Tanggal Masuk
Jenis Kelamin
:
Ya / Tidak
Umur/BB
Laki /Perempuan
Rujukan
Pengirim
Diagnosa Awal
KEGIATAN
DPJP
URAIAN KEGIATAN
KETERANGA
N
H
R
H
D
Diagnosis
Pemeriksaan dokter
Penunjang
diagnosis
1. Laboratoriu
m
Darah Lengkap
(Hb,Ht,Leu,Trombo)
1 2 3 4 5 6 7
10
Akan
dievaluasi
sesuai
kondisi
pasien
Gula Darah
2. Radiologi
Konsultasi
Edukasi
Persetujuan
Tindakan Medis
Elektrolit
Atas indikasi
Thorax Foto
Atas indikasi
USG
Atas Indikasi
Dokter Anak
DPJP
Dokter Lainnya
Atas indikasi
Penjelasan Diagnosis
Rencana Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa,dll
Ditandatang
ani pasien /
keluarga dan
dokter
setelah
dijelaskan di
lembar
informasi
Ditandatangani
keluarga
atau pasien,
Inform Consent
dokter, saksi
Perawat
1. Pemasangan IV
line dan
pemberian
cairan infuse
2. Pemberian
antipiretik,
antikonvulsan
Memeriksa
kelengkapan surat
- Lembar
informasi
- Inform consent
- Hasil penunjang
medis
- Adm+Keuangan
Terapi
Sesuai SPO
Sesuai SPO
STANDING ORDER
1. Antikonvulsan
- Diazepam rektal
0,5 0,75 mg/kg
Sesuai dgn
indikasi dan
daftar
Formularium
rektal 5 mg ( BB
< 10 kg), rektal
10 mg (BB > 10
kg)
-
Diazepam iv:
0,3 0,5 mg/kg
2. Antipiretik
- Parasetamol
dosis
10-15
mg/kg/kali
-
ibuprofen
mg/kg/kali
5-10
3. Terapi
simtomatis
Monitoring
Perawat
Sesuai dengan
indikasi dan
daftar
formularium
Setiap hari
Setiap hari
Memantau / menilai
bila ada keluhan
I.
Dokter
Umum
(Ruanga
n)
Mual / muntah
Nyeri
Demam
Diare
Kejang
Pemeriksaan tandatanda vital.
TD/N/RR/kesadaran/wa
rna kulit
Menilai produksi urin
Memeriksa dan
merekomendasikan
bila ada keluhan
Mual / muntah
Berkoordinasi
dengan dokter
ruangan / DPJP.
Setiap hari
Setiap hari
Berkoordinasi
dengan DPJP
Nyeri
Demam
Diare
Kejang
II.
DPJP
Monitoring komplikasi
penyakit
Memeriksa dan
monitoring semua
kondisi dan keluhan
Monitoring komplikasi
Berkoordinasi
dengan DPJP
Kondisi Lainnya
Pemberian
Nutrisi
Diet:
1. Oral
2. Parenteral
Persiapan
Pulang dan
Edukasi
Outcome Klinis
-Tidak terjadi
pemanjangan hari
perawatan dan Pasien
pulih dari kondisi tanpa
mengalami komplikasi
Nb:
-Disesuaikan
dengan
kondisi dan
keluhan
pasien
1.
2.
3.
4.
Jakarta,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
( dr...., SpA )