PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS

RS SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR
2013 – 2015

PROLAPSUS UTERI
(N81.4)
1. Pengertian (Definisi)  Penurunan uterus dari kedudukan semula
2. Anamnesis 1. Keluarnya benjolan dari vagina
2. Gangguan BAK :
Stress inkontinen
Retensio urine
Gangguan pengosongan buli
3. Gangguan BAB :
Konstipasi
Gangguan pengosongan
4. Gangguan hubungan seksual
3. Pemeriksaan Fisik - Pemeriksaan POP-Q :
Stadium I : penurunan servik uteri > 1 cm diatas
introitus vagina
Stadium II : penurunan servik uteri 1 cm diatas
introitus vagina 1 cm di luar
introitus vagina
Stadium III : penurunan servik uteri > 1 cm di luar
introitus vagina
Stadium IV : seluruh uterus berada di luar introitus
Vagina
4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesa
2. Pemeriksaan fisik
5. Diagnosis Kerja Prolapsus uteri
6. Diagnosis Banding - Cystocele
- Rectocele

7. Pemeriksaan Penunjang 1. DL, GDA, RFT, LFT, Albumin, SE

2. ECG
3. Rontgent Thorax PA

8. Terapi 1. Operatif Konservatif

• Prolapsus uteri yang asimptomatik
• Masih menginginkan anak
2. Mekanik/ pesarium
• Pasien dengan komorbid berat dengan resiko
operasi besar
• Tak mau operasi
3. Operatif
 • Histerektomi (TVH)
• Kolpokleisis

9. Edukasi 1. Kondisi penyakit pasien

2. Tujuan dan tatacara tindakan medis
3. Alternatif tindakan medis dan resikonya
4. Rencana perawatan, pemberian obat-obatan dan tindakan yang
dilakukan
5. Kemungkinan resiko dan komplikasi yang bisa terjadi kepada
pasien
6. Prognosa penyakit dan prognosa terhadap tindakan yang
dilakukan
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam / malam
Ad sanationam : dubia ad bonam / malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam / malam

11. Tingkat Evidens I/II/III/IV

12. Tingkat Rekomendasi A/B/C

13. Penelaah Kritis 1. dr. Rahajeng, SpOG-K

14. Indikator Medis
15. Kepustakaan (Vancouver) 1. Williams Ginaecology 23rd edition
 PROLAPSUS UTERI (N81.4) TVH
CLINICAL PATHWAY

Kriteria Inklusi
1. Pasien prolapsus uteri dengan derajat > 2
2. Masih aktif secara seksual
3. Paritas cukup

Kriteria Eksklusi
Pasien dengan satu atau lebih gejala di bawah ini :
1. Prolapsus uteri derajat < 2
2. Prolapsus uteri dengan derajat > 2 yang menolak operasi, memiliki komorbid berat
3. Masih memerlukan fungsi reproduksi

Petunjuk Pengisian
 Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan komplikasi,
terapi dan semua hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang :
tgl/jam varian terjadi, kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan dan nama
terang yang bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak bisa dilanjutkan, dan seterusnya
menggunakan lembar 5 (L-5)
 Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena alasan
ketidakmauan dan ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi tahapan
pelayanan sesuai protocol CP dianggap sebagai varian dan dicatat seperti hal no.3, namun
protocol CP ini masih bisa dilanjutkan sampai batas waktu untuk dievaluasi.
 Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda
positif/negatif berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti tidak
dilakukan. Tanda (+/-) harus dilingkari salah satu. Bila Tidak dikerjakan dicoret dan diberikan
keterangan
 Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan
yang tertulis untuk memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP
 Protokol CP ini berlaku sejak tgl 1 Januari 2014- 31 Maret 2014 (versi 1),berisi 4 lembar.
 Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5
 LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUARGA
DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang diberikan di
Rumah Sakit untuk kondisi spesifik penyakit pasien, dengan mematuhi CP ini berarti
Dokter yang merawat, Perawat, Petugas Gizi, Farmasi dan Rehabilitasi dan semua
pihak, serta pasien/keluarga yang diperlukan dalam perawatan pasien akan
berperan aktif sesuai protokol standar dan terbaik yang harus diberikan. Clinical
Pathway ini juga bisa membantu pasien dan keluarga pasien mengetahui rencana
perawatan dan tindakan yang akan diambil serta perkiraan lama perawatan, dengan
demikian bisa membantu pasien dan keluarga tahu lebih awal tentang hal tersebut
dan mendukung upaya penyembuhan dan pemulangan pasien dari Rumah Sakit.
Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Nama dokter yang merawat,
perawat dan semua petugas yang memberikan pelayanan.
Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan tentang penyakit
pasien dan perawatan yang dilakukan baik di Rumah Sakit maupun selama di
rumah.

