DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.05 dr. NOESMIR

FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN

Diisi oleh perawat :

Nama : No.RM : tanggal lahir : L/P
Tanggal :
Ruangan :
INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN
JENIS PENUNDAAN PELAYANAN :
Penundaan pelayanan dokter Penundaan pelayanan perawat

Penundaan pelayanan gizi Penundaan pelayanan radiologi

Penundaan pelayanan farmasi Penundaan pelayanan tindakan

operasi
Penundaan pelayanan laboratorium

ALASAN PENUNDAAN :

Dokter belum datang Dokter berhalangan

Fasilitas tidak ada Fasilitas rusak

Keluarga menolak / masih berunding Petugas belum datang

Tidak tersedia tempat tidur Lain-Lain

Alternatif yang ditawarkan :

Resiko / manfaat tindakan alternatif :

Resiko dan manfaat penundaan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini telah mendapatkan penjelasan dan mengerti mengenai
alasan penundaan tersebut beserta alternatif tindakan yang dapat saya lakukan.

Yang membuat pernyataan,

Pasien / orang tua/suami/istri/saudara/wali Pihak rumah sakit

(...................................................) (.....................................)
 FORMULIR SKRINING PASIEN

Nama :

Umur :

Alamat :

Tanggal :

Jam :

Rumah sakit yang menghubungi :

PENILAIAN AWAL
1. PRIMARY SURVEY
A B C D E

Keterangan :
A . Airway
B . breathing
C.circulation
D.disability
E.exposure

2. Secondary survey adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki uraikan dengan
lengkap dan jelas apa yang ditemukan termasuk TTV dan riwayat penyakit pengobatan
sebelumnya

3. Klasifikasi pasien

Bedah Non bedah IGD Poli klonik

Petugas
1. dokter :
2. perawat :
3. petugas lainnya
 FORMULIR SKRINING PASIEN DARI LUAR RUMAH SAKIT

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Status Pembayaran :
II. DIAGNOSA
a. Diagnosa Masuk :
b. Diagnosa Sekarang :
III. KEADAAN PASIEN
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda –tanda vital :
Tekanan darah :
Pernafasan :
Suhu :
Nadi :
Status Nyeri :
Saturasi O2 :
Peoduksi Urin/Kg/BB/Jam :
IV. PENATA LAKSANAAN
a. Terapi :

b. Tindakan :

Baturaja,
Dokter / Perawat Memeriksa

( )