Dokter DPJP Asesmen ulang & review verifikasi x x
rencana asuhan
b. Keperawatan x x
c. Gizi x
d. Farmasi x x
12. Mobilisasi / Rehabilitasi
a. Medis x
b. Keperawatan x x
c. Fisioterapi x
13. Out Come / Hasil
a. Medis Rasa sakit teratasi x
Pembengkakkan hilang x
b. Keperawatan x
c. Gizi x
d. Farmasi x
14. Kriteria Pulang KU : baik, CM x
15. Rencana Pulang / Edukasi Penjelasan mengenai operasi gigi impaksi
Pelayanan Lanjutan (odontektomi) yang sudah dilakukan

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung jawab

............................................................ ............................................................
Y
UT KOTA BANDUNG

or Rekam Medis:

my NOS

Lama Perawatan:
2 Hari
(Rp):

Hari Rawat
Keterangan
3

x Visit harian / follow up

x
x
x
x

x
x
x

x Program pendidikan pasien dan

keluarga
x
x

x Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan

kebutuhan dan juga berdasarkan dischager
planning, pengisian formulir informasi dan
edukasi terintegrasi di TTD keluarga pasien.

x
 x
x
x

x
Hari ke 2-7: pemberian obat oral
x

x
x
x
x

x Pasien kontrol 1 minggu post operasi

x
x
x

x
x
x

x
x
x
x
x
x
x Perawatan post ops :
- Jaga OH
- Obat diminum habis
- Apabila ada keluhan segera kontrol
Pasien membawa resume perawatan /
surat rujukan / surat kontrol saat pulang

jawab Pelaksana Verifikas

................ ............................................................