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA DALAM PEMAKAIAN CLINICAL

PATHWAY
Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical Pathway, Saya yang
bertandatangan dibawah ini
Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Hubungan dengan pasien
(jika bukan pasien sendiri) : ……………………………………………..
Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaik-baiknya
pelayanan selama di Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang

Malang, ......
Pemberi Persetujuan Dokter yang menerangkan Saksi I Saksi II

( )( )( )( )
 CLINICAL PATHWAYS
RSUD SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR

……………………………………………………………..

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Prolapsus Uteri Kode ICD 10 : N81.4 Rencana rawat : 4 hari
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
masuk:
keluar:
1. Ruang 4 ……….. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
2. Ruang 9 ……….. ………………. ……... hari …….. …………. ……………

Aktivitas 3. Recovery Room ………… ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Pelayanan
Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Hari Rawat Hari Hari

Rawat 1 2 Rawat 3 Rawat 4

Ruang Rawatan Ruang Recovery Ruang

Ruang 4/9 Ruang 4/9 Biaya Keterangan
4/9 Room 4/9
Diagnosis :
Penyakit Utama Prolapsus Uteri
Penyakit Penyerta :
 Sistokel +/- +/- +/- +/- +/-
 Uretrokel +/- +/- +/- +/- +/-
 Rectocele +/- +/- +/- +/- +/-
 Hipertensi +/- +/- +/- +/- +/-
 Diabetes Melitus +/- +/- +/- +/- +/-
 Penyakit Jantung +/- +/- +/- +/- +/-
 Penyakit Ginjal +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/-
 ....................

Komplikasi :
 Infeksi luka operasi - +/- +/- +/- +/-
 Perdarahan +/- +/- +/- +/- +/-
 .................... +/- +/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis :
Pemeriksaan Dokter + + + + +
Pengkajian Keperawatan + + + + +
Kajian awal Gizi +
Pengkajian Kefarmasian + + + + +
Konsultasi :
 Anestesi + + +/- +/- +/-
 IPD +/- +/- +/- +/- +/-
 Kardiologi +/- +/- +/- +/- +/-
 .............. +/- +/- +/- +/- +/-

Pemeriksaan Penunjang :
 Lab DL + + - - -
 Lab Urine Lengkap + - - - -
 Lab FH (PPT/APTT) + - - - -
 SGOT,SGPT + - - - -
 Ureum, Creatinin + - - - -
 Albumin + - - - -
 Gula Darah Acak + - - - -
 Serum Elektrolit (Na,K,Cl) + - - - -
 Foto Thorax + - - - -
 PA Histopatologi + - - - -
 ........................... +/- +/- +/- +/- +/-

Tindakan :
 Transvaginal + - - - -
Histerektomi
  ................... +/- +/- +/- +/- +/-

Tindakan
Keperawatan/Kebidanan :
 Asuhan keperawatan / + + + + +
kebidanan total
 Asuhan keperawatan / + + + + +
kebidanan mandiri
 Asuhan keperawatan / + + + + +
kebidanan parsial
 Pengambilan sampel + +/- - - -
darah vena - - - - +
 Rawat luka + - - - -
 Pemasangan infus + - - - -
 Transfusi darah + + - - -
 Pemberian obat injeksi + - - - -
 Pemasangan kateter +/- +/- +/- +/- +/-
 .....................
Asuhan Gizi :


