Tanggal Masuk
Jenis Kelamin
:
Ya / Tidak
Umur/BB
Laki /Perempuan
:
:
Pemeriksaan dokter
Penunjang
diagnosis
1. Laboratoriu
m
Darah Lengkap
(Hb,Ht,Leu,Trombo)
Edukasi
:
:
URAIAN KEGIATAN
Diagnosis
Konsultasi
Rujukan
DPJP
KETERANGA
N
H
R
H
D
2. Radiologi
Pengirim
Diagnosa Awal
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
10
Akan
dievaluasi
sesuai
kondisi
pasien
Konfirmasi
ketersediaan
dg lab
Konfirmasi
ketersediaan
dg lab
Atas indikasi
Thorax Foto
Atas indikasi
USG
Atas Indikasi
Dokter Anak
DPJP
Dokter Lainnya
Atas indikasi
Penjelasan Diagnosis
Rencana Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa,dll
Ditandatang
ani pasien /
keluarga dan
dokter
setelah
dijelaskan di
lembar
informasi
Persetujuan
Tindakan Medis
Perawat
Inform Consent
Ditandatangani
keluarga
atau pasien,
dokter, saksi
1. Pemasangan IV
line dan
pemberian
cairan infuse
2. Pemberian
analgetik,antipir
etik
Memeriksa
kelengkapan surat
- Lembar
informasi
- Inform consent
- Hasil penunjang
medis
- Adm+Keuangan
Sesuai SPO
Terapi
STANDING ORDER
1. Analgetik
-Paracetamol
2. Terapi
simtomatis
Monitoring
Perawat
I.
Sesuai SPO
Dokter
Umum
( Ruang
Sesuai dgn
indikasi dan
daftar
Formularium
Sesuai dengan
indikasi dan
daftar
formularium
Setiap hari
Setiap hari
Berkoordinasi
dengan
dengan dokter
ruangan / DPJP.
Setiap hari
an)
rna kulit
Menilai produksi urin
Memeriksa dan
merekomendasikan
bila ada keluhan
Mual / muntah
Setiap hari
Berkoordinasi
dengan DPJP
Nyeri
Demam
Diare
II.
DPJP
Manifestasi
perdarahan
Monitoring komplikasi
penyakit
Memeriksa dan
monitoring semua
kondisi dan keluhan
Monitoring komplikasi
Berkoordinasi
dengan DPJP
Kondisi Lainnya
Pemberian
Nutrisi
Diet:
1. Oral
2. Parenteral
-Disesuaikan
dengan
kondisi dan
keluhan
pasien
Persiapan
Pulang dan
Edukasi
Outcome Klinis
-Tidak terjadi
pemanjangan hari
perawatan dan Pasien
pulih dari kondisi tanpa
mengalami komplikasi
Nb:
1.
2.
3.
4.
Jakarta,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
( dr...., SpA )