Asuhan Kefarmasian :
Asuhan Kefarmasian +/- +/- +/- +/- +/-

Obat-obatan Injeksi :
 RL + + +/- +/- +/-
 Cefazolin 1 gr + + +/- +/- +/-
 Kalnex - + - - -
 Ketorolac - + - - -
 Ranitidin + + - - -
 Metoclopramide + + - - -
 ......................... +/- +/- +/- +/- +/-

Obat per oral :

 Cefadroxil 500 mg - - + + +
 Asam mefenamat 500 mg - - + + +
 ...................... +/- +/- +/- +/- +/-

Pembiusan Umum Gas :

 Halothane +/- - - - -
 Isoflurane +/- - - - -
 Sevoflurane +/- - - - -
 O2 +/- - - - -
 N2O +/- - - - -
 ................. +/- +/- +/- +/- +/-

Pembiusan Umum Injeksi:

 Midazolam +/- - - - -
 Diazepam +/- - - - -
 Propofol +/- - - - -
 Ketamine +/- - - - -
 Atracurium +/- - - - -
 Thiopental +/- - - - -
 Rocuronium +/- - - - -
 Morphine +/- - - - -
 Fentanyl +/- - - - -
 Sulfentanyl +/- - - - -
 Pethidine +/- - - - -
 ..................... +/- +/- +/- +/- +/-

Obat-obat Emergency di
Kamar Operasi :
 Dexamethasone +/- - - - -
 Aminophyllin +/- - - - -
 Asam traneksamat +/- - - - -
 Ephedrine +/- - - - -
 Epinephrine +/- - - - -
 Sulfas Atropine +/- - - - -
 Norepinehrine +/- - - - -
 Dopamin +/- - - - -
 Dobutamin +/- - - - -
 D40 +/- - - - -
 Nabic +/- - - - -
 ................. +/- +/- +/- +/- +/-
Pembiusan Regional /Lokal :
 Lidocaine +/- - - - -
 Xylocaine +/- - - - -
 Bupivacaine +/- - - - -
 Clonidine +/- - - - -
 Epinephrine +/- - - - -
 ....................... +/- +/- +/- +/- +/-

Nutrisi :
 Makanan Pasca Bedah - + - - -
(MPB)
 Diit TKTP (Energi 1.200- - - + + +
2.100 kkal/hr, protein 40-
82 gram) +/- +/- +/- +/- +/-
 ...........................

Mobilisasi :
 Tirah Baring + +/- +/- +/- +
 Duduk - +/- +/- +/- +
 Berdiri - +/- +/- +/- +
 Jalan - +/- +/- +/- +
Hasil (outcome) :
 Organ panggul tidak turun +/- +/- +/- +/- +
ke jalan lahir
 ..................... +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana
Pemulangan/Promosi
Kesehatan :
 Kondisi penyakit + +/- +/- +/- +
 Tujuan dan tatacara + +/- +/- +/- -
tindakan medis
 Rencana perawatan, + +/- +/- +/- -
pemberian obat-obatan,
tindakan yang dilakukan
 Resiko dan komplikasi yang + +/- +/- +/- +
bias terjadi
 Prognosis penyakit + +/- +/- +/- +
 Follow up pasca operasi - + - - +
Varians :
Jumlah Biaya

DPJP Admisi : Kode

Diagnosis Akhir : Kode
Jenis Tindakan : ICD 9
……………….. ICD 10 :
CM
DPJP Operasi : Utama :
Prolapsus Uteri N81.4 Tranvaginal Histerektomi 68.5
………………….
DPJP Anestesi : ……………………
Penyerta : ……………………
………………….
……………………
Verifikator : ……………………
Komplikasi :
…………………. ……………………